構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的思考——以瀘州市為例

呂春 張依國 黃顯官 曾海

近年來，我國的社會保障制度在黨和國家的高度重視下取得了長足的進展，初步形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充的比較完整的醫(yī)療保障體系。該醫(yī)療保障體系為廣大城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)、醫(yī)療報銷提供了堅實的醫(yī)療保障，基本建立起了覆蓋全民的“醫(yī)療保險安全網(wǎng)”。但這幾種醫(yī)保制度在制度設(shè)計、管理體系、運作方式、服務對象、報銷比例等方面都是獨立運行、互不干擾，而且不能相互銜接和轉(zhuǎn)換，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)及醫(yī)療報銷帶來了較大的難題。因此，探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系顯得非常重要而且是當務之急。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的實施現(xiàn)狀

在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)模式下，我國先后擁有不同的醫(yī)療保障制度，城鄉(xiāng)居民所享受的醫(yī)療保障待遇也不一樣。改革開放以后，我國相繼建立了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村合作社醫(yī)療制度，到目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等制度覆蓋了城鄉(xiāng)95%以上的群體，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但三種制度在制度設(shè)計、參保人群、籌資模式、醫(yī)保待遇方面各不相同。

（一）職工醫(yī)保的實施現(xiàn)狀

1998年國務院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度逐年推進，參保單位和人數(shù)迅速增加，主要覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口。截至2013年底，全國參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為2.74億人，享受醫(yī)療服務總?cè)舜芜_13.4億人次，支付住院醫(yī)療費用比例為81.9%。2013年度，瀘州市城鎮(zhèn)職工就醫(yī)人次約83.8萬人次，其中，門診73.9萬人次，住院約9.87萬人次，大病、慢性病及住院報銷費用約6.08億元；截至2013年底，瀘州市參加職工醫(yī)保人數(shù)為38.3萬人，參保率超過了95%。

（二）居民醫(yī)保的實施現(xiàn)狀

2006年中共中央在《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》中提出：“啟動并實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民。”截至2013年底，全國參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為2.96億人，享受醫(yī)療服務總?cè)舜芜_3.3億人次，支付住院醫(yī)療費用比例為71.3%。2013年度，瀘州市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)人次約29.1萬人次，其中，門診21.2萬人次，住院約7.9萬人次，居民門診報銷費用709萬元，住院報銷費用約2.1億元；截至2013年底，瀘州市城鎮(zhèn)參保居民約59.1萬人，參保率超過了97%。

（三）新農(nóng)合的實施現(xiàn)狀

2002年《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中“新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點”政策貫徹實施以來，新農(nóng)合發(fā)展勢頭良好，主要覆蓋農(nóng)村人口。截至2013年底，全國參合人數(shù)達8.02億人，參合率為98.7%；新農(nóng)合籌資總額達2972.5億元，支出2909.2億元，補償支出受益19.42億人次。2013年度，瀘州市新農(nóng)合就醫(yī)人次約544.5萬人次，其中，門診478萬人次，住院約66.5萬人次，門診報銷費用3.18億元，住院報銷費用約11.7億元；截至2013年底，瀘州市超過391萬農(nóng)村人口參加了新農(nóng)合，參保率達到99%。

上述三項醫(yī)保制度覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，但三種醫(yī)保制度無論從管理體系、運作方式、服務對象、報銷比例都是獨立運行，互不銜接，而且不能轉(zhuǎn)接，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)帶來了較大的難題。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保險制度所存在的問題

隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，一些制度性的問題相繼凸顯，主要表現(xiàn)在繳費標準、繳費年限、銜接轉(zhuǎn)移、經(jīng)辦管理等方面。

（一）繳費標準和基數(shù)各不相同，醫(yī)保待遇差距較大

從三種醫(yī)保繳費標準看，職工醫(yī)保明顯較高，居民醫(yī)保次之，而新農(nóng)合繳費較低，這主要取決于三類人群的經(jīng)濟狀況；從醫(yī)保待遇報銷情況來看，職工醫(yī)保報銷比例達70%～80%，居民醫(yī)保報銷比例達50%～70%，新農(nóng)合報銷比例為40%左右。目前，瀘州市醫(yī)保繳費和待遇大致為：職工醫(yī)保個人繳費為上年度實際發(fā)生工資的2%，其中30%劃入個人賬戶作為門診費用，住院實行自付 “門檻費”后報銷80%～96%；居民醫(yī)保個人繳費170元/年，門診醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌基金支付，每年報銷不超過200元，住院費用實行自付“門檻費”后報銷65%～80%；新農(nóng)合是區(qū)（縣）統(tǒng)籌，繳費和報銷比例不一致，繳費方式是以戶為單位繳費為60元/人/年，門診醫(yī)療費則由門診統(tǒng)籌基金支付，每年約為50元/人，住院費報銷比例各區(qū)（縣）也不一致，大概在40%左右。由此可見，三種醫(yī)保制度惠及參保人員待遇是不一樣的，職工醫(yī)保明顯較高，基本能滿足參保人員的大病治療需求，居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合待遇太低，對參保人員的大病、重病負擔至多起緩解作用，保障力度較弱。

（二）異地就醫(yī)報銷困難

雖然我國醫(yī)保制度覆蓋了全國城鄉(xiāng)居民，但由于各地的實際情況、醫(yī)保政策制度不一樣，致使各地的醫(yī)保制度發(fā)揮作用有限。特別是針對異地就醫(yī)的情況，從報銷方式上，就醫(yī)人員只能把票據(jù)寄回參保地報銷，否則就需自己承擔。這其中存在著墊付費用大、報銷周期過長、就醫(yī)過程監(jiān)管難等問題；從報銷可操作性上，由于各地醫(yī)保政策統(tǒng)籌層次較低，集中在市、縣級統(tǒng)籌，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不支撐、編碼體系未統(tǒng)一，對于異地就醫(yī)的人來說，醫(yī)保費報銷很困難。

（三）三種保險制度銜接和轉(zhuǎn)移不足

目前，醫(yī)保費用除了參保人員自己所繳納的部分費用外，更多的由各級地方財政予以補助，這種制度設(shè)計大大削弱了醫(yī)保制度的吸引力。特別是隨著城鄉(xiāng)一體化進程的加快，各城市之間以及農(nóng)村向城市的各種人員流動性加大，現(xiàn)行的醫(yī)保制度對各種人員的合理流動造成了較大的阻礙。其次，由于醫(yī)療保險退休人員不繳費，因此各地都設(shè)置了不同的最低繳費年限，以保證基金總盤存量和制度的可持續(xù)性；但如果參保人員一旦異地流動，將直接導致流動人員轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交納醫(yī)保費用的年限確定問題，進而會影響參保人員的醫(yī)保待遇。再次，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合是分別針對不同人群設(shè)置的，人們在參保的選擇上就非常局限，難以實現(xiàn)轉(zhuǎn)移和銜接。[1]

（四）財政補助標準不一，缺乏針對性和有效性

目前，職工醫(yī)保的參保費除了個人繳納部分，大部分是由職工所在單位或部門給予補助支付，居民醫(yī)保和新農(nóng)合均有財政補助，但補助的標準不一，不同的險種差距較大，受助者經(jīng)濟狀況不一但補助標準一樣，這些將導致補助缺乏針對性和有效性。如瀘州市職工醫(yī)保單位補助按上年度實際發(fā)生的職工工資總額的5%支付，居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府財政每人每年補助280元，顯然，職工醫(yī)保單位或政府補助較高，而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助則偏低。

（五）經(jīng)辦管理未完全統(tǒng)一，難以實現(xiàn)資源共享

目前，多數(shù)地方職工醫(yī)保、居民醫(yī)保歸口人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，醫(yī)療救助由民政部門管理，不僅增加了運行成本，而且結(jié)算政策和結(jié)算管理系統(tǒng)也使定點醫(yī)療機構(gòu)無所適從。[2]瀘州市于2013年底將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃歸人社部門管理，實現(xiàn)了管理職能的基本統(tǒng)一，但醫(yī)療救助仍歸民政部門管理，這樣的各自為政，不僅導致管理分散，資源浪費，醫(yī)療救助針對性不強，而且還會增加管理成本，降低管理效率，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)和醫(yī)保費用報銷等方面帶來諸多不變，難以實現(xiàn)資源共享。

三、建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的建議

黨的十八大報告提出：“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”。國務院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》中提出：“推進全民醫(yī)保體系建設(shè)，做好基本保障和社會保險的銜接，健全重特大疾病保障機制，建立疾病應急救助制度。建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算”。因此，應根據(jù)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展模式的要求，打破體制和機制障礙，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，逐步建立城鄉(xiāng)—體化的醫(yī)療保障體系。

（一）建立職工平等參保機制，實現(xiàn)基本醫(yī)保的公平性，保護參保居民的合法權(quán)益

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度合并有利于醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，有利于調(diào)動城鄉(xiāng)居民的參保積極性，保障城鄉(xiāng)居民合法權(quán)益的公平性。第一，消除城鄉(xiāng)居民差異，體現(xiàn)公平性。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之后，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享受相同的醫(yī)保政策，獲取政府補貼一致，繳納費用的標準一致，享受醫(yī)保待遇一致，從而實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有平等的醫(yī)療保障權(quán)利。第二，確保管理體制通暢。三種醫(yī)保制度的統(tǒng)籌，整合了醫(yī)保資源，統(tǒng)一了管理辦法，規(guī)范了經(jīng)辦流程，從而有效地解決了過去醫(yī)保管理多頭、部門利益難以協(xié)調(diào)的問題。第三，確保醫(yī)療保險基金運行更加穩(wěn)健。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，將過去相對獨立的“風險池”整合為一個更大、更安全的“基金庫”，大大提高了醫(yī)療保險基金的抗風險能力，保障了醫(yī)療保險基金更加平穩(wěn)地運行。第四，促進城鄉(xiāng)居民合理流動。隨著城市化進程不斷加快，越來越多的農(nóng)村居民涌向城市，城市居民也會向異地流動，原有的城鄉(xiāng)分割格局被打破，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合使得城鄉(xiāng)居民享有同樣的醫(yī)療條件和保險水平，徹底解除了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保障的后顧之憂，真正促進城鄉(xiāng)居民的合理流動。

（二）全面推行城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度，真正構(gòu)建惠及城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保網(wǎng)

為進一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，推動全民醫(yī)保體系建設(shè)，進而形成政策支持、造福百姓且易于操作的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)，應切實加快城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進程，縮小不同人群醫(yī)保待遇的差異，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大險種統(tǒng)籌整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐步過渡到城鄉(xiāng)居民繳費標準統(tǒng)一，享受待遇一致，財政補助相當，經(jīng)辦管理歸口，醫(yī)療服務相同，待遇水平均等，實實在在地造福城鄉(xiāng)老百姓。在具體實施時，可借鑒成渝兩地經(jīng)驗，分步推進醫(yī)療保險的統(tǒng)籌與整合：

1.在設(shè)置繳費標準和檔次時，應兼顧整體與局部、多數(shù)人與少數(shù)人的利。

益，盡可能地考慮到城市、農(nóng)村以及個體間的差異，如經(jīng)濟實力、身體狀況及就醫(yī)習慣等，建議設(shè)置三至五個繳費檔次供城鄉(xiāng)居民自行、自主選擇。具體來說，第一檔繳費較少，享受醫(yī)保待遇較低，主要針對農(nóng)村大部分居民及城鎮(zhèn)困難人群；第二檔繳費較高，享受待遇也較高，主要為大多數(shù)城鎮(zhèn)居民設(shè)計，部分農(nóng)村居民也可以選擇第二檔次繳費；第三、第四檔繳費偏高，相應的醫(yī)保待遇也更高，重點是為比較富裕、經(jīng)濟生活狀況較好的城鄉(xiāng)居民設(shè)計；第五檔繳費最多，其享受的醫(yī)保待遇也最好，主要為生活富裕、經(jīng)濟條件好的城鄉(xiāng)居民設(shè)計；另外，對于包括低收入下崗職工和農(nóng)民、殘疾孤寡老人、農(nóng)村五保戶等城鄉(xiāng)醫(yī)療弱勢群體，可免交醫(yī)療保險費，采取醫(yī)療救助的形式給予解決，這樣徹底打破參保人員身份界限，城鄉(xiāng)居民可自由選擇繳費檔次，避免“窮幫富”的現(xiàn)象出現(xiàn)，也給城鄉(xiāng)居民提供繳費義務和享受醫(yī)保待遇權(quán)利的選擇性。[3]

2.在醫(yī)療待遇和報銷制度設(shè)計方面，探索建立“普惠制”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療。

保險制度。一方面，為了讓參保城鄉(xiāng)居民能真正感受到“看得見，摸得著”的實惠，建立參保居民個人門診賬戶，個人賬戶的額度應根據(jù)各地的綜合情況、經(jīng)濟狀況因地制宜，把更多的醫(yī)?；鹆糇鹘y(tǒng)籌。這樣，既能調(diào)動城鄉(xiāng)居民的參保積極性，又不影響“強統(tǒng)籌，保大病”的終極目標，從而最終實現(xiàn)醫(yī)保政策不僅僅保住院治療的大病、重病，也保小病、門診疾病，讓醫(yī)?；菁懊恳粋€參保居民。另一方面，調(diào)整和優(yōu)化城鄉(xiāng)居民在不同檔次的醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)享受不同的醫(yī)保待遇，醫(yī)院級別和等次越高，其就醫(yī)費用報銷的比例相應較低，而醫(yī)療機構(gòu)級別和等次越低，其就醫(yī)費用報銷的比例相對應較高，促使城鄉(xiāng)居民“小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院”，如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室報銷比例應較高，起付線應較低，縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院報銷比例相對較低，起付線應適當提高，城市大醫(yī)院、三級醫(yī)院報銷比例應更低，起付線也相應更高，以此引導城鄉(xiāng)居民去社區(qū)、到基層醫(yī)療服務機構(gòu)看病就醫(yī)，這樣一來，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面可根據(jù)自己的病情和經(jīng)濟狀況合理選擇，醫(yī)保費用報銷比例也隨之相一致，確保了城鄉(xiāng)居民在同一政策范圍內(nèi)享有同等的待遇。

3.想方設(shè)法提高統(tǒng)籌層次。

目前，職工醫(yī)保和新農(nóng)合大多為縣（區(qū)）級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，抗御風險的能力較為薄弱，城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保障制度建立后，可將統(tǒng)籌層次提高到市級、甚至省級，這不僅有利于促進勞動力在地區(qū)之間的自由流動，滿足城鄉(xiāng)異地看病、跨區(qū)域流動的需求，而且也能節(jié)省管理成本，更利于保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和保障資金的統(tǒng)一調(diào)度，更大程度地發(fā)揮保險基金的共濟作用，提高基金抗風險能力。[4]

4.推進異地就醫(yī)即時結(jié)算及醫(yī)療費用結(jié)算標準化。

為方便參保人員的異地就醫(yī)和醫(yī)療費用報銷，加強醫(yī)保費用的監(jiān)管和使用，應盡快建立異地就醫(yī)即時結(jié)算制度。同時，制定完善醫(yī)療費用給付標準，建立醫(yī)療費用支付標準庫，形成既保障居民基本醫(yī)療待遇又不損害醫(yī)療服務效率的償付機制，通過費用結(jié)算、信用等級評價機制，達到定點醫(yī)療機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用的目的。

（三）政府應加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險事業(yè)的投入，增加醫(yī)保費用的籌資途徑和渠道

政府加大對基本醫(yī)保的投入，特別是投入資金的到位，是保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度得以存在和發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。因此，各級政府要加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公共財政投入，加大財政撥款的額度，提高籌資水平。第一，拓寬財政資金來源渠道。一是稅收，可以在現(xiàn)有國家或地方稅收中增加稅種，如醫(yī)療健康保障稅，飲食、服務、娛樂等行業(yè)衛(wèi)生稅、煙草、藥品生產(chǎn)經(jīng)營附加稅。二是增加預算外收入，可以提取一定比例的收入建立地方健康保障基金，也可以將某些預算外收費項目的收入作為健康保障基金，如醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預算外收入政府集中部分、藥品收入政府提取部分。三是調(diào)劑扶貧資金，將各級政府管理的扶貧救助資金調(diào)劑部分用于城鄉(xiāng)居民健康保障。第二，在確定社會化多元籌資渠道時，可以從社會公正的角度，以社會化的眼光尋找社會籌資的切人點，如發(fā)行城鄉(xiāng)居民健康保障債券或健康保障彩票籌集資金，也可在國債收入中安排一定數(shù)額用于城鄉(xiāng)居民健康保障；第三，鼓勵和號召社會企事業(yè)單位和各界愛心人士為城鄉(xiāng)居民健康保障事業(yè)捐款等，還可以加大企業(yè)繳納職工醫(yī)療保險金比例。[5]

（四）完善和優(yōu)化醫(yī)保管理信息體系

推進城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，構(gòu)建造福于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，建立和完善管理機制非常重要。一是要整合現(xiàn)有的管理機構(gòu)，按照“集中管理、統(tǒng)一口徑、一卡結(jié)算、提高效率”的要求，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及由民政部門管理的醫(yī)療救助職能整體劃轉(zhuǎn)給人社部門，這樣既打破了城鄉(xiāng)界限，又避免了多部門管理的職能交叉、效率不高甚至推諉扯皮的現(xiàn)象發(fā)生。二是加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，要把涉及職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及醫(yī)療救助的所有信息整合，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的 “醫(yī)保信息庫”，實現(xiàn)醫(yī)保管理部門—醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)、資源共享，實行市級、省級統(tǒng)籌，實時結(jié)算。三是完善醫(yī)保服務的社會職能，為了能更好地給城鄉(xiāng)參保居民提供人性化、便捷高效的服務，需要醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店以街道、社區(qū)(村委會)通力合作，共同做好醫(yī)保知識及相關(guān)問題的解釋和宣傳工作，把醫(yī)保服務延伸到每個角落、輻射到每一個參保居民。

（五）建立和完善分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前瀘州市住院病人和門急診病人中，有四成在三級醫(yī)院，近四成在縣級醫(yī)院,大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象一直存在。因此，建立和完善分級醫(yī)療制度正是為破解這一難題和困局，就是要真正發(fā)揮醫(yī)保制度的杠桿和職能，調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性，讓常見病、小病在基層、在社區(qū)，大病、重病到醫(yī)院，即“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”?；颊呔歪t(yī)原則上應在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）接受首次診察，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)及《分級醫(yī)療指南》選擇診療或轉(zhuǎn)診，以此來方便城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)，同時也減少病人就醫(yī)支出特別是醫(yī)?；鸬闹С?。此外，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，包括患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，實現(xiàn)同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認，并逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，讓患者安心、愿意到基層醫(yī)院就醫(yī)，并可提高基層醫(yī)療機構(gòu)的使用率。[6]

（六）加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平

我國地大物博，人口眾多，農(nóng)村人口占了絕大部分，而基層醫(yī)療機構(gòu)又是廣大農(nóng)村人群看病就醫(yī)的主陣地。因此，加強基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)顯得非常重要。首先，各級政府應加大基層醫(yī)療機構(gòu)的投入力度，提高基層醫(yī)療服務的可及性。其次，應加強專業(yè)技術(shù)人員的培訓，定期外送進修學習和短期培訓，同時安排大醫(yī)院的專家下基層，甚至是掛職鍛煉，包括舉辦培訓班、查房、病案討論、指導門診、手術(shù)等，還可以開展遠程培訓、查房、會診等，逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平。再次，做好基層醫(yī)療機構(gòu)必需設(shè)施設(shè)備的投入，如B超、心電圖儀、X光機、影像儀、全自動生化系統(tǒng)、常規(guī)手術(shù)設(shè)備、心電監(jiān)護儀等，避免“巧婦難為無米之炊”。最后，要加強網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)診療技術(shù)網(wǎng)上共享。只有這樣，老百姓患常見病、小病后才愿意到基層、到社區(qū)就診，才能最終實現(xiàn)基本醫(yī)療逐步下沉到基層、到社區(qū)，危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院的目標。

四、應用

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是城鄉(xiāng)一體化的重要組成部分，也是實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保障一體化的一個突破口。堅持城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展方向，逐步實行統(tǒng)一規(guī)范、標準統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，對于實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，推進城鄉(xiāng)一體化進程具有重要意義。在推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化基本思路上，可考慮“兩步走”的戰(zhàn)略，逐步實現(xiàn)三者一體化。第一步：新農(nóng)合與居民醫(yī)保實行合并整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，因為居民醫(yī)保很多借鑒了新農(nóng)合制度的規(guī)定，兩者整合壓力較小，可操作性強，整合后可使城鄉(xiāng)居民被覆蓋在同一醫(yī)保制度的框架內(nèi)。第二步：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；緦崿F(xiàn)統(tǒng)一，隨著城鄉(xiāng)一體化的推進，城鄉(xiāng)居民共享醫(yī)保待遇的愿望越發(fā)強烈，促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保合二為一，最終建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，在實行合并平穩(wěn)運行后，逐步提高醫(yī)保待遇水平，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇平等化、均衡化。為使上述“兩步走”戰(zhàn)略穩(wěn)步推進，按照先易后難、先試點后推開的原則，以確保改革的穩(wěn)妥性和制度銜接的有效性，避免產(chǎn)生新的矛盾和問題。

[1]程雨蒙，朱剛令，常剛，劉志遠.中國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化探析——以重慶市為例[J].重慶醫(yī)學，2012,41（16）：1661-1663.

[2]劉敏.構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的思考與建議[J].時代經(jīng)貿(mào)，2010，(20)：2.

[3]張敏敏.城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度障礙分析及對策[J].改革與戰(zhàn)略，2011，27(6)：175-177.

[4]盛鋼，黃東平.構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系[J].中國社會保障，2008，(8)：76-77.

[5]陳小軍，李芳凡.從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村醫(yī)保”加“合作醫(yī)療”——建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的設(shè)想[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟，2012,（10）：95-97.

[6]尹媛媛.構(gòu)建我國城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的對策建議[J].商業(yè)經(jīng)濟，2011，(22)：1-4.