快速康復(fù)外科在骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用與護理展望

王淑平

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來在歐美國家逐漸興起并極力推崇一種新的理念，旨對圍手術(shù)期患者實施的由循證醫(yī)學(xué)證實的優(yōu)化措施，從而有效減少患者心理和身體遭受的創(chuàng)傷應(yīng)激，實現(xiàn)促進患者順利康復(fù)的目的[1]。目前，已成功應(yīng)用于骨科患者圍手術(shù)期中，國內(nèi)外有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、創(chuàng)傷救治、關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖部骨折內(nèi)固定術(shù)、腰椎間盤突出癥的快速康復(fù)外科研究報道，通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，最大限度控制手術(shù)相關(guān)的各種應(yīng)激反應(yīng)，有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，顯著改善術(shù)后疼痛和康復(fù)速度，明顯縮短患者住院時間，現(xiàn)綜述如下。

1 FTS的內(nèi)涵

FTS并非一門獨立的學(xué)科或外科的分支，而是對傳統(tǒng)外科的重要補充與完善，或者說是在微創(chuàng)外科或損傷控制外科之后更進一步的FTS新理念[2]。其內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域，涵蓋了外科學(xué)、麻醉學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)以及心理學(xué)等多學(xué)科，具體包括最新的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動及積極康復(fù)鍛煉等[1，3]。FTS改變了許多疾病的圍手術(shù)期護理模式，具有傳統(tǒng)方法無法比擬的優(yōu)越性：注重心理護理；不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備；術(shù)前無須嚴(yán)格禁食；提倡使用多模式的圍手術(shù)麻醉方式；避免圍手術(shù)期過量補液；微創(chuàng)手術(shù)；圍手術(shù)期保持體溫；不主張常規(guī)放置引流管、尿管；如放置盡早移去；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期經(jīng)口進食、早期下床活動。

2 FTS的機理

焦慮、禁食、低溫、疼痛及各種導(dǎo)管等對于機體都是創(chuàng)傷，創(chuàng)傷的病理生理本質(zhì)就是創(chuàng)傷應(yīng)激，圍手術(shù)期各種創(chuàng)傷所致的應(yīng)激通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，使患者心率加快、心輸出量增加及血壓升高等生理反應(yīng)，將影響整個治療過程。實際上大多數(shù)術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，而FTS理念的核心就是控制圍手術(shù)期各種創(chuàng)傷所致的應(yīng)激，除強調(diào)手術(shù)微創(chuàng)化外，還綜合應(yīng)用各種有效方法，盡可能減輕或阻斷圍手術(shù)期所有能引起患者機體應(yīng)激反應(yīng)的信息來源，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，促進手術(shù)患者快速全面的康復(fù)[4]。

3 FTS的應(yīng)用

FTS由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年最先提出的，并在歐美國家極力推廣[2]。目前，受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，已在胃結(jié)直腸外科、肝膽外科、骨科、泌尿外科、婦科、整形外科等圍手術(shù)期成功開展。Thomas等[5]研究表明對髖、膝關(guān)節(jié)置換患者盡早應(yīng)用FTS能加快患者康復(fù)，盡早的進行正常生活與學(xué)習(xí)。Glenn等[6]對43例懷疑股骨頸骨折的患者盡早應(yīng)用FTS，減少了術(shù)后并發(fā)癥。過亞飛[7]將FTS應(yīng)用在關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植患者中，結(jié)果術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)90°，12周膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。另有學(xué)者將FTS應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者中，明顯改善術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥，加快康復(fù)進程[8]。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前教育 向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)各階段可能的時間、措施，鼓勵早期口服進食及下床活動，從而緩解患者的焦慮與抑郁，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.1.2 禁食禁水 傳統(tǒng)的禁食方案是術(shù)前12 h禁食、4 h禁水。調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前實際禁食時間為12～20 h、禁飲為4～10 h，明顯長于傳統(tǒng)規(guī)定時間[9]，接臺手術(shù)患者的現(xiàn)狀更不容樂觀。最新的報道縮短術(shù)前禁食禁飲時間是安全有益的[10]，術(shù)前6 h禁食、2 h禁水或碳水化合物可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，且并不增加麻醉的風(fēng)險，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。賴紅梅等[11]對骨科擇期手術(shù)患者麻醉前6 h禁食、2 h禁飲，結(jié)果減少了低血糖反應(yīng)，也未增加麻醉中誤吸并發(fā)癥的發(fā)生，有效地減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。而任昌松[12]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前4 h禁食、2 h禁飲是可行的。

3.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 FTS不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備中，口服大量液體或瀉藥引起的脫水對患者是一種損傷，可引起生理環(huán)境改變，增強圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[13]。骨科患者的手術(shù)由于不涉及消化道操作，故對排便正常的患者不另行腸道準(zhǔn)備，可于術(shù)前1～2 d予開塞露助排大便1次，避免術(shù)后腹脹[11]。

3.1.4 皮膚準(zhǔn)備 FTS要求在術(shù)日當(dāng)天完成皮膚準(zhǔn)備，皮膚準(zhǔn)備距離手術(shù)時間越短，越能減少切口感染率。術(shù)前不必常規(guī)剃毛，如果不影響手術(shù)野，毛發(fā)可以不去除。如果要去除毛發(fā)，最好使用剪毛的方式，有效清潔是術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的關(guān)鍵，不剃毛備皮并不增加術(shù)后切口感染率[14]。

3.1.5 超前鎮(zhèn)痛 術(shù)前超前鎮(zhèn)痛能夠顯著減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)后鎮(zhèn)痛起到了促進作用。大多數(shù)骨科患者入院時即存在不同程度的疼痛，超前鎮(zhèn)痛能夠預(yù)防精神上的疼痛意識，降低術(shù)后對鎮(zhèn)痛劑的需求量。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 保溫 低體溫是麻醉和外科手術(shù)期常見的并發(fā)癥，手術(shù)時間持續(xù)超過2 h的患者低體溫的發(fā)生率為70%[15]。低體溫可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的術(shù)中低體溫可降低機體免疫功能，增加術(shù)后感染發(fā)生率，損害凝血機制，延長住院時間，降低患者舒適度及滿意度[16]。大量研究證實術(shù)中保溫具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥及降低分解代謝的作用，促進快速康復(fù)[12]。包括維持手術(shù)室溫度＞29.5℃，患者頭部及下肢用保溫毯或保溫墊保暖，輸入液體和傷口沖洗液加溫至40℃，減少補液量，避免輸血，病室溫度＞25℃，體溫控制在37℃左右。

3.2.2 限制液體輸入 術(shù)中過多輸液，尤其是含鈉液體，將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹，影響術(shù)后患者的康復(fù)。因此，加速康復(fù)外科方案中術(shù)中進行控制性輸液，不過多地輸入含鈉的液體[17]。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 FTS方案強調(diào)有效止痛、多模式止痛。其主要模式包括患者自控鎮(zhèn)痛及圍手術(shù)期局部麻醉藥物使用或不同鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用[18]。多模式的術(shù)后疼痛控制，能避免因疼痛而拒絕早期功能鍛煉，短期內(nèi)達(dá)到較為理想的效果[7]。Andersen等[19]強調(diào)了膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后加強止痛可以促進術(shù)后快速康復(fù)。有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，是患者早期功能鍛煉的前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的有效途徑。

3.3.2 術(shù)后早期進食 FTS提倡術(shù)后早期經(jīng)口進食進飲，即可減少患者胃部不適，又可增加內(nèi)臟血流量，刺激腸蠕動，促進腸道功能的恢復(fù)，促進切口愈合。有研究顯示，骨科椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后經(jīng)過全部評估于術(shù)后2～4 h內(nèi)，多數(shù)患者達(dá)到進食標(biāo)準(zhǔn)后少量飲水和進食，未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)[20]。

3.3.3 術(shù)后引流管、尿管 FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用最好在短期內(nèi)（≤24h）拔出[21]。關(guān)節(jié)置換常規(guī)使用引流管沒有太多益處，各類導(dǎo)管的使用不僅會增加并發(fā)癥的風(fēng)險。傷口持久引流是關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染的原因之一，傷口引流期延長1 d，全髖關(guān)節(jié)成型病例傷口風(fēng)險增加42%，全膝關(guān)節(jié)風(fēng)險增加29%[22]。目前，越來越多的骨科醫(yī)生接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流管而僅行加壓包扎的措施，這樣不僅不會增加并發(fā)癥的幾率，而且利于患者早期下床活動鍛煉，加速康復(fù)過程。FTS強調(diào)術(shù)前不需放置尿管，若手術(shù)時間過長或術(shù)中膀胱充盈明顯，應(yīng)在麻醉狀態(tài)下放置尿管，手術(shù)結(jié)束時即拔出。有研究術(shù)后不常規(guī)留置導(dǎo)尿管有效的降低了泌尿系感染[23]。

3.3.4 術(shù)后早期活動與康復(fù)訓(xùn)練 FTS強調(diào)早期下床活動，可增加腸蠕動和肺活量，同時加速切口部位的血液循環(huán)，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。FTS主張關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 d下床活動2～4 h，第2 d為4～6 h，第3 d后為6 h以上[24]。有學(xué)者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日開始下床活動，加快出院時間[12]?？梢?，盡早的鍛煉能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)。

4 快速康復(fù)外科的展望

FTS已經(jīng)在骨科臨床許多疾病中成功的應(yīng)用，越來越體現(xiàn)了可行性和優(yōu)越性，最早開始進行的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是比較成功的典范，在其他許多骨科疾病也有嘗試。目前，國內(nèi)也有越來越多的醫(yī)療機構(gòu)重視并開始嘗試采取快速康復(fù)外科模式進行患者圍手術(shù)期處理。FTS的實施目前沒有一個固定的模式，任何能減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、有助患者康復(fù)的治療方案都可歸屬FTS范疇[2]。骨科圍手術(shù)期患者要經(jīng)受較大的麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、饑餓等，且下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥風(fēng)險較高，術(shù)后康復(fù)對提高患者生活質(zhì)量非常關(guān)鍵，這些特點決定了快速康復(fù)模式在骨科圍手術(shù)期護理有很大的應(yīng)用前景。因此，快速康復(fù)外科的新理念值得重視，也是未來骨科圍手術(shù)期護理發(fā)展的趨勢與努力方向。然而，當(dāng)今在我國，F(xiàn)TS在骨科尚未得到廣泛的應(yīng)用與開展，問題根源在于醫(yī)護人員對快速康復(fù)外科的認(rèn)識不夠，缺少多學(xué)科合作及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)匱乏，這就需要骨科界醫(yī)護人員轉(zhuǎn)變理念，勇于探索，團結(jié)協(xié)作，實現(xiàn)真正意義上的骨科患者快速康復(fù)外科。

〔1〕 Kehlet H.Fast-track surgery–an update on physiological care principles to enhance recovery[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-590.

〔2〕 程黎陽,謝正勇.快速康復(fù)外科新理念下的創(chuàng)傷救治研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(1):76-79.

〔3〕 Eglinton TW.The era of ERAS:a new standard of perioperative care[J].Journal of the New Zealand Medical Association,2013,126:6-7.

〔4〕 Counihan TC,Favuzza J.Fast track coloreclal surgery [J].Clin Colon Rectal Surg,2009,22(1):60-72.

〔5〕 Thomas B,Henrik K.Physiotherapy Exercise After Fast-track Total Hip and Knee Arthroplasty:Time for reconsideration[J].Arch Phys Med，2012,93：1292-1294.

〔6〕 Larsson G，Holgers KM.Fast-track care for patients with suspected hip fracture[J].Injury,2011,42（11）：1257-1261.

〔7〕 過亞飛.快速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2013,19（18）：106-107.

〔8〕 張薏.快速康復(fù)外科護理在椎間盤手術(shù)中的應(yīng)用[J].西南軍醫(yī)，2014,16（4）:451-452.

〔9〕 曹路英，何葉.骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲情況調(diào)查分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,31（12）：1980-1981.

〔10〕秦薇.擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間的研究進展 [J].中華護理雜志，2014,49（1）：76-78.

〔11〕賴紅梅,韓露,洪靜,等.快速康復(fù)外科理念在骨科擇期手術(shù)患者優(yōu)質(zhì)護理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2013,19(20):62-64.

〔12〕任昌松，胡皓，王一仲，等.快速康復(fù)外科在人中關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014,27（4）:625.

〔13〕朱桂玲，孫麗波，王江濱,等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.

〔14〕王慶軍，李武平，孫惠英，等.皮膚準(zhǔn)備方法對術(shù)后切口愈合及感染的影響[J].中華護理雜志，2009,44（5）：441-444.

〔15〕 Bernard H.Patient warming in surgery and the enhanced recovery[J].British Journal of Nursing,2013,22(6):319-326.

〔16〕 Munday J,Hines SJane,Chang AM.Evidence Utilization Project:Management of Tnadvertent Peioperative hypothermia.The challenges of implementing best practice recommendations in the preoperative environment[J].Int J Evid Based Healthc,2013,11:305-311.

〔17〕高紅.加速康復(fù)護理在心臟手術(shù)應(yīng)用中的護理進展[J].天津護理，2014,22（1）：92-93.

〔18〕 王淑平.骨科患者疼痛的護理進展[J].天津護理,2013,21(3):278-280.

〔19〕 Anders LO,Gaarn-Larsen L,Kristensen BB,et al.Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty [J].Anaesthesia,2009,64(5):508-513.

〔20〕 甘玉芹.骨科椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后進食標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定及應(yīng)用效果[J].國際護理學(xué)雜志,2013,32(8):1757-1759.

〔21〕 Kehlet H,Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evlution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248:189-198.

〔22〕華瑩奇,張治宇,蔡鄭東.快速康復(fù)外科理念在骨科的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中華外科雜志,2009,47(19):1505-1508.

〔23〕韓玉琴.加速康復(fù)護理在老年患者股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果觀察[J].天津護理,2013,21(6):494-495.

〔24〕 Husted,Henrik.Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty[J].Acta Orthopaedica,2010,81(5):599-605.