一例自體腓骨移植治療腎移植術后股骨頭壞死患者的護理

孟德華

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎移植患者大量使用激素導致股骨頭壞死，發(fā)病率為5.4%[1]。運用帶血管游離腓骨修復早期的股骨頭缺血性壞死可以減輕股骨頭內(nèi)壓力、去除股骨頭內(nèi)死骨、誘導新骨生成，加速再血管化進程，促進壞死股骨頭缺血區(qū)的修復重建，保存自體股骨頭。腓骨為堅質(zhì)骨，具有較強的支撐作用，防止新生骨小梁骨折及股骨頭塌陷[2]。帶血管游離腓骨修復早期的股骨頭缺血性壞死適用于青壯年人，避免再次手術造成的身心損害及經(jīng)濟負擔。2013年2月21日，我科對1例腎移植術后雙側股骨頭缺血性壞死患者行左側股骨頭壞死病灶清除術＋自體帶血管腓骨移植術,術后精心護理,效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，26歲，患者左腎切除14年，右側腎移植2年。入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，活動時疼痛加重，休息后稍緩解，于外院就診保守治療后疼痛未見緩解，來我院就診。MRI檢查示：雙側股骨頭缺血性壞死。于移植外科門診復查腎功能，可耐受手術治療，為進一步治療收入我科?；颊呔駹顟B(tài)穩(wěn)定，無尿頻尿急，無腹痛，移植腎區(qū)無脹痛不適。入院后查體：T 35.8 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 105/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。?？撇轶w：雙下肢等長，雙髖周圍無紅腫，局部皮溫正常，左側髖關節(jié)屈曲、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋活動稍受限，右側自主活動尚可。雙下肢末梢血運良好，感覺尚可，雙下肢肌力5級。由于右側肢體未出現(xiàn)活動障礙，決定對患者行左側股骨頭壞死病灶清除術＋自體帶血管腓骨移植術。完善術前相關檢查后，于2013年2月21日在全麻下進行腓骨移植，復蘇治療后返回病房。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液、抗凝對癥治療及精心護理后，患者于2013年3月6日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者為青年，長年患病，對疾病有一定的了解，但獲取的醫(yī)療信息有限，既希望早日解除病痛，又對新術式有恐懼心理和緊張情緒，思想壓力大，患者情緒不穩(wěn)定。患者對手術預后及風險有恐懼和焦慮，對今后生活自理能力以及行走方式可能異于他人有憂慮。建立良好的護患關系，避免醫(yī)務人員在治療中不利于患者身心健康的因素。根據(jù)患者的實際情況做好耐心細致的解釋工作，比較與傳統(tǒng)的股骨頭置換的優(yōu)缺點，既往手術成功病例介紹，講解手術前后注意事項，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防方法。使患者了解有關疾病的知識、各項治療的目的、治療中的注意事項以及預后情況。使患者正確對待疾病，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其心理負擔，積極配合治療護理。

2.1.2 術前準備 術前完善各種準備工作。患者為腎移植術后，需密切觀察體溫變化，記錄尿量，注意尿的顏色、量、質(zhì)的變化，監(jiān)測肝腎功能，血壓監(jiān)測q 12 h，血壓維持在120～135/60～85 mmHg，患者狀態(tài)良好。對手術積極配合。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后由復蘇室返回病房第1天，給予心電監(jiān)護，密切觀察患者病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，神志及面色，并做好記錄。高血壓是腎移植術后患者的并發(fā)癥，給與患者監(jiān)測血壓q12 h,患者血壓維持在120～145/65～80 mmHg，意識清楚、脈搏、呼吸、血氧飽和度正常。嚴密觀察取腓骨處變化，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生?；颊呷‰韫翘幮⊥容p度腫脹有少量血性滲出，患肢足背動脈搏動良好，末梢皮溫正常、麻醉過后足趾活動正常，足趾按壓充盈良好。由于患者是腎移植術后，大手術后造成機體創(chuàng)傷，器官會產(chǎn)生應激反應。患者術后尿量、尿色正常，記錄出入量?；颊呶匆娧鄄€、雙腿、雙腳水腫，無夜尿增多。術后第1天拔除尿管，順利自行排尿。術后復查腎功能、尿常規(guī)未見異常。

2.2.2 引流管及傷口的護理 傷口負壓引流管呈負壓狀態(tài)，無扭曲、避免受壓。傷口敷料有少量血性滲出，負壓引流為少量血性液體，約10 mL。患者引流管于術后24 h拔除，傷口敷料干燥，未見滲出。遵醫(yī)囑給予傷口激光治療bid,促進傷口愈合，術后傷口愈合良好。

2.2.3 體位護理 患者術后取仰臥位2天。抬高患肢。兩腿間置一軟枕，患肢制動，患肢木板鞋外展中立位固定，腘窩處墊一軟枕，使髖膝關節(jié)屈曲15～20°，防止股直肌壓迫血管吻合處。術后第1天開始指導患者進行患肢股四頭肌、腓腸肌等長舒縮運動，踝泵運動以及足趾活動，每次持續(xù)10 s，重復5～10次[3]。同時指導患者進行健側肢體運動。術后第3～7天，給予半臥位30°。繼續(xù)腿部肌肉及踝關節(jié)活動的鍛煉。術后1周，膝關節(jié)可行屈曲運動,髖關節(jié)被動鍛煉，髖關節(jié)屈曲﹤90°。指導患者練習直腿抬高，患肢緩慢抬高，離開床面約為10～30 cm，保持該姿勢5～10 s后逐漸放下患肢于床上，每次5～10組，每天3～5次?；颊叻e極配合進行功能鍛煉，出院時膝關節(jié)已屈曲20～30°，抬離床面約15 cm，保持6 s左右。

2.2.4 疼痛護理 疼痛易誘發(fā)血管痙攣，影響移植骨膜的血液供應。患者應用鎮(zhèn)痛泵芬泰尼16～20 mg/kg,賽格恩5 mg,高鎢甲素16 mg,加入生理鹽水100 mL中,自動輸入2 mL/h或自控15秒/次,鎮(zhèn)痛泵應用止痛效果良好，未出現(xiàn)麻醉藥物反應。

2.2.5 飲食指導 患者術后第一天進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。禁食含有免疫增強的食物，少吃高鉀的食物及豆類。慎用影響免疫抑制藥物血藥濃度的食品。免疫抑制劑可抑制鈣的吸收，并增加鈣排出，患者要多食含鈣豐富的食物[4]。囑患者食用低鹽、低糖、低脂肪和適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食以及富含纖維素易消化飲食，防止便秘的發(fā)生。

2.2.6 預防下肢深靜脈血栓的形成 術前指導患者多飲水，下地做適當?shù)南轮\動。術后患肢制動，患肢外展中立位，抬高患肢，鼓勵患者做屈伸足趾、踝泵運動，進行股四頭肌、腓腸肌等長舒縮運動，防止取骨處趾長伸肌、腓腸肌和腓骨短肌等周圍肌肉粘連造成拇趾活動障礙，增加下肢肌肉肌力及血液循環(huán)，以利于消腫，預防血栓，患者積極配合。患肢的足背動脈搏動良好，末梢皮溫正常，按壓甲床回流良好、感覺正常。給予彈力襪預防靜脈血栓。使用抗血栓的藥物克賽4 000 IU臍周ih，壓迫2～3 min，壓迫力度為皮膚下陷1～1.5 cm，避免揉搓和壓迫力度過大[5]?；颊咦⑸洳课晃匆娪步Y、瘀斑及下肢血栓發(fā)生。

2.2.7 用藥注意事項 腎移植患者必須長期使用免疫抑制劑，患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)。避免使用各種免疫增強劑，預防接種免疫疫苗，各種生物免疫制品等?；颊咦≡浩陂g遵循用藥原則：能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射。避免使用對腎臟有毒性的藥物。

3 健康指導

對家屬、患者講解功能鍛煉的重要性，使家屬及患者重視功能鍛煉，督促患者進行功能鍛煉，促進肢體功能早日恢復。出院后繼續(xù)臥床休息，進行患肢肌肉功能鍛煉。適度髖關節(jié)被動運動，不可下地、盤腿，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋，過度屈曲超過90°等不良體位。告知患者2周后門診復查。保持切口周圍干燥，如有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，及時到醫(yī)院復診。遵醫(yī)囑按時服藥、下地活動，術后6周后拄雙拐在不負重情況下練習行走，6個月后逐漸負重行走，避免過早下地及過早負重造成股骨頭塌陷。防止跌倒。定期門診復查，根據(jù)骨痂生長情況，制定下地行走計劃。

4 小結

患者術后5個月已拄拐輕負重行走步態(tài)平穩(wěn)，感覺良好。目前患者術后10個月余，已脫離雙拐負重行走。門診復查，行走步態(tài)平穩(wěn)，蹲起自如，對疾病恢復充滿信心。通過術前護理、術后病情觀察、疼痛的護理、飲食指導、預防并發(fā)癥、功能鍛煉和健康指導，使患者以良好的心態(tài)正視病情，促使壞死的股骨頭愈合良好，恢復正常的行走功能。

〔1〕 辛大森，姜文學.股骨頭壞死相關標志物研究進展[J].國際骨科學雜志，2013,34（5）：329-332.

〔2〕 田軍，上朝江.帶血管蒂腓骨瓣移植治療中早期股骨頭壞死療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐，2009，18（11）:824.

〔3〕 周以婕.吻合血管游離腓骨移植股骨頭壞死病人的圍術期護理[J].全科護理，2012，10（3）：207.

〔4〕 陳玲，張海燕.腎移植術后病人的飲食護理體會[J].醫(yī)藥前沿，2012，22:2.

〔5〕 楊紅梅.臍周注射低分子肝素鈉的護理[J].中外健康文摘，2012，26：305.