新醫(yī)改背景下我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策

李樂樂　張丹

1清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京，100084

新醫(yī)改背景下我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策

李樂樂1，2張丹2

1清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京，100084

摘要近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展環(huán)境得到了很大的改善。但是醫(yī)患關(guān)系并沒有朝好的方向發(fā)展，醫(yī)患矛盾越來越激烈。為了改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會(huì)，本文利用診斷樹的方法對(duì)醫(yī)關(guān)系緊張的原因進(jìn)行具體分析，并試圖利用5個(gè)控制柄理論，從籌資、支付、組織、規(guī)制及行為這5個(gè)控制柄的角度提出改善醫(yī)患關(guān)系的政策建議。

關(guān)鍵詞醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療衛(wèi)生體制

近幾年，我國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在改善醫(yī)療環(huán)境和就醫(yī)條件等方面做出了積極的努力。但是由于諸多因素，出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加、醫(yī)療糾紛升級(jí)為暴力事件的現(xiàn)象。由于醫(yī)患關(guān)系不和諧，醫(yī)生行醫(yī)如履薄冰，醫(yī)患雙方誠信缺失，給社會(huì)穩(wěn)定帶來了較大影響[1]。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻的情況下，如何建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任是需要迫切解決的問題。

1 我國(guó)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

1.1 數(shù)量逐年遞增，參與人員眾多

近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患矛盾出現(xiàn)激化的趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部環(huán)境也日益惡化。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2013年發(fā)布的《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報(bào)告》表明，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)，47.35%的醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)前執(zhí)業(yè)醫(yī)師環(huán)境“較差”，還有13.28%的醫(yī)師認(rèn)為環(huán)境“十分惡劣”。我國(guó)平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起，打傷醫(yī)師5人；單起醫(yī)療糾紛賠付額高達(dá)300萬元，平均每起賠付額為10.81萬元[2]。

1.2 表現(xiàn)形式激烈，目的利益化

患者家屬普遍采取了“三不、一鬧”的態(tài)度，即不鑒定、不尸檢、不起訴、鬧事。大多通過在醫(yī)院公共場(chǎng)所停尸、糾纏圍攻醫(yī)護(hù)人員、圍堵醫(yī)院大門、拉橫幅、設(shè)靈位燒紙、祭拜等方法，引來大量群眾圍觀，大造社會(huì)影響，擾亂就醫(yī)環(huán)境，從而給院方施加壓力，以滿足自身要求；而且目的利益化明顯，當(dāng)院方滿足其經(jīng)濟(jì)要求后，立即停止“醫(yī)鬧”。

1.3 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，處置難度大

因現(xiàn)行醫(yī)療政策法規(guī)和現(xiàn)實(shí)解決能力之間存在的矛盾，院方不能滿足患方所提要求，或問題難以及時(shí)解決，患方頻繁鬧訪、上訪，導(dǎo)致事件反復(fù)性較大，處置難度加大。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后，大多數(shù)患者家屬有一定正當(dāng)理由，情緒激動(dòng)，對(duì)公安等部門的介入有抵觸情緒，造成公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證困難，問題處置難度大。一旦未得到及時(shí)處置，有的患方就會(huì)在互聯(lián)網(wǎng)上以論壇發(fā)帖等形式發(fā)布信息，擴(kuò)大影響。而網(wǎng)民因不了解真相，容易片面地相信發(fā)帖人所言而過激回應(yīng)，有的甚至引起網(wǎng)絡(luò)炒作，給處置工作帶來被動(dòng)[3]。

2 我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因分析

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，很多因素造成醫(yī)患矛盾。本文從社會(huì)層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面及患者層面，利用診斷樹的方法分析法律、醫(yī)療體制、醫(yī)療技術(shù)水平、輿論界的誤導(dǎo)等主要原因。

2.1 社會(huì)方面的原因

2.1.1 政府投入不足。政府對(duì)醫(yī)院的投入不足致使醫(yī)院過多地追求經(jīng)濟(jì)利益。目前醫(yī)院運(yùn)作經(jīng)費(fèi)僅有5%-7%來自國(guó)家，有的公立醫(yī)院甚至更少，其他的就需要醫(yī)生們通過多看病人來增加收入。為了生存，一些醫(yī)院采取一切手段鼓勵(lì)、刺激醫(yī)生多看病人，醫(yī)生獎(jiǎng)金和業(yè)務(wù)量掛鉤，在這種體制下，醫(yī)生不可避免地要開大處方，過度檢查、過度治療[4]。

2.1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)體制不健全。根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查資料顯示，許多西方國(guó)家由于有健全的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，不會(huì)由個(gè)人支付高額的醫(yī)療費(fèi)，因而很少有醫(yī)患沖突。而我國(guó)目前基本覆蓋全民的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障還存在公平性、可及性及費(fèi)用負(fù)擔(dān)等二元結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)象，沒有從根本上覆蓋到全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的原因

2.2.1 醫(yī)院管理存在問題。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者的態(tài)度和服務(wù)水平亟待提高，比如醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的問題不夠耐心，不理解患者的痛苦，不認(rèn)真對(duì)待患者[5]。同時(shí)部分醫(yī)院在行風(fēng)建設(shè)方面存在違規(guī)違紀(jì)的現(xiàn)象，如“紅包”、藥品回扣等問題，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在行醫(yī)過程中通過過度檢查、過度用藥、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目多收費(fèi)，通過開單提成等方式變相創(chuàng)收。

2.2.2 醫(yī)患溝通存在障礙。很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不到位、雙方存在誤解引起的。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的處境感同身受，幫助患者選擇既保證醫(yī)療質(zhì)量又能夠減少費(fèi)用支出的治療方法，患者必然會(huì)理解醫(yī)務(wù)人員的難處。有統(tǒng)計(jì)表明，在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的2/3[6]。

2.3 患者方面的原因

2.3.1 患者申訴和維權(quán)渠道不暢通?，F(xiàn)在醫(yī)患矛盾之所以激烈，還在于患方找不到快捷有效的解決途徑。目前，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，主要解決方法有3種。第一種是雙方協(xié)商解決，也就是我們平常所說的私了。第二種方式是衛(wèi)生行政部門調(diào)解，但是由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊關(guān)系，使人們對(duì)其公正性表示懷疑。第三種解決方式就是訴訟，患方覺得這種方式費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、成本高，結(jié)果難預(yù)料。因此，患方容易采取過激行為，使醫(yī)患矛盾進(jìn)一步升級(jí)，通過“醫(yī)鬧”迫使醫(yī)院作出讓步，息事寧人[7]。

2.3.2 部分患者醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏?；颊邔⒕歪t(yī)行為簡(jiǎn)單理解為商品買賣行為，無視醫(yī)療工作是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)和有諸多不確定因素的一項(xiàng)工作。有些患者對(duì)醫(yī)療期望值過高，認(rèn)為是花錢看病就應(yīng)該治愈，根本不聽醫(yī)生關(guān)于病情變化、發(fā)展的解釋，產(chǎn)生不滿情緒，在醫(yī)院鬧事。

3 對(duì)策

近年來，國(guó)家有關(guān)部門出臺(tái)了一系列的政策來解決緊張的醫(yī)患關(guān)系。2014年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》規(guī)定。這一規(guī)定明確禁止了開單提成、收受回扣、收受患者“紅包”等行為，得到了社會(huì)各界廣泛稱贊。同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，是新形勢(shì)下必須解決的客觀問題[8]。

5個(gè)控制柄理論是公共政策分析最常用的一種有效的研究方法，最先適用于公共危機(jī)管理領(lǐng)域，但隨著公共管理領(lǐng)域普及，開始應(yīng)用于公共衛(wèi)生政策領(lǐng)域。該理論從5個(gè)控制柄角度出發(fā)，能夠提供給社會(huì)一種全新的認(rèn)識(shí)社會(huì)政策的思維和視野。尤其是在現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系高度緊張的危機(jī)時(shí)期，利用5個(gè)控制柄理論對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系提出政策建議，具有十分重要的意義。本文試圖利用5個(gè)控制柄理論，從籌資、支付、組織、規(guī)制及行為這5個(gè)控制柄的角度提出改善醫(yī)患關(guān)系的政策建議。

3.1 籌資：加大政府財(cái)政投入，建立健全醫(yī)療保障多元化投資機(jī)制

首先要加強(qiáng)政府的財(cái)政投入，尤其是政府財(cái)政要重點(diǎn)放在醫(yī)院管理、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)等人民群眾急需改善的方面。對(duì)于重點(diǎn)領(lǐng)域、高風(fēng)險(xiǎn)、治愈性低的疾病進(jìn)行重點(diǎn)保障，減少醫(yī)生、患者及患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)要重點(diǎn)保障醫(yī)護(hù)人員的合理性收入及工資水平，建立多方面的籌資渠道，實(shí)現(xiàn)社會(huì)與政府的合作共贏[9]。

此外，還要積極拓展資金渠道，建立資金共抓共建的醫(yī)院、醫(yī)師及病患三級(jí)機(jī)制，保障足夠的經(jīng)濟(jì)來源。國(guó)家還要建立健全醫(yī)療保障機(jī)制，重點(diǎn)扶植和建設(shè)國(guó)家急需的學(xué)科領(lǐng)域，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療水平和技術(shù)服務(wù)的進(jìn)步，保障醫(yī)院、醫(yī)生與患者建立良好的三方醫(yī)患關(guān)系。

3.2 支付：建立以績(jī)效考核為主的質(zhì)量激勵(lì)，建立多元化支付激勵(lì)機(jī)制

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起以績(jī)效考核為主的激勵(lì)機(jī)制。在衛(wèi)生部門中，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是最重要的影響組織和個(gè)人行為的因素之一。對(duì)于醫(yī)生，需要醫(yī)療衛(wèi)生部門建立起合理的支付激勵(lì)機(jī)制，保證醫(yī)護(hù)人員的合理工資收入和正常的工作獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效實(shí)行激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公平與效率并重。同時(shí)，對(duì)于病患醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行大病支付補(bǔ)貼機(jī)制，尤其是針對(duì)很難治愈的疑難雜癥，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院也要嚴(yán)格控制醫(yī)生各種服務(wù)的收費(fèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格，防止亂開藥等現(xiàn)象出現(xiàn)。國(guó)家還可以利用各種保險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行合理補(bǔ)貼。很多國(guó)家實(shí)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)就是一種比較公平和體現(xiàn)效率的支付方式[10]。對(duì)于醫(yī)患矛盾較少的醫(yī)生，可以實(shí)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)工資制，給予其合理的獎(jiǎng)金，進(jìn)行效率的激勵(lì)。

3.3 組織：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范行業(yè)管理和法律監(jiān)督

認(rèn)真貫徹“九不準(zhǔn)”規(guī)定，規(guī)范行業(yè)管理和加強(qiáng)法律監(jiān)督則是保障。一方面，醫(yī)院本身應(yīng)改進(jìn)績(jī)效考核機(jī)制，集思廣益，將現(xiàn)行的單純以收入為導(dǎo)向的獎(jiǎng)評(píng)辦法進(jìn)行修訂，在根本上推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。另一方面，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的普及和監(jiān)管也尤為重要。凡是違反法律法規(guī)的醫(yī)療事件，都要依法依紀(jì)秉公處理，決不姑息遷就，營(yíng)造良好的外部監(jiān)管環(huán)境[11]。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)必須形成一套具有激勵(lì)機(jī)制的合理的內(nèi)部管理體制，既要給予醫(yī)護(hù)人員充分的工作自由空間，同時(shí)又要保證醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求，保證患者基本的需求。此外還要形成良好的內(nèi)部管理及監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平。要以社會(huì)效益為先，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，深入開展“三好一滿意”活動(dòng)，根據(jù)醫(yī)院自身的條件盡可能的為患者提供方便，提高患者的滿意度。

3.4 規(guī)制：建立政府干預(yù)機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，為醫(yī)生購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)決杜絕危急患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。要從法律制度層面確定政府及相關(guān)部門的職責(zé)，為政府直接解決醫(yī)患之間沖突提供法律依據(jù)。各級(jí)政府應(yīng)制定醫(yī)患糾紛預(yù)案，明確部門責(zé)任、確定處理程序、界定法律法規(guī)適用及條件。要把握好干預(yù)時(shí)機(jī)，適時(shí)介入，力爭(zhēng)早期解決、妥善解決[12]。

規(guī)范投訴管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理，設(shè)立專門的部門處理患者的投訴，努力把矛盾糾紛化解在萌芽階段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注意對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。醫(yī)療領(lǐng)域充滿了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在保證醫(yī)護(hù)人員和病患利益的同時(shí)，我們要制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)制度來分擔(dān)醫(yī)療行業(yè)所帶來的巨大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)國(guó)家要建立起合理的相關(guān)賠償制度，解決醫(yī)患關(guān)系中的經(jīng)濟(jì)賠償問題，這是解決醫(yī)患關(guān)系問題的關(guān)鍵。

3.5 行為：建立正常的宣傳教育與適當(dāng)?shù)妮浾撘龑?dǎo)機(jī)制，發(fā)揮第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)作用

積極貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于推動(dòng)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建的9點(diǎn)要求。開展教育宣傳，做好輿論引導(dǎo)工作，是防范醫(yī)患糾紛沖突的基礎(chǔ)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本，和諧的醫(yī)患關(guān)系之源，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起，發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng)，采取有力措施，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。要通過多種途徑的宣傳，對(duì)病患及其家屬講清楚疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后的一般規(guī)律，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的復(fù)雜性和目前醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。大力宣傳法律法規(guī)知識(shí)，依法辦事，努力讓患者通過法律途徑來維護(hù)自身的合法權(quán)益。同時(shí)，新聞媒體要從維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的大局出發(fā)，合理引導(dǎo)，鈍化矛盾[13]。

要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通，引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛，增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。第三方調(diào)解人員可以運(yùn)用心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律知識(shí)和糾紛調(diào)解技巧對(duì)患方做工作，將糾紛從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三方進(jìn)行處理，弱化沖突情勢(shì)。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的建立為醫(yī)患雙方搭建了一座平等溝通、和諧對(duì)話的橋梁，提供了緩沖矛盾的平臺(tái)，將醫(yī)療糾紛納入到正確、及時(shí)、合理、合法解決的途徑上來，避免了矛盾的激化。

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Li Lele et al

SchoolofPublicAdministration,TsinghuaUniversity,Beijing, 100084

AbstractIn recent years, with the continuous reform of China's health care system, medical and health field much progress has been in the development of the environment. But the doctor-patient relationship is not toward the good direction in the development; development of doctor-patient contradiction is more and more intense. In order to improve the tension of doctor-patient relationship, building a harmonious society, this paper dealed with the method of diagnosis tree medical carry out specific analysis on the cause of the tension, and tried to use the theory of the five control handle, from financing, payment, organization, regulation and behavior of the five control handle to put forward policy suggestions to improve the doctor-patient relationship.

Key WordsDoctor-patient Relationship; Medical and Health System

(收稿日期2014-10-11;編輯程欣)

中圖分類號(hào)R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.004