模擬法庭中醫(yī)學與法學融合式教學法探索*

陳穎 官麗娜 李曉堰 鄧虹

◆醫(yī)藥衛(wèi)生法學教育與人才培養(yǎng)

模擬法庭中醫(yī)學與法學融合式教學法探索*

陳穎 官麗娜 李曉堰 鄧虹

為打破醫(yī)學和法學教育割裂的局面，培養(yǎng)醫(yī)學院校大學生法律素養(yǎng)，在傳統(tǒng)理論教學之外應(yīng)加強醫(yī)學與法學的融合式教學法的適用。本文以一起醫(yī)療損害案件模擬法庭教學的設(shè)計和過程為例，闡明醫(yī)學與法學融合式教學的理念和實施細則，以期加強醫(yī)事法學實踐教學的開展，使廣大醫(yī)學生和法學生受益。

案例教學；醫(yī)學與法學；融合式教學；模擬法庭

一、教學理念

“醫(yī)學與法學融合式教學法”是以醫(yī)療損害案件為教學素、以模擬法庭為教學形式、以醫(yī)學和法學專業(yè)學生分組及角色扮演為人員組合、以背景知識講解為升華，以實務(wù)專家的點評為延伸的一種教學方法。該教學法是相對于傳統(tǒng)的學科封閉、課程分塊、教學方法單一、師生分立的教學模式而提出來的，它注重不同學科之間（尤其是自然科學和人文社會科學之間）、相關(guān)課程之間、不同教學方法之間以及師生之間互動的一種大融合。

醫(yī)療損害案件不僅涉及復雜的醫(yī)學專業(yè)知識，而且涉及公共衛(wèi)生政策以及社會倫理道德，是醫(yī)療糾紛案件中最為棘手的案件，需要綜合運用臨床醫(yī)學、法醫(yī)鑒定學和醫(yī)事法學等多學科知識，才能成功地解決該類案件。

醫(yī)學與法學融合式教學法，是一種在綜合性醫(yī)科大學的臨床醫(yī)學、法醫(yī)學和醫(yī)事法學專業(yè)的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理》課程中，以醫(yī)療損害具體案件為教學素材（情景模擬式），采用分組形式進行角色扮演（臨床醫(yī)學組——負責醫(yī)療質(zhì)量與安全評析，法醫(yī)組——負責醫(yī)療損害技術(shù)鑒定，法官組與律師組——負責醫(yī)療損害的調(diào)解、訴訟和賠償），以醫(yī)療損害的發(fā)生、鑒定、調(diào)解、訴訟、賠償過程為環(huán)節(jié)來設(shè)計問題，由不同小組參與討論并提出解決方案，由醫(yī)學專家、法醫(yī)專家和法律專家來對學生的方案和表現(xiàn)給予評價的教學法。該教學法是對臨床醫(yī)學、法醫(yī)鑒定學和醫(yī)事法學三大學科知識進行融合講授，是CBL、TBL和PBL三大教學法的融合，是學生主動學習、合作式學習和教師指導性學習的融合，更是理論學習與醫(yī)學診療實踐、醫(yī)療糾紛法治解決實踐的融合。

二、教學目的

（一）尋求醫(yī)科大學法治教育“特色”的突破口

對于臨床醫(yī)學生而言，醫(yī)學法律是“抽象的概念、繁雜的法條和深奧的法理”。對于法學學生而言，醫(yī)學知識是靠背誦記憶的知識點，法學學生往往不能從具體個案中查找出醫(yī)方在醫(yī)療過程中違反診療常規(guī)或處置不當侵害患者合法權(quán)益的行為，也不能提出完善臨床風險的防范措施。對于法醫(yī)學學生而言，其在今后工作中提供的死因鑒定、傷情鑒定是法院審理醫(yī)療損害案件的重要證據(jù)，但其卻不知道如何出庭質(zhì)證，使其鑒定文書被法官所采信。因此，只有通過關(guān)于醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理的全校性選修課或者法學專業(yè)特色課的具體案例實務(wù)操作，來打破臨床醫(yī)學、法醫(yī)學與醫(yī)事法學在處理醫(yī)療損害案件時遇到的知識和經(jīng)驗的割裂，案件的不同當事方才能夠熟悉醫(yī)療損害中所涉及的醫(yī)學、法醫(yī)學、法學背景知識，才能找到預(yù)防與解決醫(yī)療損害的最佳方案。通過醫(yī)學解決法律問題，通過法律規(guī)范醫(yī)學行為，對于醫(yī)學生和法學生都是十分重要的。

（二）尋求醫(yī)科大學法治教育“特色”的實現(xiàn)途徑

學分制下的人才培養(yǎng)方案是旨在構(gòu)建全面培養(yǎng)學生思想道德與職業(yè)素質(zhì)、知識和技能的課程體系，體現(xiàn)專業(yè)教育、德育為先、學思結(jié)合、知行統(tǒng)一和因材施教的教育理念。學分制下的法治教育要將更多的課堂和課余時間留給學生，加強其自主學習能力和實踐創(chuàng)新能力。因此，要改變傳統(tǒng)醫(yī)療損害案例教學中，教師完全扮演案情介紹者、案例分析者和答案公布者的課堂主角的狀況，將TBL和PBL教學法運用于現(xiàn)實醫(yī)療損害案件的解決中，讓學生在自主式、參與式、開放式和模擬化的學習狀態(tài)中激發(fā)學習興趣，鞏固和延伸所學的醫(yī)學與法律知識，并在個案中將兩者有機結(jié)合。醫(yī)療損害案件融合式教學不僅是一種自主式、開放式、職業(yè)式的教學方法，而且還具有系統(tǒng)性、綜合性和趣味性，它將“課程教學和學術(shù)研究”“理論知識和實踐技能”“課堂學習和課外拓展”相結(jié)合的教育理念融于廣大醫(yī)學生的醫(yī)療糾紛防范和處理能力的教育培養(yǎng)之中。

三、教學設(shè)計

（一）教師選取教學案例

案例選取一般基于“真實案例、常見多發(fā)糾紛類型和法律關(guān)系不復雜”的指導思想。我們以一次教學活動為例：基本案情是患者王某某于2008年12月16日與原告倪某在云山縣人民政府登記結(jié)婚。王某某分別于2006年10月11日和2009年11月17日進行過剖宮產(chǎn)；2012年10月26日在縣人民醫(yī)院進行第三次剖宮產(chǎn)，成功分娩下一活男嬰，隨后因大出血行子宮切除手術(shù)后經(jīng)搶救無效死亡。王某某死亡后沒有做尸檢。

（二）學生自行分組

案例教學分為：當事人組，由法學學生扮演；鑒定人組，由法醫(yī)學學生扮演；審判組，由法學學生扮演，其中人民陪審員由臨床醫(yī)學學生扮演。

（三）學生進行證據(jù)收集、制作和文書寫作

證據(jù)收集和制作包括：病歷資料、手術(shù)同意書、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)學教科書、醫(yī)學文獻等。根據(jù)角色分工，分別撰寫了民事起訴狀、民事答辯狀、原告代理詞、被告代理詞、法醫(yī)臨床鑒定意見書、民事判決書等。教師在這一過程中對學生進行指導。

（四）教師對教學知識點的介紹

教師在教學過程中要對案例涉及的知識點進行介紹，以便于觀摩學生更好地理解案例。知識點主要涉及：臨床醫(yī)學知識普及（疾病診斷、手術(shù)、用藥、護理等）；醫(yī)療損害發(fā)生過程的醫(yī)療質(zhì)量與安全（醫(yī)療核心制度）；侵權(quán)責任法的相關(guān)規(guī)定和民事訴訟制度。

四、教學開展

（一）教學開場

首先，由教師介紹本次教學的基本方法——模擬法庭。然后，由教師提出在法庭調(diào)查階段學生所要思考的問題：其一，法庭調(diào)查要解決什么問題？其二，什么是民事起訴狀及其包括哪些內(nèi)容？其三，什么是民事答辯狀？它包括哪些內(nèi)容？其四，舉證、質(zhì)證如何進行？其五，為什么要鑒定人出庭作證？

（二）法庭調(diào)查階段

1.教師介紹背景知識。

內(nèi)容包括：其一，法庭調(diào)查目的是展示證據(jù)、調(diào)查案件事實；其二，法庭調(diào)查順序；其三，原告起訴狀撰寫內(nèi)容和要求；其四，被告民事答辯狀撰寫內(nèi)容和要求；其五，質(zhì)證圍繞證據(jù)的“三性”——真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性——展開。

2.原告組宣讀民事起訴狀要點。

宣讀的起訴狀要點包括：其一，患者王某某與縣人民醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。其二，醫(yī)院對王某某進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，胎兒順利產(chǎn)出，但產(chǎn)婦術(shù)后大出血，院方又行子宮切除手術(shù)，產(chǎn)婦最終死亡。其三，縣人民醫(yī)院手術(shù)準備不充分、告知不全面、搶救不及時，存在嚴重過錯，造成了患者死亡的后果。根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，縣人民醫(yī)院構(gòu)成了醫(yī)療損害責任。其四，請求法院判令被告賠償原告損失，共計315524元人民幣。

3.被告組宣讀被告民事答辯狀要點。

內(nèi)容包括：其一，被告診斷正確，處置及時，符合醫(yī)學規(guī)范，履行了合理的注意義務(wù)。其二，患者死亡結(jié)果的出現(xiàn)是現(xiàn)有醫(yī)學技術(shù)無法避免的。其三，被告為患者做手術(shù)時，依法履行了告知義務(wù)并取得了患方知情同意。其四，依照《侵權(quán)責任法》，應(yīng)由原告承擔舉證責任，證明被告存在過錯以及過錯與后果之間存在因果關(guān)系；但原告在起訴中并沒有舉證。

4.原、被告雙方舉證。

原告方的舉證責任有：其一，病歷、交費單、掛號單等診療憑證，用以證明醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的存在。其二，死亡證明書、診斷證明書、病歷記錄等，用以證明損害結(jié)果的存在。其三，醫(yī)療損害鑒定或?qū)＜易C人意見，用以證明醫(yī)方存在過錯以及過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系。其四，身份證明和賠償數(shù)額的計算依據(jù)。

被告方的舉證責任有：其一，事業(yè)單位法人證書、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)師和護理人員執(zhí)業(yè)證書、母嬰保健技術(shù)考核合格證書等，用以證明醫(yī)方資質(zhì)。其二，知情同意書、授權(quán)委托書等，用以證明醫(yī)方履行了告知義務(wù)。其三，病歷、鑒定意見書、診療常規(guī)、醫(yī)學教科書、醫(yī)學專著和文獻，用以證明醫(yī)方診療過程沒有醫(yī)療過錯或者患方存在一定的過錯。其四，患方賠償項目和數(shù)額錯誤之處。

5.原、被告雙方質(zhì)證。

原告質(zhì)證的要點：其一，病例中王某某的產(chǎn)科住院病歷與知情同意書上的簽名不一致；其二，實施剖腹產(chǎn)醫(yī)生李某的資質(zhì)問題；其三，對醫(yī)療過錯鑒定意見書的內(nèi)容質(zhì)疑，請求鑒定人出庭接受詢問。

被告質(zhì)證要點：其一，原告提供的在另外兩家縣醫(yī)院的病歷顯示患者做過兩次剖腹產(chǎn)，而患者在自訴中只說做過一次。其二，被扶養(yǎng)人生活費的計算依據(jù)是什么？沒有證據(jù)證明患者父母喪失了勞動能力又無其他生活來源。

6.法庭對本案爭議焦點進行歸納。

本案焦點主要有三點：其一，被告縣人民醫(yī)院對患者王某某在該醫(yī)院就診治療的全部醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯，過錯程度如何？其二，被告縣人民醫(yī)院與患者王某某死亡之間有無因果關(guān)系？其三，被告是否應(yīng)當承擔賠償責任？如應(yīng)當，則根據(jù)什么標準賠償？

（三）鑒定人出庭接受詢問階段

1.教師介紹背景知識。

“醫(yī)療損害過錯司法鑒定”是指人民法院在審理醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件中，依職權(quán)或應(yīng)一方當事人的請求，委托具有專門知識的人對醫(yī)方有無醫(yī)療過錯以及醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療過錯之間有無因果關(guān)系等專門性問題進行分析、判斷并提供鑒定意見的活動。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條規(guī)定，當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據(jù)；支付鑒定費用的當事人可以要求返還鑒定費用。第七十九條規(guī)定，當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見。

2.原告代理人和法庭詢問鑒定人。

（1）醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)及鑒定人是否具備相應(yīng)的資質(zhì)？

鑒定人提供XX司法鑒定中心司法鑒定許可證復印件，用以證明機構(gòu)合法、符合鑒定業(yè)務(wù)范圍和許可證有效期限。XX司法鑒定中心司法鑒定執(zhí)業(yè)證復印件，用以證明所有在鑒定意見書上簽名的人的資質(zhì)，特別是其執(zhí)業(yè)類別是否存在超范圍執(zhí)業(yè)。

（2）產(chǎn)前診斷為中央型前置胎盤，臨床處理規(guī)范是什么？

鑒定人提供了診療規(guī)范的金標準——人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學》（第八版），該書寫明，“完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血，胎齡達36周以上……具有剖腹產(chǎn)指征”。

（3）胎盤植入在剖腹產(chǎn)手術(shù)前是否能夠診斷出來？

“胎盤植入”是指胎盤絨毛穿入宮壁肌層。胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，可導致患者大出血、休克、子宮穿孔，繼發(fā)感染，甚至死亡。根據(jù)中華醫(yī)學會《胎盤植入診治指南（2015）》，胎盤植入診斷主要依據(jù)：高危因素；癥狀、體征；輔助檢查。在高危因素中，胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關(guān)：有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者，其胎盤植入發(fā)生率遠比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者高。胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征：發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復、無痛性陰道流血。

超聲檢查是判斷胎盤位置、預(yù)測胎盤植入最常用的方法。其預(yù)測胎盤植入敏感性為83%,特異性為95%，但最終確診要靠病理學診斷。影響B(tài)超敏感性的因素有：胎兒遮擋，后方胎盤有時就不可能全部看到；隨胎兒孕周增大，胎兒骨骼發(fā)育越發(fā)成熟，在超聲下，骨骼造成的聲影更會遮擋后方胎盤的觀察；B超機器的分辨率、B超醫(yī)生的個人技術(shù)水平等。

在本案中，患者王某某入院后，B超診斷其為中央型性前置胎盤，且有多次孕產(chǎn)史，分娩前陰道多次流血，為胎盤植入高危人群。醫(yī)生在診斷中沒有充分考慮到胎盤植入的可能性和危險性，對王某某其產(chǎn)后嚴重出血的估計不足。

（4）剖腹產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入的臨床處理規(guī)范是什么？

根據(jù)中華醫(yī)學會《胎盤植入診治指南（2015）》，胎盤植入最終確診需要根據(jù)手術(shù)中所見或術(shù)后病理學診斷。胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征之一是，胎兒娩出后超過30分鐘，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。

鑒定人認為，在本案中，患者王某某的手術(shù)記錄顯示：術(shù)中見胎盤覆蓋于子宮頸內(nèi)口，迅速取出胎盤，可見胎盤組織部分植入子宮下段前壁肌層，手取困難，出血迅猛。術(shù)后診斷為：胎盤前置。對王某某的最后診斷也印證了醫(yī)方存在術(shù)前評估不到位、準備不充分的過錯。

根據(jù)中華醫(yī)學會《胎盤植入診治指南（2015）》，血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)和宮腔填塞等是防治產(chǎn)后出血的輔助方法。子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施。當患者有下列情況時應(yīng)行子宮切除術(shù)：其一，產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血，保守治療效果差；其二，保守治療過程中出現(xiàn)嚴重出血及感染；其三，子宮破裂修補困難；其四，其他因素需行切除子宮。鑒定人認為，醫(yī)方在患者王某某大出血時及時使用縮宮素和宮腔紗布填塞，并在出血仍不止的情況下結(jié)扎了子宮動脈上行支，是符合臨床診療規(guī)范的。

（5）醫(yī)方行子宮切除術(shù)的時機是否遲延，從而導致患者最終死亡？

病歷顯示：14∶19分以LOT助娩一活男嬰；胎兒取出后，血竇開放，大量出血，血壓即驟降至55/ 34mmHg；15∶35患者就訴氣促，胸悶；16∶05患者血壓、血氧飽和度測不出，醫(yī)方切下子宮的時間為16∶30。

鑒定人認為，患者前期大量出血，短時間內(nèi)得不到有效循環(huán)血量的補充（醫(yī)方備血不足），阻斷出血源的前期處理又無明顯效果時，醫(yī)生沒有立即行子宮切除術(shù)，而是等到患者已進入了低血容量性休克失代償期(該期機體已存在凝血功能障礙DIC以及多器官功能障礙)，才行切除手術(shù)，手術(shù)時機已晚（此時機體的器質(zhì)性損害已不可逆轉(zhuǎn)），導致患者最終死亡。

（6）醫(yī)療過錯參與度認定為10%～20%的依據(jù)是什么？

“醫(yī)療過錯行為與損害后果相關(guān)度（參與度）”是指醫(yī)療過錯行為在損害后果中原因力的大小，是法庭判定醫(yī)療機構(gòu)責任程度的重要依據(jù)。

參照《法醫(yī)學》（全國普通高等教育臨床醫(yī)學專業(yè)規(guī)劃教材，2012年1月出版）關(guān)于醫(yī)療過錯行為與損害后果相關(guān)度（參與度）判定的相關(guān)描述，“醫(yī)療行為屬于誘發(fā)因素”意味著患者自身的疾病或其他原因是造成死亡或者功能障礙的主要因素，而醫(yī)療過錯是患者自身疾病的誘發(fā)因素者促發(fā)因素。

鑒定人認為，醫(yī)方在胎兒娩出后大出血危急狀況發(fā)生時已根據(jù)當時具有的條件不斷地進行積極的搶救，但王某某病程發(fā)展非常迅速，加之縣級醫(yī)院醫(yī)療水平和技術(shù)有限，在當時病情危急的情況下也不符合轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院的條件，最終導致王某某死亡結(jié)果無法逆轉(zhuǎn)。雖然縣人民醫(yī)院對王某某提供的診療行為存在評估不到位、準備不足、手術(shù)時機不當?shù)冗^錯，但在王某某的死亡后果中，其本身疾病兇險程度占主要因素；故縣人民醫(yī)院過錯行為與王某某死亡后果的參與度（原因力），鑒定人建議為10%～20%。

（四）法庭辯論階段

1.教師介紹背景知識。

“法庭辯論”是指在人民法院的主持下，當事人雙方對如何認定事實和適用法律發(fā)表意見，并否認和駁斥對方意見的訴訟活動。

一般而言，在醫(yī)療損害案件法庭辯論中，原、被告雙方主要圍繞以下要點展開：其一，原、被告雙方是否存在醫(yī)療法律關(guān)系；其二，本案適用什么法律；其三，被告是否存在偽造、篡改病歷資料的情形；其四，被告是否履行了告知義務(wù)；其五，被告是否履行了合理的注意義務(wù)；其六，被告是否存在技術(shù)失誤、措施不當?shù)那樾?；其七，被告是否存在過度診療；其八，原告主張的賠償項目和數(shù)額是否合法有據(jù)。

2.原、被告雙方法庭辯論意見。

原、告方法庭辯論意見的要點包括：其一，醫(yī)方的過錯之一在于產(chǎn)前檢查中沒有對中央前置型胎盤可能存在的胎盤植入情況予以預(yù)判，致使術(shù)前對疾病的風險及出血量評估不足，在患者短時間內(nèi)大量出血時，備血量不足。其二，醫(yī)方的過錯之二在于，患者在短期內(nèi)大量失血，又得不到足夠的補充血量，醫(yī)方應(yīng)及時切除子宮；但醫(yī)方切除時機過晚，導致患者休克，發(fā)生DIC，引發(fā)多器官衰竭死亡。

被告方法庭辯論意見的要點包括：其一，醫(yī)方診療行為均符合醫(yī)學診療規(guī)范，并無任何過錯。醫(yī)方已診斷出中央前置型胎盤，而胎盤植入要術(shù)中才能確診。醫(yī)方在采取輔助性止血方法后，要觀察其效果，而不是只要大出血就立即切除子宮，就算切除也要和患者家屬溝通，所以不存在延誤時機；其二，王某某的死亡完全是本身體質(zhì)特殊及疾病危險性造成的意外?；颊叨啻纹蕦m產(chǎn)，腹腔解剖結(jié)構(gòu)不清，急性大出血時手術(shù)視野受到影響，對出血源的判斷及止血操作、子宮切除也造成了一定困難；其三，王某某隱瞞了一次剖宮產(chǎn)史，客觀上導致醫(yī)方對手術(shù)估計不足，術(shù)前準備不充分；其四，醫(yī)方履行了告知義務(wù)，并取得了患方的知情同意；其五，醫(yī)方為縣級醫(yī)院，沒有血庫，其備血根本不能滿足患者用血的需要。其六，在賠償項目中，死者生前撫養(yǎng)人生活費必須滿足以下條件：“死者生前撫養(yǎng)人”必須是喪失勞動能力又沒有其他生活來源的成年近親屬。王某某的父母不符合“死者生前撫養(yǎng)人”的條件，且其有三個子女，所以原告主張的這項賠償根本不存在。

（五）法院判決

1.醫(yī)療過錯責任認定。

患者自身存在過錯，且患者自身疾病是造成死亡的主要因素。醫(yī)院存在術(shù)前沒有完全盡到應(yīng)盡之問診義務(wù)，術(shù)前評估不到位，準備不充分，事故發(fā)生后處置不當?shù)冗^錯。法庭根據(jù)司法鑒定意見書的建議，判定由被告醫(yī)院承擔20%的賠償責任。

2.賠償項目。

（1）死亡賠償金：王某某為農(nóng)村人口，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度農(nóng)村居民人均純收入為計算標準，計算年限為20年，即：6141元×20年=122820元。

（2）被扶養(yǎng)人生活費：原告方?jīng)]有提供王某某父母喪失勞動能力需要撫養(yǎng)的證明，王某某父母的被扶養(yǎng)人生活費不予支持。王某某之子倪某某，系農(nóng)村居民戶，其被扶養(yǎng)人生活費應(yīng)以受訴法院所在地上一年度農(nóng)村居民人均全年消費性支出為標準進行計算，即：4744元×18年÷2（兩個撫養(yǎng)人）＝42696元。

（3）精神撫慰金：20000元。

綜上，原告的死亡賠償金122820元、被扶養(yǎng)人生活費42696元、精神撫慰金20000元，合計185516元，被告縣人民醫(yī)院應(yīng)承擔20%，即：185516元× 20%=37103.2元。

（六）課堂思考提示和課后推薦閱讀

在這一環(huán)節(jié)，教師要對醫(yī)學生進行產(chǎn)科風險意識的教育。本案帶給我們最大的啟示是：產(chǎn)科醫(yī)生對“高危因素”的及早認知和充分準備是防止此類糾紛發(fā)生的關(guān)鍵。

第一，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)評估本院的搶救條件和技術(shù)能力能否勝任。如果對預(yù)料可能發(fā)生的緊急情況沒有把握，就應(yīng)及早轉(zhuǎn)診。

第二，對于胎盤前置和有胎盤粘連-植入風險的病例，要有充分的備血。

第三，對傳統(tǒng)手術(shù)方式和治療方法的改進。舉兩個例子：一是胎兒娩出后立即進行手剝胎盤的傳統(tǒng)手術(shù)方式與在加強子宮收縮后行分段鉗夾粘連部后剝離胎盤的處理方式（推薦文獻：楊孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10)∶739）。二是兇險性前置胎盤的難治性產(chǎn)后出血及高子宮切除率一直是產(chǎn)科亟待解決的問題，采用圍術(shù)期綜合手術(shù)治療方法，即剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)輸尿管及子宮動脈置管，胎兒娩出后即刻行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)處理兇險性前置胎盤取得了滿意的療效（推薦文獻：孫麗洲等.陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)警及防范[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014,30(4)：262）。

（七）專家點評和觀摩學生提問互動

教學活動結(jié)束后，由觀摩教學的專家發(fā)表評論。邀請的專家為司法鑒定人、法官、律師、臨床醫(yī)生，優(yōu)先考慮我校畢業(yè)生。他們的點評既是最好的實踐經(jīng)驗，又是最佳的學習激勵。

（八）教學評價

課程結(jié)束后，通過《學生評價體系表》和《任課教師評價體系表》，對教學活動進行效果評價。

李天穎.醫(yī)學高等院校開展模擬法庭教學改革的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（8）：58.

田洪鋆.模擬法庭教學的課程內(nèi)容設(shè)計——以吉林大學法學院的實踐為例[J].中國大學教學,2014（10）：68.

楊自根.診所法律教育與模擬法庭在醫(yī)事法學專業(yè)實踐教學中的融合設(shè)計[J].醫(yī)學與法學.2013（5）：59.

（責任編輯：王林智）

Probe into Teaching M ethod Integrating M edicine w ith Jurisprudence in M oot Court

Chen Ying Guan Lina Li Xiaoyan Deng Hong

To break the fragmented situation ofmedicine and law education,cultivate medical college stu-dents'legal literacy,the application of the teaching method integrating medicine with jurisprudence should be strengthened besides the traditional theory teaching.Takingmoot court teaching design and process of amedical damage case as an example,this paper illustrated the ideas and detailed implementation rules of the teaching method integratingmedicine with jurisprudence,expecting to strengthen the practice teaching in medical law,and benefitmedical students and law students.

case teaching;medicine and jurisprudence;integrated teachingmethod;moot court

本文系昆明醫(yī)科大學2012年校級教研教改課題“醫(yī)療損害案例教學中臨床醫(yī)學、法醫(yī)學與醫(yī)事法學融合式教學法探索”（項目編號：2012JY42）和云南省教育研究學術(shù)工作站之培育站——昆明醫(yī)科大學“醫(yī)學課程全面質(zhì)量管理研究工作站”的階段性研究成果。

陳穎，昆明醫(yī)科大學副教授，主要研究方向為醫(yī)事法學。官麗娜，昆明醫(yī)科大學講師，主要研究方向為醫(yī)事法學。李曉堰，昆明醫(yī)科大學講師，主要研究方向為醫(yī)事法學。鄧虹，本文通訊作者，昆明醫(yī)科大學教授，主要研究方向為醫(yī)事法學。