綜合方法治療高血壓合并糖尿病效果的臨床探討

陳玉蓮

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

綜合方法治療高血壓合并糖尿病效果的臨床探討

陳玉蓮

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

目的探討降壓、降糖、降血脂以及飲食和運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的綜合療法治療高血壓合并糖尿病患者的效果。方法隨機(jī)選擇近年來(lái)該院診治的90例高血壓合并糖尿病患者為研究對(duì)象，在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況，合理選擇依那普利、硝苯地平控釋片進(jìn)行降壓治療，應(yīng)用二甲雙胍緩釋片、吡格列酮或格列美脲膠囊或聯(lián)合應(yīng)用30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用辛伐他汀進(jìn)行降血脂治療，劑量應(yīng)根據(jù)相關(guān)檢測(cè)結(jié)果合理確定。結(jié)果90例患者采用上述綜合治療措施后，療效顯著76例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率為96.67%。結(jié)論高血壓合并糖尿病患者應(yīng)采取綜合治療措施，選擇降壓、降糖、降血脂聯(lián)合用藥方案，配合飲食和運(yùn)動(dòng)療法，獲得了較為滿意的效果，值得推廣應(yīng)用。

糖尿??；高血壓；聯(lián)合用藥；綜合療法；療效觀察

高血壓和糖尿病是兩種不同的常見(jiàn)和多發(fā)內(nèi)科疾病，高血壓是糖尿病患者較為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，且兩者可以作為危險(xiǎn)因素引發(fā)心腦血管疾病。即患者如果不能得到積極有效的治療，會(huì)引起腦卒中、心肌梗塞等嚴(yán)重后果。糖尿病后期的并發(fā)癥較多，致死率和致殘率均處于較高水平。該研究隨機(jī)選擇近年來(lái)診治的90例高血壓合并糖尿病患者為研究對(duì)象，針對(duì)患者具體情況采取降糖、降壓、降血脂以及飲食和運(yùn)動(dòng)療法在內(nèi)的綜合治療方案，獲得的效果較為滿意，值得推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇近年來(lái)該院診治的90例高血壓合并糖尿病患者為研究對(duì)象，患者中男性37例，女性53例；年齡介于38～75歲之間，平均（中位）年齡57歲；從患者的疾病史看，高血壓病程介于5～17年之間，糖尿病病程介于4～20年之間；從高血壓分級(jí)看，輕度患者14例，中度患者52例，重度患者24例；從糖尿病分型看，均為2型糖尿?。粡幕颊叩钠渌喜Y看，18例合并肥胖，16例合并冠心病，15例合并高膽固醇血癥，6例合并肺部感染。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩種疾病的診斷均選用WHO于1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。所有患者均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分3級(jí)（度）：Ⅰ級(jí)（輕度）的血壓值范圍為140～160/90～100 mmHg，Ⅱ級(jí)（中度）的血壓值范圍為160～180/100～110 mmHg，Ⅲ級(jí)（重度）的血壓值范圍為180/110 mmHg以上。如果收縮壓超過(guò)140 mmHg，舒張壓低于90 mmHg，判定為單純收縮期高血壓。所有患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀+任意時(shí)間血糖檢測(cè)值在11.1 mmol/L以上；②空腹血糖檢測(cè)值在7.0 mmol/L以上；③葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖檢測(cè)值在11.1 mmol/L以上。

1.3 藥物治療方法[3]

高血壓合并糖尿病患者選擇治療藥物時(shí)，宜選用對(duì)高血壓、糖尿病引起的血管損害有保護(hù)作用的藥物。且應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的藥物以及飲食和運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行綜合治療，飲食和運(yùn)動(dòng)療法是基礎(chǔ)。高血壓的治療：依那普利10～20 mg，2次/d，硝苯地平控釋片30～60 mg，1次/d。糖尿病的治療：二甲雙胍緩釋片0.25～0.5 g，3次/d，吡格列酮30 mg，1次/d。格列美脲膠囊2～4 mg/d。各種藥物的劑量，按血糖和尿糖的檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)進(jìn)行合理調(diào)整。療效不佳，用30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）聯(lián)合治療。降血脂治療：辛伐他汀20～40 mg，1次/d。

2 結(jié)果

90例患者采用上述綜合治療措施后，療效顯著76例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)96.67%。

3 討論

不斷提高的生活水平改變了人民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)期壽命的增加促使老齡化程度的加劇，糖尿病患病率水平呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人民身體健康的慢性代謝性疾病[4]，和高血壓等慢性病均為公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病與高血壓是關(guān)系較為密切的慢性病，被稱(chēng)為同源性疾病，可以相互先發(fā)并伴隨。糖尿病病人合并高血壓機(jī)會(huì)約為非糖尿病的2倍，且與年齡、體質(zhì)量等生理因素和病程等疾病因素呈正相關(guān)關(guān)系，女性高于男性。國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料表明，糖尿病病人罹患高血壓的比例為40%～80%，我國(guó)成人罹換比例約在30%～50%之間[5]。此外，與非糖尿病人群相比，糖尿病群體較早罹患高血壓，要提前10年出現(xiàn)罹患高峰，這應(yīng)采取措施控制高血壓的較早出現(xiàn)。

高血壓合并2型糖尿病的發(fā)病原因較為復(fù)雜，考慮主要與遺傳因素、胰島素抵抗、行為生活方式和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，此類(lèi)患者如沒(méi)有得到積極有效治療，將加速腦卒中、糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變等疾病的發(fā)生和發(fā)展。據(jù)報(bào)道，因合并繼發(fā)大血管死亡的糖尿病患者占80%[6]。既往研究表明，鈉潴留和血管阻力增加可促使2型糖尿病和高血壓的相互并發(fā)。先出現(xiàn)高血壓后出現(xiàn)糖尿病，高血壓一般為原發(fā)性；如先出現(xiàn)糖尿病后出現(xiàn)高血壓，后者可能為原發(fā)性高血壓或收縮期高血壓或腎性高血壓，其中收縮期高血壓因動(dòng)脈粥樣硬化所致，腎性高血壓因合并腎損傷所致。高血脂是糖尿病和高血壓的共同危險(xiǎn)因素，其遺傳基因也可能相同；糖尿病對(duì)血管緊張素較為敏感，血管緊張素具有升壓作用；糖尿病患者的血糖和血粘度均較高，這可損害血管壁，提高血管阻力，從而促使血壓升高，也是合并高血壓的原因。

高血壓合并糖尿病患者除出現(xiàn)疾病各自本身的臨床表現(xiàn)外，還出現(xiàn)糖尿病合并高血壓的特有臨床表現(xiàn)。①臥位高血壓伴直立性低血壓。當(dāng)糖尿病患者伴有自主神經(jīng)病變時(shí)，臥位血壓可能正常或升高，直立體位時(shí)血壓可能下降。這是因?yàn)橹挥行呐懦隽俊⒂行аh(huán)容量、壓力感受器反射激活各種血管活性激素等的共同作用，才能維持糖尿病患者直立體位血壓在正常值，當(dāng)上述因素發(fā)生異常改變時(shí)，有效代償不能完成而致直立性低血壓。②腎素正常或低腎素高血壓。未合并腎損傷的糖尿病患者血漿腎素活性多正常或部分降低；合并腎損傷較為嚴(yán)重的患者，可降低血漿腎素、血管緊張素和醛固酮的含量，此時(shí)表現(xiàn)為正常腎素或低腎素高血壓。

英國(guó)糖尿病追蹤調(diào)查研究結(jié)果表明，收縮壓每降低10 mmHg，與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)下降12%，與糖尿病相關(guān)的死亡下降15%，微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)下降13%，心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)下降11%。從降低糖尿病合并高血壓患者任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率看，嚴(yán)格控制血壓的降低幅度為24%，而嚴(yán)格控制血糖的下降幅度僅為12%。這說(shuō)明高血壓合并糖尿病的患者在治療過(guò)程中重要的是合理控制血壓，降壓可減少患者的心、腦血管病發(fā)生率和病死率，有利于疾病的恢復(fù)，即嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更有價(jià)值。因此，將該組患者的血壓控制目標(biāo)值在130/80 mmHg以下，腎臟疾病（含糖尿病腎?。?yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80 mmHg以下，如患者的24 hUAIb在1g以上的患者應(yīng)控制在125/75 mmHg以下，并盡可能將尿蛋白降至正常。對(duì)高齡、一般健康狀況較差或已發(fā)生嚴(yán)重缺血性心臟病的患者，血壓控制目標(biāo)值為140/90 mmHg以下。對(duì)于合并冠心病或老年患者，舒張期血壓不宜太低，低于60 mmHg可能會(huì)增加心腦血管疾病危險(xiǎn)。

高血壓需終身治療，若自行停藥，血壓終將回復(fù)到治療前水平。在降壓治療藥物選擇時(shí)，要權(quán)衡利弊，綜合考慮高血壓合并糖尿病患者是否存在血脂異常、胰島素抵抗、冠心病和腎功能不全等因素。單一藥物達(dá)不到降壓效果時(shí)，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，酌情聯(lián)合選擇兩種或三種甚或四種降壓藥物治療的方法，達(dá)到盡可能降低血壓至目標(biāo)值的目的，充分發(fā)揮其預(yù)防、延緩和逆轉(zhuǎn)靶器官損傷，降低致殘率和病死率，提高患者生活質(zhì)量的作用。

高血壓合并糖尿病治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療并需持之以恒，利用相應(yīng)第二級(jí)預(yù)防措施，使血壓盡可能降至目標(biāo)值。在降壓治療方面，利尿劑雖然是治療高血壓的常用藥物，但有專(zhuān)家認(rèn)為噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)胰島β細(xì)胞不利，不宜長(zhǎng)期使用于有高血壓合并糖尿病的患者，所以該組90例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的依那普利和鈣離子拮抗劑中的硝苯地平控釋片。依那普利可使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率及蛋白尿減少，延緩了糖尿病腎病的進(jìn)展，還可保護(hù)血管，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。硝苯地平控釋片能阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減弱血管平滑肌肉興奮-收縮偶聯(lián)降低血管阻力，能夠降低血管緊張素Ⅱ和腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，降壓效果明顯，維持時(shí)間長(zhǎng)；還能夠減少腎小管的重吸收，增加腎小球的濾過(guò)，改善腎血流量，延緩糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病的進(jìn)展。此外，還能提高組織對(duì)胰島素敏感性，糖利用增加而使血糖降低。

臨床將吡格列酮用于治療2型糖尿病，因能降低胰島素抵抗水平而保護(hù)心血管和腎臟的正常功能，所以尤其適用于肥胖和胰島素抵抗的患者。但隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素才能很好地控制血糖。在口服降糖要效果不佳時(shí)，可采用口服降糖藥和胰島素聯(lián)合治療[7]，該組有12例患者聯(lián)合使用了30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）。

臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)工作者必須依據(jù)高血壓合并糖尿病患者的個(gè)體化差異來(lái)制定治療方案，遵循早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，措施個(gè)體化的治療原則，基本都能夠達(dá)到理想的效果。治療時(shí)，必須講求飲食和運(yùn)動(dòng)治療的重要性，能夠有效的幫助控制病情、防止惡化及心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。科學(xué)合理的飲食可預(yù)防高血壓糖尿病疾病發(fā)生，如果患上此種疾病，更要堅(jiān)持科學(xué)的高血壓糖尿病飲食安排原則，主要講究清淡飲食，避免高糖、高淀粉、高熱量的食物，才能控制病情發(fā)展。飲食治療時(shí)還應(yīng)注意：①少食用鈉鹽。過(guò)量攝入鈉鹽以及咸菜、咸魚(yú)、大醬、火腿等食物，會(huì)相應(yīng)提高循環(huán)血容量、血黏度以及血管收縮能力和血壓值，患者應(yīng)避免食用鈉鹽含量過(guò)高的食物。對(duì)于合并心力衰竭、腎功降低以及氣短、咳喘等病癥的高血壓病人，鈉鹽不得食用。②少吃油膩性食物。應(yīng)少食用牛、豬、羊等動(dòng)物葷油，肝、腦、腎、腸等動(dòng)物內(nèi)臟以及奶油、蛋黃、魚(yú)子等含動(dòng)物脂肪和膽固醇高的食物。③控制主食。少吃主食，不吃糖果，多吃蔬菜、瓜果、豆制品。

高血壓合并糖尿病可嚴(yán)重?fù)p傷身心健康。對(duì)于經(jīng)常伴有眼底神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和心腦腎損傷的糖尿病患者，可同時(shí)罹患高血壓；從出現(xiàn)血管損傷和硬化的機(jī)會(huì)看，高血壓合并糖尿病患者比單純高血壓患者高1倍，由此可致心肌梗塞和腦卒中的發(fā)生。所以，臨床實(shí)踐中，要對(duì)人群開(kāi)展高血壓合并糖尿病的預(yù)防工作。高血脂、肥胖、不良行為生活習(xí)慣和靜坐運(yùn)動(dòng)是糖尿病和高血壓的共同危險(xiǎn)因素，所以對(duì)于兩病合并者、單純一種疾病者甚或健康人群，都要控制體質(zhì)量在正常范圍，養(yǎng)成良好的行為生活習(xí)慣，適量進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)和鍛煉，緩解病情，預(yù)防高血壓合并糖尿病的發(fā)生。兩病合并者一定要采取控制血壓的藥物和非藥物治療措施，因?yàn)榧词股俜冉档脱獕?，也能有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；谝陨戏治?，首先應(yīng)做好易感人群尤其是具有遺傳傾向者的第一級(jí)預(yù)防工作。要將和疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素消除或和控制在合理范圍，養(yǎng)成良好的行為和生活習(xí)慣，飲食方面要做到低鹽、低脂和低熱量，多攝入含鉀和膳食纖維的食物。第二級(jí)預(yù)防適用于糖尿病臨界高血壓和有高血壓家族史的人群。主要的措施包括：嚴(yán)密的隨訪觀察，合理調(diào)整飲食，使患者保持良好心態(tài)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，必要時(shí)選用適當(dāng)藥物進(jìn)行合理治療。第三級(jí)預(yù)防適用于已患糖尿病或高血壓合并糖尿病的人群。主要的措施包括：積極有效的個(gè)體化整體治療，將血糖和血壓控制在適宜范圍，防止病情反復(fù)，以免因病情反復(fù)的累加效應(yīng)和蓄積作用而影響患者的預(yù)后或轉(zhuǎn)歸。

該研究表明，90例高血壓合并糖尿病患者采用綜合治療措施后，療效顯著76例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)96.67%，可見(jiàn)高血壓合并糖尿病患者應(yīng)采取綜合治療措施，選擇降糖、降壓、降血脂聯(lián)合方案用藥，配合飲食和運(yùn)動(dòng)療法，可獲得較為滿意的效果，值得推廣應(yīng)用。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，應(yīng)定期不定期隨訪暫時(shí)未藥物治療的病人，監(jiān)測(cè)血壓為其重要內(nèi)容之一。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)綜合分析隨診和血壓監(jiān)測(cè)等結(jié)果，確定是否給予抗高血壓藥物，合理控制患者病情，促使患者回歸正常工作、生活和學(xué)習(xí)。

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R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0110-02

2015-04-11）

陳玉蓮（1966-），女，吉林白城人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病的診斷和治療工作。