上海市某醫(yī)院中藥隔天免費(fèi)運(yùn)送的實(shí)踐與思考

張彥瑾　柯佳鳴　滕悅　熊莉琦　徐玲玲　趙虹　房敏

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院青海路門診部，上海，200437；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，上海，200437

上海市某醫(yī)院中藥隔天免費(fèi)運(yùn)送的實(shí)踐與思考

張彥瑾1柯佳鳴2滕悅1熊莉琦1徐玲玲2趙虹1房敏1

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院青海路門診部，上海，200437；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，上海，200437

摘要隨著大型中醫(yī)醫(yī)院門診量的不斷增長(zhǎng)，患者關(guān)于縮短中藥候藥時(shí)間的訴求也在增加。如何在縮短中藥候藥時(shí)間的同時(shí)保留傳統(tǒng)中藥配方及制劑的特色，在不增加患者經(jīng)濟(jì)成本的同時(shí)減輕患者運(yùn)送中藥的體力負(fù)擔(dān)，上海市某醫(yī)院最終實(shí)施中藥隔天免費(fèi)運(yùn)送的便民舉措。實(shí)踐中，該舉措基本做到患者、醫(yī)院、藥廠、快遞公司多方共贏，與中藥小包裝配方比較也具有一定優(yōu)勢(shì)。該舉措是對(duì)醫(yī)藥分開及藥品集中配送政策的初步探索，也是國(guó)家關(guān)于大力開展便民惠民服務(wù)的有效實(shí)踐。

關(guān)鍵詞藥品配送；中藥

國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確了公立醫(yī)院改革實(shí)施方案，拓展深化城市公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，大力開展便民惠民服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)模式和服務(wù)流程。上海市衛(wèi)生系統(tǒng)近年來(lái)的“改善服務(wù)年”，“三好一滿意”等系列活動(dòng)旨在不斷提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意率。上海市某醫(yī)院于2011年加入上海市醫(yī)聯(lián)預(yù)約服務(wù)平臺(tái)，根據(jù)大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)約掛號(hào)是減少患者候診時(shí)間的有效手段之一[1]。但門診流程的最后一個(gè)取藥環(huán)節(jié)，因傳統(tǒng)中藥配方的特殊性，所占整個(gè)門診就診時(shí)間的比重較大，如何優(yōu)化取藥流程，在有效縮短候診時(shí)間之后，進(jìn)一步縮短候藥時(shí)間，該醫(yī)院于2013年在上海市率先實(shí)施中藥隔天免費(fèi)運(yùn)送(包括代煎中藥和中草藥)服務(wù)，運(yùn)送范圍覆蓋上海全市。

1 免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)的實(shí)踐

1.1 具體流程

醫(yī)院與藥廠之間建立信息專用通道，醫(yī)師的電子處方和患者預(yù)留的運(yùn)送地址通過信息專用通道傳輸?shù)剿帍S。醫(yī)院派駐執(zhí)業(yè)藥師到藥廠，監(jiān)督藥廠藥劑人員配方校對(duì)，快遞公司于就診第二天將配好或代煎好的中藥運(yùn)送到患者所預(yù)留的運(yùn)送地址。

1.2 患者接受度

醫(yī)院于2013年4月開始實(shí)施免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)，選擇免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)人數(shù)占總配方數(shù)的百分比逐步上升，首季度免費(fèi)運(yùn)送數(shù)就占總配方數(shù)的41%，原先收費(fèi)運(yùn)送的剛性需求患者轉(zhuǎn)入免費(fèi)運(yùn)送，另一部分自取藥的患者也被惠民舉措吸引到免費(fèi)運(yùn)送行列。通過醫(yī)院、藥廠和快遞公司的不斷磨合，這項(xiàng)服務(wù)逐漸被患者認(rèn)可。目前，免費(fèi)運(yùn)送數(shù)已達(dá)到總配方數(shù)的一半以上。

1.3 成效

免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)經(jīng)過近兩年的實(shí)踐，基本做到患者、醫(yī)院、藥廠、快遞公司多方共贏。選擇送藥的患者免去了藥物運(yùn)送的人力和財(cái)力成本，現(xiàn)場(chǎng)取藥患者的候藥時(shí)間從原來(lái)的平均2小時(shí)縮短到現(xiàn)在的45分鐘，患者滯留醫(yī)院的時(shí)間明顯減少。對(duì)于醫(yī)院而言，采取免費(fèi)運(yùn)送的初衷即在不增加患者成本的前提下減少候藥時(shí)間，醫(yī)院讓出部分利益給患者，承擔(dān)藥品的運(yùn)送成本，贏得了良好的社會(huì)效益。隨著免費(fèi)運(yùn)送業(yè)務(wù)量的增加，醫(yī)院僅保留小部分配方力量，應(yīng)對(duì)急需當(dāng)天配到藥的患者。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)院減少了人員成本和場(chǎng)地成本；藥廠減少了藥物到醫(yī)院的運(yùn)送和包裝成本；快遞公司隨著業(yè)務(wù)量的上升，其網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)的規(guī)模效應(yīng)也逐步體現(xiàn)，增加了就業(yè)機(jī)會(huì)。

2 免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)與小包裝配方的比較

小包裝配方是指將加工炮制合格的中藥飲片根據(jù)臨床常用劑量用一定的包裝材料封裝，配方藥師無(wú)需稱量直接調(diào)配。經(jīng)過多年的實(shí)踐，中藥飲片小包裝配方趨于成熟，是適合醫(yī)療的配方方式[2]。隔天免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)是互聯(lián)網(wǎng)電子商務(wù)發(fā)展的產(chǎn)物，開展至今也只有近兩年時(shí)間。目前，它與小包裝配方成為大型中醫(yī)醫(yī)院縮短候藥時(shí)間所采用的主要方式。

2.1 免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)有利于中藥炮制和制劑的傳承

小包裝配方降低了中藥專業(yè)人員的鑒別力[3]，使中藥飲片的直觀性變差，不利于藥師的鑒別。近年來(lái)，各地為推進(jìn)中醫(yī)流派學(xué)術(shù)研究和臨床傳承工作，相繼成立了流派傳承研究基地，開始重視對(duì)中醫(yī)流派的學(xué)術(shù)思想、臨床技藝和診療特色的傳承，但是對(duì)傳統(tǒng)流派的中藥炮制和制劑的傳承卻在萎縮。免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)使恢復(fù)中藥傳統(tǒng)制劑成為可能。醫(yī)院與藥廠共同協(xié)作，使用先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行新鮮中藥的提取，提高新鮮中藥的保鮮及制劑水平[4]，逐漸恢復(fù)中藥傳統(tǒng)制劑的臨床應(yīng)用。醫(yī)院派駐經(jīng)驗(yàn)豐富的執(zhí)業(yè)藥師到藥廠，監(jiān)督配方的質(zhì)量，在傳承的基礎(chǔ)上提高中藥專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能。

2.2 免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)保留傳統(tǒng)中藥配方的特色

中藥處方劑量在藥典范圍內(nèi)不受限制。中醫(yī)辨證施治，用藥須考慮患者年齡、性別、體質(zhì)、嬰幼兒、孕婦等[2]。醫(yī)師的用藥劑量偏好各不相同，老中醫(yī)習(xí)慣于16進(jìn)制度量衡單位，用藥劑量偏好3克的倍數(shù)，有些藥物甚至根據(jù)病情劑量精確到半錢約1.5克或者一錢半約4.5克，部分中醫(yī)師習(xí)慣用藥劑量為5克的倍數(shù)。免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)保留了中藥傳統(tǒng)配方的特色，而小包裝飲片單味藥的劑量規(guī)格少，開方時(shí)受到限制。

2.3 兩者候藥時(shí)間和運(yùn)送方式的比較

實(shí)施小包裝配方的醫(yī)院為了達(dá)到縮短候藥時(shí)間的目的，普遍采用單味藥按天數(shù)總包的方法，即處方上有多少味藥患者就拿到相應(yīng)的總包數(shù)。但是這樣做節(jié)省的候藥時(shí)間卻轉(zhuǎn)嫁至患者家中，反而增加了患者的麻煩。每日煎藥前患者須自己按照處方組成，從各大包單味中藥飲片中取出一小包，組成當(dāng)日的藥量[5]，而若在分包中遇到問題，還要增加患者的困擾及咨詢的時(shí)間。選擇免費(fèi)運(yùn)送的患者只需花費(fèi)1-2分鐘到藥房窗口辦理送藥手續(xù)即可離院。目前醫(yī)院對(duì)于慢性病老年病且病情穩(wěn)定的患者給予二周用藥，藥品的體積和重量均較大，年老體弱者較難承受，而小包裝配方又增加了藥物的體積和重量，更加重了患者的運(yùn)送負(fù)擔(dān)。免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)在未增加患者成本的前提下免卻了患者的運(yùn)送負(fù)擔(dān)。

2.4 兩者成本的比較

小包裝配方藥物的流通環(huán)節(jié)為藥廠——醫(yī)院——患者；免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)藥物的流通環(huán)節(jié)為藥廠——快遞公司——患者。小包裝配方藥廠必須投入必要的生產(chǎn)設(shè)備，使用大量聚乙烯塑料，增加了包裝成本和人工成本，并引起環(huán)境污染。小包裝藥使得包裝體積大大增加，醫(yī)院須增加庫(kù)房面積，如醫(yī)院無(wú)法滿足場(chǎng)地需求，則必將增加藥物運(yùn)輸?shù)念l度，從而增加藥廠的運(yùn)輸成本。免費(fèi)運(yùn)送的成本在快遞公司環(huán)節(jié)，節(jié)省了藥品從藥廠到醫(yī)院的運(yùn)輸和包裝成本，同時(shí)也增加了快遞行業(yè)的就業(yè)率。

3 免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)存在的問題

3.1 不能滿足當(dāng)天需要服藥患者的需求

對(duì)于新病人或希望當(dāng)天服到中藥的患者，當(dāng)天配送將大大增加配送成本，尤其是代煎藥需要浸藥和煎煮的時(shí)間，患者往往不可能在當(dāng)天工作時(shí)間內(nèi)收到快遞。目前可以爭(zhēng)取做到的是，通過三方協(xié)商，上午就診的患者當(dāng)天配送，適當(dāng)收取加急費(fèi)用，配送時(shí)間能夠延長(zhǎng)至20:00點(diǎn)，保證上午就診的患者當(dāng)天能夠服到藥。

3.2 夏季送藥過程中藥物的保質(zhì)問題

夏季氣溫高，當(dāng)天最后送達(dá)的藥物，因在車廂內(nèi)存放一天，容易導(dǎo)致藥物變質(zhì)。因此，高溫季節(jié)，醫(yī)院窗口藥劑師會(huì)提醒患者不要選擇代煎中藥，而是自行煎煮，如此又帶來(lái)了煎煮中藥的不便。希望快遞公司在達(dá)到一定的規(guī)模效應(yīng)之后，高溫季節(jié)能參照食品配送要求使用冷鏈配送藥物，保證藥物在運(yùn)送過程中的質(zhì)量，不過這樣會(huì)增加代煎藥的夏季運(yùn)送成本。

3.3 信息安全問題

免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)過程中，有兩個(gè)信息傳輸環(huán)節(jié)，即醫(yī)院將醫(yī)師處方信息和患者的個(gè)人信息傳輸?shù)剿帍S，藥廠再將患者的部分個(gè)人信息傳輸?shù)娇爝f公司。信息傳輸過程中的安全問題及信息到達(dá)藥廠和快遞公司之后的安全問題需引起三方的重視。傳輸過程中的安全可以通過各種加密方式予以保護(hù)，到達(dá)藥廠和快遞公司后的安全則需簽署保密協(xié)議等方式予以約束[6]。

4 完善免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)模式的建議

4.1 加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)控

免費(fèi)運(yùn)送的關(guān)鍵是保證藥物的質(zhì)量，包括飲片本身的質(zhì)量，配方質(zhì)量和運(yùn)送途中的質(zhì)量。醫(yī)院、藥廠和快遞公司三方以法律合同的形式確立合作關(guān)系，規(guī)范各自的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)院派駐執(zhí)業(yè)藥師到藥廠，監(jiān)控飲片質(zhì)量、配方質(zhì)量及煎藥質(zhì)量，醫(yī)院也可以采用先進(jìn)科技設(shè)備對(duì)藥廠和快遞公司實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，雙管齊下保證配送到患者手中的藥物質(zhì)量。

4.2 重視患者投訴的處理

醫(yī)院、藥廠、快遞公司三方采取嚴(yán)格的首訴負(fù)責(zé)制。成立以醫(yī)院牽頭，藥廠和快遞公司共同參與的組織機(jī)構(gòu)。在第一時(shí)間處理并解決問題，之后三方協(xié)作，查找問題出現(xiàn)的原因，杜絕再次發(fā)生類似問題。

4.3 快遞公司的甄選和人員培訓(xùn)

目前沒有專門運(yùn)送藥品的快遞公司，該醫(yī)院選擇了信譽(yù)良好且網(wǎng)點(diǎn)和信息系統(tǒng)建設(shè)較為成熟的一家民營(yíng)快遞公司?？爝f公司應(yīng)建立藥品物流的行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，快遞人員應(yīng)增加藥品運(yùn)送的特殊性相關(guān)培訓(xùn)，尤其應(yīng)該嚴(yán)格核對(duì)患者的姓名、地址、性別、年齡等基本信息，簽收單據(jù)應(yīng)與處方一起留檔備查。

5 免費(fèi)運(yùn)送是醫(yī)藥分開及藥品集中配送模式的初步探索

隨著國(guó)家進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，圍繞“四個(gè)分開”暨政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，便民惠民措施全面推開。國(guó)家以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥分開等綜合改革，并由局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)。免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)的開展，在整個(gè)門診流程中，引入了藥廠和大型商業(yè)快遞公司，形成了藥廠集中配送藥品的服務(wù)模式。近年來(lái)，中藥飲片的價(jià)格隨著種植成本的上漲逐年上升，免費(fèi)運(yùn)送服務(wù)減少了中藥飲片流通環(huán)節(jié)，有效降低患者的運(yùn)送成本，是對(duì)于醫(yī)藥分開、藥品集中配送服務(wù)模式的初步探索，也是國(guó)家關(guān)于大力開展便民惠民服務(wù)的有效實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

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[2]莊俊嶸，徐德生，劉力，等.淺談中藥小包裝飲片的優(yōu)點(diǎn)及存在問題[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29(6)：496-497.

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Practice and Thinking on the Free Shipping of Chinese Herb the Next Day in a Hospital, Shanghai

Zhang Yanjin et al

ClinicCenterofYueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Shanghai, 200437

AbstractWith the continuous growth of the outpatient amount in large traditional Chinese medicine hospitals, the patients' demand for shortening the waiting time of taking Chinese herb has been on the increase. In order to maintain the characteristic of traditional Chinese medicine prescriptions and preparations while shortening the waiting time of taking Chinese herb, and to reduce patients' physical load of delivering Chinese herb without increasing their cost, a hospital in Shanghai has eventually implemented the convenient service, which is the next day's free shipping of Chinese herb. In Practice, the service has basically achieved a win-win situation among patients, the hospital, the pharmaceutical factory and the express. Meanwhile, it has certain advantages compared with the small package of Chinese herb. This service is the preliminary exploration of the policy on separating dispensing from prescription, and it is also the effective practice of the government's vigorous development of convenient services for citizens.

Key WordsDrug Distribution; Traditional Chinese Medicine

(收稿日期2015-02-09;編輯易莉萍)

通訊作者：房敏，minsir_f@163.com。

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.024