邵 翙 于 華
(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300060)
孤立術(shù)是指運(yùn)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)將致癇區(qū)與大腦半球其他部位之間的纖維聯(lián)系完全離斷,這些被離斷的神經(jīng)纖維可以包括大腦半球內(nèi)部、兩半球之間以及皮層和皮層下中樞之間的聯(lián)系—聯(lián)絡(luò)纖維、聯(lián)合纖維和投射纖維。致癇區(qū)域雖然仍具有生物活性,但在神經(jīng)電生理學(xué)上完全與其他腦區(qū)斷開,異常的癲癇樣放電向外傳導(dǎo)的通路完全中斷[1,2]。因此,孤立術(shù)在保留了大多數(shù)具有生物活性的致癇區(qū)域腦組織的同時(shí),將致癇區(qū)域完全孤立于其他皮層區(qū)域和腦中央結(jié)構(gòu)之外,從而達(dá)到了控制難治性癲癇的治療目的,該術(shù)式為我院功能神經(jīng)外科首創(chuàng)的新術(shù)式,臨床上缺乏相應(yīng)的護(hù)理對策。為提高對該術(shù)式的認(rèn)識和護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)將本院神經(jīng)外科10例患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對策總結(jié)如下。
1.1 一般資料 2011年3月至2014年10月我院共行癲癇孤立術(shù)10例,其中男7例,女3例,年齡11~31歲,平均年齡23歲。平均病程為15年(5~22年)。手術(shù)部位:顳葉5例,額葉2例,后象限(顳頂枕葉)3例。
1.2 手術(shù)方法 本組均在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)治療,根據(jù)術(shù)前初步致癇區(qū)定位做相應(yīng)骨瓣開顱,暴露皮層后切開相應(yīng)皮層及聯(lián)絡(luò)纖維。額葉孤立術(shù):切開室管膜直達(dá)顱底蛛網(wǎng)膜、向外側(cè)到達(dá)腦島環(huán)狀溝前端,向內(nèi)上切斷胼胝體前部見到縱裂蛛網(wǎng)膜;而后沿中線縱行切開胼胝體,直至切開前聯(lián)合。顳葉孤立術(shù):切斷進(jìn)入腦室顳角前聯(lián)合纖維、分離脈絡(luò)裂,于海馬尾部切開轉(zhuǎn)向外,切斷海馬旁回、枕顳內(nèi)外側(cè)回和顳上中下回。后象限切開術(shù):切開頂葉和顳上回皮層進(jìn)入側(cè)腦室,按照皮層-腦室-皮層順序,離斷皮層和胼胝體后部纖維,直至患側(cè)后象限(顳頂枕葉)完全孤立。術(shù)中注意保護(hù)孤立腦區(qū)的動靜脈供應(yīng),離斷完成后溫鹽水沖洗腦室及術(shù)腔,嚴(yán)密縫合硬膜,骨瓣復(fù)位,分層縫合頭皮關(guān)顱[3,4]。
1.3 治療效果 根據(jù)Engel[5]術(shù)后效果分級進(jìn)行評估,I級:癲癇發(fā)作消失;II級:癲癇發(fā)作極少或消失(每年不超過2次);III級:明顯的改善(發(fā)作頻率減少超過90%);IV級:改善不明顯(50%<發(fā)作頻率減少<90%)。比較術(shù)前及術(shù)后最后一次隨訪時(shí)癲癇發(fā)作頻率,得出各型癲癇發(fā)作頻率的減少值,同時(shí)計(jì)算出發(fā)作頻率減少百分比。其中Engel I級9例,II級1例。術(shù)后1例顳葉患者呈緘默狀態(tài),并發(fā)癲癇發(fā)作,影像學(xué)檢查為腦水腫,及時(shí)調(diào)整脫水藥物嚴(yán)格給藥時(shí)間,癥狀得到有效控制;1例額葉患者發(fā)生精神癥狀煩躁不安,給予藥物治療和及時(shí)的安全防護(hù)后未發(fā)生不良后果;1例后象限患者發(fā)生一過性偏癱,根據(jù)肌力分級法即肌力≤Ⅳ級,3個月后隨訪時(shí)肌力達(dá)到Ⅴ級,恢復(fù)正常。10例隨訪1年,均未發(fā)生癲癇。
2.1.1 心理護(hù)理 本組患者大多是青少年,經(jīng)受長期疾病痛苦的折磨,擔(dān)心手術(shù)失敗,存在焦慮心理。首先消除青少年患者陌生感、孤獨(dú)感。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患兒的接觸,說話輕柔,通過充分的醫(yī)患溝通,增加患者對護(hù)士的熟悉感。為患者介紹病區(qū)環(huán)境,講解各種防護(hù)措施的必要性和發(fā)作時(shí)治療和流程,使其配合醫(yī)護(hù)工作,安心醫(yī)治。評估青年患者和家屬的心理狀況,用通俗的語言向其講解手術(shù)的相關(guān)知識,手術(shù)治療的必要性和預(yù)期效果,講解成功案例,樹立對手術(shù)的信心,介紹術(shù)后監(jiān)護(hù)室環(huán)境,緩解焦慮情緒,積極配合治療和護(hù)理。鼓勵患者學(xué)會積極思維和控制自己的情緒,以減少發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度。
2.1.2 安全防護(hù) 掌握患者發(fā)作類型、時(shí)間,詢問發(fā)作前期先兆,根據(jù)個體情況做好預(yù)案。保持病室環(huán)境安靜,光線柔和,床欄上套防護(hù)套,備好吸痰器、氧氣、急救箱等。囑患者在病室范圍內(nèi)活動,家屬陪同。對于顳、額葉患者表現(xiàn)固執(zhí)易激惹、人格改變,避免刺激,態(tài)度和藹,語調(diào)輕柔,建立良好護(hù)患關(guān)系,消除抵觸,穩(wěn)定情緒。針對較頻繁發(fā)作的患者,專人陪護(hù),注意防止跌倒和自傷。癲癇發(fā)作時(shí)充足給氧,保證血氧濃度,防止舌咬傷和誤吸。及時(shí)遵囑使用鎮(zhèn)靜劑,詳細(xì)記錄發(fā)作起始、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn),監(jiān)護(hù)患者直至完全清醒。
2.2.1 一般護(hù)理 密切觀察意識、瞳孔、血壓狀態(tài),發(fā)現(xiàn)患者意識障礙程度加深及時(shí)通知醫(yī)生。由于手術(shù)部位較深、臨近大腦前動脈等,術(shù)后48~72 h為出血高發(fā)期,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)遵醫(yī)囑給予脫水藥物,防止腦疝的發(fā)生。4例患者術(shù)后前3天體溫升高至37.5~38.2℃,與術(shù)后吸收熱有關(guān),給予對癥物理降溫處理,囑患者多飲水,向患者及家屬宣教,穩(wěn)定患者情緒。本組患者術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)生持續(xù)高熱。病情穩(wěn)定后抬高床頭15~30°,利于腦靜脈回流,減輕腦水腫。避免各種誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素。
2.2.2 并發(fā)癥護(hù)理 針對不同部位的致癇灶術(shù)后做好相應(yīng)并發(fā)癥護(hù)理,本組1例11歲顳葉癲癇患兒術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱,使患者臥位舒適,定時(shí)更換體位,保持功能體位。指導(dǎo)家屬按摩患兒活動不利肢體,同時(shí)聯(lián)系康復(fù)科給予康復(fù)治療。增加患兒與家屬交流,必要時(shí)家屬陪護(hù)安撫患兒情緒。鼓勵家屬樂觀面對,講解由于腦動脈痙攣或腦水腫壓迫動脈可使腦動脈供血循環(huán)一過性缺血,可出現(xiàn)肢體的一過性偏癱,藥物可減輕缺血癥狀,運(yùn)動療法可增加肢體的肌力及關(guān)節(jié)的靈活度?;純盒g(shù)后3個月肢體恢復(fù)正常。1例32歲男性額葉癲癇患者呈緘默狀態(tài),與人交流減少,護(hù)士主動使用開放提問方式詢問患者感受,留出充足時(shí)間讓患者回答,使用手勢、提示圖片與患者溝通,了解患者的生活習(xí)性,談?wù)摶颊吒信d趣問題,便于觀察手術(shù)效果。1例患者術(shù)后癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為雙眼上翻,四肢抽搐。護(hù)士立即調(diào)高氧氣流量,壓舌板墊于上下臼齒之間,守護(hù)患者床旁,保護(hù)患者頭部傷口及四肢安全,另一護(hù)士立即通知醫(yī)生,遵囑調(diào)快術(shù)后抗癲癇藥物丙戊酸鈉泵入速度,約1 min后,患者癲癇發(fā)作停止。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)后,向患者及家屬解釋癲癇發(fā)作的原因,安撫情緒。
2.2.3 安全護(hù)理 嚴(yán)密觀察安撫術(shù)后煩躁患者,立即評估,快速給予治療措施,避免煩躁為激惹因素引發(fā)癲癇。1例額葉成年男性患者術(shù)后全麻恢復(fù)期,意識尚未徹底清醒,不能耐受尿管,煩躁不安,欲坐起小便,血壓升高,收縮壓至160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率加快至120次/分,護(hù)士語言安撫解釋無效,通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖10 mg肌肉注射后半小時(shí)內(nèi)患者未平靜,拔除尿管仍煩躁。向家屬解釋,術(shù)后全麻恢復(fù)期,意識尚未徹底清醒,同時(shí)額葉及胼胝體部位患者可出現(xiàn)明顯的精神障礙。行保護(hù)性約束。患者劇烈掙扎,約束無效,遵囑給予鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑啉50 mg加入50 mL生理鹽水中,微量泵持續(xù)靜脈推注,密切觀察患者意識水平、瞳孔情況、脈搏血氧飽和度等生命體征,評估鎮(zhèn)靜效果,及時(shí)吸出呼吸道分泌物。鎮(zhèn)靜藥起效后,患者血壓下降,收縮壓為130 mmHg左右,心率平穩(wěn)為85次/分左右。
2.2.4 用藥護(hù)理 強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性,囑患者不可隨意增減或撤換藥物,保持藥物的有效血藥濃度,防止引起癲癇發(fā)作。術(shù)后持續(xù)給予抗癲癇藥丙戊酸鈉的微量泵泵入,維持其血藥濃度在有效范圍。注意嚴(yán)格交接班。嚴(yán)格遵守脫水藥給予時(shí)間和劑量。遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250 mL或甘油果糖250 mL,密切觀察患者的意識、瞳孔大小及對光反射有無好轉(zhuǎn),防止腦疝發(fā)生。
2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h禁食水,惡心嘔吐等麻醉反應(yīng)減輕后由清淡的流食如小米粥逐漸過渡為富含營養(yǎng)、易消化的半流食如云吞、面湯及較軟的普食。對食欲不佳的患兒,盡量選擇易消化,符合其口味的食物,少量多餐。避免進(jìn)食花生、豆子、果凍等食物,以防誤吸。鼓勵患者積極進(jìn)食,保障營養(yǎng)攝入利于康復(fù)。長期應(yīng)用抗癲癇藥物會影響患者進(jìn)食,部分會出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解質(zhì)失衡的可能,所以要嚴(yán)密觀察患者有無電解質(zhì)失衡的癥狀、體征,必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑采取血標(biāo)本送檢,如有問題,及時(shí)糾正。
2.2.6 出院宣教 術(shù)后患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥2年,不可自行停藥或減量,按時(shí)復(fù)查,增強(qiáng)患者的自我管理意識,促使癲癇患者規(guī)律作息,食清淡飲食避免過度勞累和巨大情感波動。對于青春期患者,提醒家屬關(guān)注引起患者情緒變化的事件如戀愛、住校、生活環(huán)境的改變等。不可游泳、駕車,參加刺激游戲活動,隨身攜帶病情卡片(寫明疾病名稱、姓名、地址、電話號碼),以便疾病發(fā)作時(shí)取得聯(lián)系,便于治療。護(hù)士有計(jì)劃、有針對性對患者及家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo),使患者和家屬熟悉癲癇的相關(guān)知識和相關(guān)防護(hù)技能,提高患者自我護(hù)理能力和家屬應(yīng)急搶救能力,建立健康的生活方式和良好的家庭、社會支持系統(tǒng)。
隨著神經(jīng)外科的發(fā)展,不斷出現(xiàn)新的治療方法,越來越多的癲癇患者生活質(zhì)量得到提高。對癲癇孤立術(shù)患者術(shù)前做好心理護(hù)理和安全防護(hù),減輕負(fù)性情緒,保證其安全,為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理,注重用藥管理,增強(qiáng)康復(fù)信心,做好出院宣教和術(shù)后隨訪。
〔1〕 尹紹雅,王世民.神經(jīng)纖維離斷術(shù)治療藥物難治性癲癇 [J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(5):828-832.
〔2〕 尹紹雅,金衛(wèi)蓬,李清云,等.前額葉完全孤立術(shù)治療復(fù)發(fā)性癲癇一例[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15(3):245-247.
〔3〕 尹紹雅,馮梅,李清云,等.大腦半球后象限切開術(shù)治療顳頂枕葉癲癇二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(12):1235-1236.
〔4〕 Shaoya Yin,Keke Feng,Mei Feng,et al.Posterior quadrantic disconnection maintains the activity of isolated temporal-parietal nerve tissue:neuroprotective measures in the surgical treatment of epilepsy[J].Neural Regen Res,2014,9(4):447-448.
〔5〕 李萌,余勝坤,浦松,等.234例顳葉癲癇患者臨床資料分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(3):288-291.