論醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則*

杜珍媛

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

論醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則*

杜珍媛

我國《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則采取了二元說的分類方法，即將過錯責(zé)任原則作為民事責(zé)任的一般歸責(zé)原則、過錯推定責(zé)任作為過錯責(zé)任的一種特殊形式規(guī)定在過錯責(zé)任中。結(jié)合國外相關(guān)立法實踐，本文認(rèn)為，我國《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和“當(dāng)時的醫(yī)療水平”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該更加具體化。

醫(yī)療損害責(zé)任；歸責(zé)原則；過失

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第一次將“醫(yī)療損害賠償責(zé)任”設(shè)立專章進(jìn)行規(guī)范，并確定了醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則，以附條件的過錯推定為例外，但對于過錯中的過失標(biāo)準(zhǔn)等問題，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定依然存在不足。這不但沒能達(dá)到公平有效地保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的，在某種程度上，還進(jìn)一步加劇了醫(yī)患之間的緊張局面，使得醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（以下簡稱“醫(yī)方”）為保全自身而采取防御性醫(yī)療行為，最終影響到患者的權(quán)益。鑒此，筆者認(rèn)為應(yīng)對上述歸責(zé)原則進(jìn)行完善。

一、我國醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則之流變

侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則是侵權(quán)行為法的統(tǒng)帥和靈魂，是侵權(quán)行為法理論的核心。[1]“醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則”是在受害患者的人身損害事實已經(jīng)發(fā)生的情況下，為確定醫(yī)療機構(gòu)對自己的醫(yī)療行為所造成的損害是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任的準(zhǔn)則。

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前的過錯推定原則

在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確了醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任適用過錯推定原則。在這之前，《民法通則》所規(guī)定的過錯責(zé)任原則要求構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的四個要件全部由患方舉證，這在實踐中暴露出了極大的問題，致使患方權(quán)利得不到切實有效的保障。

“過錯推定”是指原告能證明其所受損害是由被告所致，而被告如不能證明自己沒有過錯，則法律上就推定被告有過錯并承擔(dān)民事責(zé)任。醫(yī)方在醫(yī)療損害中采用過錯推定，是認(rèn)為醫(yī)方與患方相比，在舉證方面具有優(yōu)勢：首先，患方對于醫(yī)方所采取的治療方法和具體措施無從得知或所知甚少，更沒有判斷正確與否的能力；其次，能夠證明醫(yī)療過失的病歷記錄等都在醫(yī)方的控制之中，且醫(yī)方有能力補充對其有利的證據(jù)或?qū)⒉焕C據(jù)銷毀，而患方無法接近這些由醫(yī)方把持著的重要證據(jù)。因此由醫(yī)方舉出證據(jù)并保證證據(jù)的真實性，更有利于查明案件事實。

這一規(guī)定雖簡單直接，但加重了醫(yī)方的舉證負(fù)擔(dān)。過錯通常是人的主觀心理狀態(tài)，其很難以舉證加以證明；同時，疾病發(fā)展演變的復(fù)雜性也使因果關(guān)系的證明變得非常困難。出于自我保護的動機和目的，降低日后所可能面臨的風(fēng)險，醫(yī)方只能采取“防御性治療”，如增加檢查項目、多用進(jìn)口藥或者多采取保守治療的方式等。這不僅增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費，還打擊了醫(yī)方工作的積極性，而醫(yī)方的消極態(tài)度勢必會給患者造成更大的損害?？梢姡蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則的規(guī)定存在問題，它不僅沒能達(dá)到保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的，反而使得醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化。

（二）《侵權(quán)責(zé)任法》的多元歸責(zé)原則

我國《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了多種歸責(zé)原則，但醫(yī)療損害到底采用何種歸責(zé)原則，各家說法不一。楊立新認(rèn)為，醫(yī)療損害的歸責(zé)原則應(yīng)當(dāng)是一個體系，不應(yīng)當(dāng)適用單一的過錯責(zé)任原則或過錯推定原則，即醫(yī)療損害的歸責(zé)原則主要由過錯責(zé)任原則、過錯推定原則和無過失責(zé)任原則構(gòu)成。[2]奚曉明認(rèn)為，我國《侵權(quán)責(zé)任法》立法中的歸責(zé)原則采取了二元說的分類方法，即過錯責(zé)任原則和無過錯責(zé)任原則，將過錯責(zé)任原則作為民事責(zé)任的一般歸責(zé)原則，過錯推定責(zé)任作為過錯責(zé)任的一種特殊形式。[3]這同樣適用于醫(yī)療損害的歸責(zé)。

筆者贊同楊立新的觀點，因為《民法通則》以及《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》所分別確定的過錯責(zé)任原則和過錯推定原則在實踐中都存在著各自的缺陷，無法兼顧醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。筆者也贊同奚曉明的觀點，因為《侵權(quán)責(zé)任法》第六條同時規(guī)定了過錯責(zé)任原則和過錯推定原則，并且在第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”的第五十四條中規(guī)定了過錯原則、第五十八條規(guī)定了過錯推定原則，這表明并不是所有醫(yī)療侵權(quán)糾紛都適用過錯推定原則，只有在滿足第五十八條所規(guī)定的三種推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯三種情形中的任何一種的情況下，方可適用過錯推定原則，即過錯推定責(zé)任是過錯責(zé)任的一種特殊形式。

二、國外關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的實踐

（一）英美法：“事實自己說明原則”

“事實自己說明原則”，即原告對于損害經(jīng)過無從知曉，不能證明被告的行為與損害結(jié)果之間的關(guān)系，只能證明損害事實的發(fā)生，但是該損害的發(fā)生是由于被告所致，且事情經(jīng)過只有被告知曉，這種情形下就認(rèn)為被告存在過失，需對損害結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任；除非被告能提出有力證據(jù)證明損害的發(fā)生與自己無關(guān)。[4]法院在醫(yī)療過失案件中適用“事實自己說明原則”也十分謹(jǐn)慎，將其限定在不需要專家證據(jù)的、一般人通過常識即可推出被告有過失的情形。使用該原則通常需要滿足以下三個條件：一是沒有關(guān)于被告行為的直接證據(jù)；二是在一般人看來，在沒有被告過失的情況下，損害不會發(fā)生；三是原告必須證明，致?lián)p的器械是在被告的排他性控制之下。[5]

（二）德國：“表見證明原則”

表見證明理論是由德國的判例發(fā)展起來的學(xué)說,該學(xué)說認(rèn)為，如果某事實存在，并且其沿著一定的方向發(fā)展——“定型化的事象經(jīng)過”，就可以從這種定型化中推認(rèn)存在一定的原因事實。[6]表見證明的適用范圍，主要是過失和因果關(guān)系。證明評價說認(rèn)為表見證明是“定型化事象經(jīng)過”存在下的表見證明，所謂“定型化事象經(jīng)過”是指依據(jù)一般的生活經(jīng)驗，即使不進(jìn)行更為詳細(xì)的說明也可以暫時將個別事實的具體情況忽略，并認(rèn)為發(fā)生了與此個別事實并不矛盾的事象。[7]

（三）法國：“機會喪失理論”

“機會喪失理論”是指在加害人的行為剝奪了受害人獲得利益或避免損害發(fā)生的機會時，由加害人對受害人的此種機會喪失承擔(dān)賠償責(zé)任的學(xué)說。損害賠償?shù)目腕w是指“機會喪失”本身，并非受害人遭受的最終損害，受害人無需證明加害行為與最終損害之間的因果關(guān)系，只需證明加害行為與機會喪失之間的因果關(guān)系。[8]而“機會”的認(rèn)定要依靠法官本人獨立專業(yè)的判斷。

（四）國外立法實踐的啟示

英美法的“事實自己證明”原則和我國過錯推定原則的規(guī)定都是考慮到患方相對于醫(yī)方在舉證能力上的弱勢地位，但是“事實自己證明”有其明確的適用范圍和條件。而我國《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的過錯推定則是，在發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)糾紛時，推定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系并且醫(yī)方存在醫(yī)療過錯——這在學(xué)理上被稱為“雙重推定”。[9]事實證明，這種雙重推定給醫(yī)方帶來了過重的壓力，導(dǎo)致“防御性醫(yī)療行為”的出現(xiàn)。筆者認(rèn)為，在過錯推定立法的邏輯過程中，我們采用了“事實自己證明”的理念，但是并沒有考慮到僅因不良醫(yī)療結(jié)果推定醫(yī)方有過失可能帶來的不良后果。我國《侵權(quán)責(zé)任法》明確適用過錯責(zé)任原則并將附條件的過錯推定作為過錯責(zé)任的一種特殊形式，彌補了單純適用過錯推定原則的缺陷。

同時，通過對上述國外歸責(zé)原則的研究，筆者發(fā)現(xiàn)，在國外的法律實踐中，法官的作用都被強調(diào)。英美法允許法官通過間接證據(jù)做出被告存在過失的結(jié)論；德國法肯定了法官的自由心證；法國法由法官對“機會”加以。這要求法官具備較高的素質(zhì)和專業(yè)能力，并對醫(yī)療領(lǐng)域要有相當(dāng)程度的了解。但在我國的法律實踐中，卻甚少強調(diào)法官的作用。筆者認(rèn)為，法律制度的不斷完善和執(zhí)法者素質(zhì)的提高是相輔相成的，在研究和借鑒國外立法的同時，提高執(zhí)法者的素質(zhì)對于法律制度的完善也具有非常重要的作用。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)法條之商榷

（一）醫(yī)療侵權(quán)中的過失及其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條將醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任主體的主觀狀態(tài)由“過失”改為“過錯”，而過錯包括故意和過失。由此可見，醫(yī)方雖承擔(dān)刑事責(zé)任，但并不能自動免除其民事責(zé)任。

醫(yī)療行為具有科學(xué)性、專業(yè)性和不確定性等特點，這使得判斷醫(yī)療過失十分復(fù)雜。一般判定醫(yī)療過失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)師是否盡到了注意義務(wù)。對于大部分醫(yī)療行為而言，法律和規(guī)章并沒有明文規(guī)定“注意義務(wù)”的標(biāo)準(zhǔn)，這就需要依賴醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)來判定，而醫(yī)師注意義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可概括為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)，一是表現(xiàn)為民事法律、法規(guī)以及規(guī)章對醫(yī)師注意義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，如《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的規(guī)定；二是醫(yī)療慣例，包括醫(yī)療權(quán)威組織編寫的權(quán)威技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)界多年積累并共同遵守的不成文的習(xí)慣；三是符合醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)書籍、文章和藥典等對醫(yī)師注意義務(wù)的相關(guān)描述。當(dāng)具體標(biāo)準(zhǔn)不能判定是否有過失時，可通過抽象標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行進(jìn)一步的認(rèn)定。在醫(yī)療過失認(rèn)定的抽象標(biāo)準(zhǔn)上，可借鑒由日本松倉豐治教授提出的“以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷過失的基本標(biāo)準(zhǔn)”。他認(rèn)為，醫(yī)療水準(zhǔn)可分為兩種：一種是“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”，是指研究水準(zhǔn)或?qū)W界水準(zhǔn)，其核心由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定而形成；另一種是“實踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”，是指經(jīng)驗水準(zhǔn)或技術(shù)水準(zhǔn)，它是醫(yī)療界普遍施行的技術(shù)。[10]同時，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療行為的緊急性、醫(yī)療環(huán)境和患者自身身體特質(zhì)等因素對是否存在醫(yī)療過失進(jìn)行判定。

（二）“當(dāng)時的醫(yī)療水平”的認(rèn)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和第六十條中均有對于“當(dāng)時的醫(yī)療水平”的規(guī)定，但對其標(biāo)準(zhǔn)卻沒有具體規(guī)定，這就給責(zé)任的認(rèn)定帶來了一定的困難，導(dǎo)致患方的舉證難度增加。筆者認(rèn)為，我國各地區(qū)可以按照醫(yī)療機構(gòu)的等級水平，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和醫(yī)療技術(shù)總體水平，在綜合考慮各方面影響因素及其重要程度的基礎(chǔ)上，以比例的形式用數(shù)學(xué)計算公式加以確定。即各地根據(jù)本地區(qū)的實際情況制作鑒定表，以此建立認(rèn)定“當(dāng)時醫(yī)療水平”的參考系，使“當(dāng)時醫(yī)療水平”能相對確定，最終便于當(dāng)事人舉證、醫(yī)療機構(gòu)據(jù)此認(rèn)定自身的診療行為和法官在審判實踐中加以適用。[11]

[1]楊立新.醫(yī)療侵權(quán)法律與適用[M］.北京:法律出版社, 2008:47-48.

[2]楊立新.論醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及體系［J］.中國政法大學(xué)學(xué)報,2009,(2):62-72.

[3]奚曉明.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與適用［M］.北京:人民法院出版社,2010:46-47.

[4]沈茜.論侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任案件的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任分配［J].金卡工程·經(jīng)濟與法,2010(10):185-186.

[5]熊海水.“事實自己說明”在英美醫(yī)療過失訴訟中的應(yīng)用--兼與我國醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配相比較[J].中國衛(wèi)生法制,2007,15(3):38-41.

[6][7]曾培芳,段文波.德國表見證明理論在醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配中的運用［J］.政治與法律,2007(4):170-175.

[8][9][日]藤原弘道.大致推定與表見證明[J]//民事訴訟法的爭點.有斐閣,1988:245.

[10]吳柯.醫(yī)療注意義務(wù)的判斷基準(zhǔn)——醫(yī)療水平[J].學(xué)術(shù)月刊,2013(7):35.

[11]]臧建建.簡論侵權(quán)責(zé)任法中“當(dāng)時醫(yī)療水平”的認(rèn)定方式[J].法治與社會,2011(3):78.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

On the Im putation Princip le of M edical Damage Civil Liability

Du Zhenyuan

In Tort Liability Law,binary classification method is adopted in imputation principle ofmedical damage liability in our country,that is,the principle of fault liability is regarded as general imputation principle of civil liability,presuming fault liability as a special form of the fault liability provisions in the fault liability. Combined with foreign legislation practice,the author arguesd that the standard of negligence and the standard of medical level in Tort Liability Law should bemore specific in our country.

medical damage liability;imputation principle;negligence

本文系2014年江蘇省法學(xué)會研究課題“電子病歷平臺下醫(yī)療隱私保護機制研究”（項目編號：SFH2014C15）和2015國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策研究項目“傳統(tǒng)中醫(yī)師法律規(guī)制比較研究”的階段性成果。

杜珍媛，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院副教授，主要研究方向為經(jīng)濟法和生物科技法。