合并大面積腦梗死糖尿病患者的臨床資料分析

董楠

吉林省白城中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林白城 137000

合并大面積腦梗死糖尿病患者的臨床資料分析

董楠

吉林省白城中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林白城 137000

目的分析合并大面積腦梗死糖尿病患者的臨床資料，探討糖尿病合并大面積腦梗死的發(fā)生原因及其預(yù)防措施并觀察其治療效果。方法隨機(jī)選擇近年來98例因患有糖尿病合并腦梗死來該院住院患者為研究對象，入院后評價患者基礎(chǔ)資料，根據(jù)患者實際給予常規(guī)治療，根據(jù)患者的實際病情，合理應(yīng)用脫水藥、降糖藥以及溶栓和降纖藥物。應(yīng)用血小板凝集藥治療后，要采用個體化用藥方式，合理選擇并應(yīng)用改善腦循環(huán)藥。結(jié)果48例患者判定為好轉(zhuǎn)等級，20例患者判定為基本好轉(zhuǎn)等級，12例患者死亡，其余患者出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱。結(jié)論糖尿病是損傷腦組織的危險因素和病理基礎(chǔ)，大面積腦梗死與高血糖有關(guān)，對大面積腦梗死患者應(yīng)注意高血糖的處理。中老年糖尿病患者要根據(jù)醫(yī)生建議對血糖、尿糖和血脂等指標(biāo)進(jìn)行檢測，不要放過出現(xiàn)的不典型癥狀，時刻警惕腦梗死的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)輕微腦梗塞癥狀，應(yīng)及早到醫(yī)院做腦部CT或磁共振檢查，以免出現(xiàn)大面積梗死。

大面積腦梗死；糖尿?。慌R床資料

糖尿病是缺血性腦卒中最危險因素之一，由于糖尿病的血管病變與糖尿病本身的高胰島素、高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖等代謝紊亂等代謝綜合征有關(guān)，故它并非糖尿病的并發(fā)癥，應(yīng)稱為糖尿病腦血管疾病。在此類患者中，有很多合并大面積腦梗死者。為此，該研究隨機(jī)選擇近年來98例因患有糖尿病合并腦梗死來該院住院患者為研究對象，其中有55例患者為大面積腦梗死，其余多發(fā)性腔隙性腦梗死。以98例患者的臨床資料為基礎(chǔ)，探討糖尿病合并大面積腦梗死的發(fā)生原因及其預(yù)防措施并觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機(jī)選擇近年來98例因患有糖尿病合并腦梗死來該院住院患者為研究對象，患者均符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，均符合世界衛(wèi)生組織1999年修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。該組患者中，男患51例，女患47例；年齡介于43～78歲之間，中位年齡59歲。從既往病史看，58例患者既往糖尿病史，14例患者有高血壓病史；從就診時間看，最短2 h，最長3 d；發(fā)病后12 h內(nèi)查血糖，所有患者的檢測值均高于正常值；小腔隙性腦梗死者18例，心房纖顫出現(xiàn)者為6例；從合并癥看，18例患者出現(xiàn)肺部感染，8例患者出現(xiàn)消化道出血。

1.2 臨床表現(xiàn)

從全身癥狀看，出現(xiàn)頭痛頭暈者40例（40.82%），多飲、多食并伴有大汗和四肢無力者20例（20.41%），惡心嘔吐者8例（8.16%）。從神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和檢查看，出現(xiàn)失語者36例（36.73%），視物不清且雙眼向?qū)?cè)凝視者12例（12.24%），昏迷者16例（16.33%）；出現(xiàn)單側(cè)巴氏征陽性者60例（61.22%），出現(xiàn)雙側(cè)巴氏征陽性者20例（20.41%），出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征者16例（16.33%）。從偏癱部位看，右側(cè)40例（40.82%），左側(cè)38例（38.78%）。

1.3 梗死灶部位分布和其他病變

該組研究對象均行頭顱CT檢查，必要時行MRI檢查，以判斷患者的梗死部位，結(jié)合其他臨床資料判斷患者均符合大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

從梗死灶分布看，11例患者位于一側(cè)腦半球額葉、顳葉和頂葉（11.22%），18例患者位于頂葉和枕葉（18.37%），19例患者位于額葉、顳葉和頂葉（19.39%），13例患者位于顳葉和頂葉（13.26%），8例患者位于顳葉和基底節(jié)區(qū)（8.16%），5例患者位于小腦和腦干（5.10%）。從梗死面積看，發(fā)病時CT掃描示陰性或微小梗死灶、1～2 d后發(fā)展為大面積腦梗死者30例（30.61%，其中2例為出血性大面積梗死）；尚有28例（28.57%）患者同側(cè)腦室出現(xiàn)受壓變形。

1.4 實驗室檢查

入院時行急診血糖檢測以及第2d晨起查血糖檢測值均在6.2～10.0 mmol/L者54例，11～20 mmol/L者38例，20 mmol/L以上者6例，30例患者凝血四項檢查有異常改變。

1.5 治療方法

入院后評價患者基礎(chǔ)資料，根據(jù)患者實際給予常規(guī)治療，根據(jù)患者的實際病情，合理應(yīng)用甘露醇等脫水藥、降糖藥（口服降糖藥或胰島素）以及溶栓和降纖藥物（降纖酶、尿激酶、依諾肝素、阿司匹林等）。應(yīng)用血小板凝集藥治療后，要采用個體化用藥方式，合理選擇并應(yīng)用血塞通、脈絡(luò)寧和尼莫地平等改善腦循環(huán)的藥物。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述積極治療后，48例患者判定為好轉(zhuǎn)等級，20例患者判定為基本好轉(zhuǎn)，12例死亡，其余患者出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱。

3 討論

糖尿病是損傷腦組織器官的危險因素和病理基礎(chǔ)。糖尿病腦血管病主要表現(xiàn)為腦血栓形成，亦可出現(xiàn)一過性腦供血不足、腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血，很少見的是腦出血。無論是腦梗死發(fā)生率或是腦梗死的病死率，糖尿病病人比非糖尿病病人均高。另一個特點(diǎn)是發(fā)生中小梗死和多發(fā)性病灶較多見。臨床上常出現(xiàn)輕度卒中反復(fù)發(fā)作的患者表現(xiàn)為癡呆、假性球麻痹，亦或卒中不明顯的患者表現(xiàn)為癡呆、小步癥、原始反射等。椎-基底動脈梗阻者多為長期智力減退和步行障礙所致，較少死亡，相對較為多見。以上表現(xiàn)與糖尿病性腦動脈硬化的特點(diǎn)有關(guān)。糖尿病患者血液處于高凝狀態(tài)，降低了紅細(xì)胞變形能力和前環(huán)素合成量等因素的影響下，可引起微血管閉塞和微血栓形成，早期血流遲緩、血液黏度增加、血流瘀滯，形成微小血栓，對微血管病發(fā)生有重要作用。

大面積腦梗死是糖尿病合并癥之一，主要的危險因素還包括高血壓、冠心病、心率失常以及腦動脈硬化。該組98例患者中，58例患者既往有糖尿病病史，且所有患者發(fā)病后12 h內(nèi)檢測所得血糖值均高于正常值，可能為隱性糖尿病患者或發(fā)病所致應(yīng)激性血糖升高。不論是何種情況，患者升高的血糖和糖蛋白，變厚的毛細(xì)血管基底膜，增生的內(nèi)皮細(xì)胞等共同作用下，血管口徑變小內(nèi)壁粗糙，降低了管拌的彈性和收縮力，促使血液變得淤滯，血流緩慢甚或被阻斷；加之糖尿病患者血黏度和纖維蛋白原升高、加快的紅細(xì)胞沉降速度以及增強(qiáng)血小板黏附力與聚集度的作用，形成血栓。長期處于高血糖狀態(tài)的患者，會降低血管壁彈性，出現(xiàn)管壁硬化和管腔狹窄，這可改變正常的血流動力學(xué)指標(biāo)，形成的斑塊尤其是軟斑塊最容易造成腦缺血發(fā)作和腦梗死的發(fā)生。大面積腦梗死會使相應(yīng)病灶所在區(qū)域的腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重缺血、缺氧和腦水腫等病理改變，此時應(yīng)給予脫水劑等藥物進(jìn)行積極的對癥治療，否則會加重病情，出現(xiàn)較高的病死率。該組的部分患者發(fā)病時CT掃描示陰性或微小梗死灶、1～2 d后發(fā)展為大面積腦梗死，對于此類患者應(yīng)抓住治療時限，在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，避免腦梗死面積的增加。

高血糖與大面積腦梗死密切相關(guān)，腦梗死合并高血糖者應(yīng)注意高血糖的處理。這里的高血糖不僅指具有糖尿病病史者，還包括腦梗死患者發(fā)病出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖。對于合并腦梗死的高血糖患者，經(jīng)過積極治療后其預(yù)后不如血糖正常者。所以，必須積極控制血糖在正常范圍，同時進(jìn)行積極的腦梗死綜合治療，有利于腦梗死患者的康復(fù)。高血糖不僅可增大腦梗死面積，而且預(yù)后較差，分析其原因，表現(xiàn)在：①過多的血糖在缺氧的腦梗死灶內(nèi)發(fā)生無氧酵解，生成的乳酸可使腦水腫和酸中毒病情加重；②在酸性環(huán)境下，梗死后所產(chǎn)生的花生四烯酸可生成血栓烷，這可促進(jìn)血管收縮，腦梗死范圍擴(kuò)大；③糖尿病患者有較重的腦血管硬化，血小板聚集功能增加，側(cè)支循環(huán)受到影響；④高血糖可以顯著提高大血管內(nèi)皮細(xì)胞激酶C活性，增加內(nèi)皮膠原Ⅵ含量和縮血管內(nèi)皮素分泌量，導(dǎo)致血管收縮，加速血管內(nèi)凝血作用。

糖尿病腦梗死的主要臨床表現(xiàn)為：①主動脈弓綜合征。頸總動脈自主動脈弓分出處阻塞時出現(xiàn)主動脈弓綜合征。是否出現(xiàn)頸內(nèi)動脈阻塞的癥狀和體征視顱底動脈環(huán)和椎-基底動脈供血情況而定。常出現(xiàn)的癥狀和體征有頸動脈和橈動脈搏動消失，起床時出現(xiàn)暈厥，反復(fù)發(fā)作性意識喪失、短暫性偏癱、記憶力減退、耳鳴和視神經(jīng)障礙等。②頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞時的臨床癥狀?？倓用}交叉區(qū)和頸內(nèi)動脈區(qū)的粥樣硬化病變，常常是1次小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為先兆。頸內(nèi)動脈發(fā)生阻塞時發(fā)現(xiàn)交叉性癱瘓，在阻塞側(cè)突然出現(xiàn)視力減退和對側(cè)上下肢輕癱，稱為“交叉性視神經(jīng)-錐體束綜合征”。頸內(nèi)動脈虹膜部阻塞時可出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、霍納綜合征和眼瞼痙攣。③大腦中動脈主干發(fā)生阻塞時的臨床癥狀。阻塞對側(cè)上下肢癱瘓，同時有感覺障礙和偏盲。優(yōu)勢半球病變時出現(xiàn)運(yùn)動性失語或音韻障礙。④基底動脈發(fā)生阻塞時的臨床癥狀。臨床上最先出現(xiàn)的是意識障礙，逐漸昏迷，在此過程中四肢可出現(xiàn)弛緩性或痙攣性癱瘓，常伴腦神經(jīng)麻痹，往往發(fā)生高熱、胃腸道出血而導(dǎo)致死亡。⑤內(nèi)聽動脈發(fā)生阻塞時的臨床癥狀。往往是椎-基底動脈系統(tǒng)病變最先出現(xiàn)的癥狀。由于內(nèi)聽動脈是終末動脈，且半規(guī)管對缺血特別敏感，當(dāng)全身血壓降低或供應(yīng)內(nèi)聽動脈的血流量不足時就產(chǎn)生平衡障礙而引起的惡心、嘔吐和眩暈。耳蝸血流減少時，聽力可突然消失。兩者同時出現(xiàn)時，變現(xiàn)為類梅尼埃綜合征。⑥大腦后動脈皮質(zhì)支發(fā)生阻塞時的臨床癥狀?？沙霈F(xiàn)偏盲，優(yōu)勢半球側(cè)阻塞時有失讀癥和感覺性失語。優(yōu)勢半球頂顳動脈時引起視覺失認(rèn)癥，舌回動脈阻塞時可導(dǎo)致精神失明和對著色失認(rèn)，距狀動脈阻塞時引起皮質(zhì)性偏盲。大腦雙側(cè)頂枕部病變時出現(xiàn)Balint綜合征，表現(xiàn)為精神性注視麻痹、視覺性運(yùn)動失調(diào)和視覺性注視障礙。⑦鎖骨下動脈盜血綜合征。患者可表現(xiàn)為活動手臂發(fā)麻和刺痛，還可出現(xiàn)枕部頭痛、眩暈甚或暈厥等椎-基底動脈供血不足的癥狀。同時檢查病變側(cè)橈動脈脈搏遲緩，鎖骨下動脈處有血管雜音，兩上肢血壓相差20 mmHg。

具有動脈粥樣硬化的糖尿病患者在靜止和睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)偏側(cè)肢體活動障礙或偏癱者均應(yīng)考慮糖尿病腦梗死，經(jīng)CT或MRI可確認(rèn)。對各種代謝異常出現(xiàn)的腦部癥狀。應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷的疾病包括：①低血糖。合并腦梗死的糖尿病患者有神經(jīng)系統(tǒng)限局性體征和精神癥狀，可與低血糖鑒別。②高滲性昏迷。新發(fā)病的大量脫水老年患者較為常見，因不伴口渴，可逐漸加重脫水程度，除昏迷外可有四肢癱瘓、局限性癲癇和瞳孔不等大，極易誤診。③酮癥酸中毒。因?qū)ρ醯睦寐式档秃湍X水腫而引起意識障礙，有低血鉀時四肢癱瘓。④尿毒癥。多為糖尿病性腎病引起，另外糖尿病心肌病、無痛性心肌梗死并發(fā)心力衰竭而誤診。⑤乳酸性酸中毒。可出現(xiàn)木僵狀態(tài)等神經(jīng)精神癥狀。

糖尿病腦梗死注意保持呼吸道通暢和氧供，必要時氣管插管或氣管切開，并予輔助呼吸。應(yīng)盡早控制血糖，調(diào)整血壓，緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓和體溫。應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行溶栓療法，亦可采用紫外線輻射充氧血液輸注療法。

腦梗死是2型糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。糖尿病患者的高血糖、高血脂和高血粘度可使血流變得緩慢、淤積，可使動脈發(fā)生硬化病理改變，久之發(fā)展為腦梗死，其發(fā)生率一般在5%左右。糖尿病合并腦梗死患者一般以中小梗塞為主，臨床表現(xiàn)各不相同，有的沒有任何癥狀，有的僅出現(xiàn)無力、肢體麻木等癥狀，有的出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。因此，糖尿病患者要采取各種措施，發(fā)揮降低血脂和血黏滯度，加快血流，改善腦組織供血和供氧的作用，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。更為重要的是，中老年患者還要根據(jù)醫(yī)生建議對血糖、尿糖和血脂等指標(biāo)進(jìn)行檢測，不要放過出現(xiàn)的不典型癥狀，時刻警惕腦梗死的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)輕微腦梗塞癥狀，應(yīng)及早到醫(yī)院做腦部CT或磁共振檢查，以免出現(xiàn)大面積梗死。

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R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0062-02

2015-04-03）

董楠（1981-），女，吉林白城人，本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治工作。