《耳鳴臨床應(yīng)用指南》：實(shí)踐和理論的一次重大探索*

蔣濤龔樹生王杰趙春麗

·耳鳴·

《耳鳴臨床應(yīng)用指南》：實(shí)踐和理論的一次重大探索*

蔣濤1龔樹生2王杰3趙春麗4

《耳鳴臨床應(yīng)用指南》（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）由美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會制定，由《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志》于2014年10月1日正式發(fā)表?！抖Q臨床應(yīng)用指南》（以下簡稱“耳鳴指南”）由美國約翰.霍布金斯醫(yī)院門診中心耳鼻咽喉頭頸外科專家Tunkel教授牽頭撰寫，專家組成員由從事臨床耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、老年病學(xué)家、全科醫(yī)師、護(hù)士、精神病學(xué)家、行為神經(jīng)科學(xué)家、影像學(xué)家、聽力學(xué)家、心理聲學(xué)專家等23名專家組成，其中兩位專家來自加拿大?！岸Q指南”的目的是為耳鳴臨床診治實(shí)踐提供了一個重要的理論和實(shí)踐框架，并提出一系列可執(zhí)行的耳鳴診治決策建議，正如“耳鳴指南”在其“目的”中明確指出“This is the first evidence-based clinical guideline developed for the evaluation and treatment of chronic tinnitus.This guideline provides clinicians with a logical framework to improve patient care and mitigate the personal and social effects of persistent，bothersome tinnitus［1］”，中文譯為“這是首部基于循證醫(yī)學(xué)、用于評估和治療慢性耳鳴的臨床指南，為臨床醫(yī)生提供了一個合理框架，以改善持續(xù)惱人耳鳴患者的診療并減輕耳鳴對個人及社會的不利影響?！薄岸Q指南”針對目前臨床面臨的各種問題和相關(guān)決策，旗幟鮮明地提出了具體建議，具有較大的實(shí)用價值。如何正確看待指南不贊成甚至反對的實(shí)踐，除了充分發(fā)揮學(xué)術(shù)自由爭鳴外，最現(xiàn)實(shí)的問題是這些反對建議對現(xiàn)行的臨床實(shí)踐到底有多大程度的影響，換言之，如果要糾正這些臨床診治方法，到底難度有多大。從這個意義看，“耳鳴指南”的發(fā)布是一次既針對實(shí)踐也包括理論的嘗試和探索?！抖Q臨床應(yīng)用指南》在闡述臨床實(shí)踐所關(guān)注的13項(xiàng)重大決策中，毫不猶豫地給其中4項(xiàng)投出了不贊成票，有1項(xiàng)不推薦，3項(xiàng)反對，其中一票是強(qiáng)烈反對，因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人士不得不認(rèn)真面對指南所涉領(lǐng)域——耳科三大頑疾之一的耳鳴的客觀現(xiàn)實(shí)，不得不重新思考所涉領(lǐng)域的臨床實(shí)踐。本文通過介紹和解讀“耳鳴指南”，拋磚引玉，對這些問題展開積極思考。

1 “耳鳴指南”中文版介紹

近年來，我國耳鳴研究文獻(xiàn)數(shù)量增長很快，在中國知網(wǎng)輸入“耳鳴”關(guān)鍵詞，可以看到在2001年，關(guān)于耳鳴的研究文獻(xiàn)只有381篇，2014年共有1 354篇［2］，十五年里增長了6.5倍。雖然國內(nèi)尚無符合循證醫(yī)學(xué)的耳鳴流行病學(xué)研究結(jié)果，但估計(jì)成人耳鳴發(fā)生率約為15%，“耳鳴指南”的頒布無疑對于提高我國耳鳴診治水平有著積極意義，有必要將英文“耳鳴指南”翻譯成通俗易懂、準(zhǔn)確無誤的中文版本。通過積極溝通和協(xié)商，在美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會大力支持下，《聽力學(xué)及言語疾病雜志》獲得美國版權(quán)結(jié)算中心（CCC）代表《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志》的中文版翻譯授權(quán)。需要說明的是，翻譯“耳鳴指南”中文版也是“十二五”國家科技支撐計(jì)劃耳鳴課題（2012BAI12B05）的重要任務(wù)之一：全面系統(tǒng)介紹國際耳鳴診治最新進(jìn)展和先進(jìn)技術(shù)?！岸Q指南”中文版是目前國內(nèi)唯一獲授權(quán)的中文譯本，通過正式授權(quán)翻譯是對涉及聽力學(xué)領(lǐng)域的知識產(chǎn)權(quán)的尊重和保護(hù)，是積極推進(jìn)我國聽力學(xué)行業(yè)發(fā)展、引進(jìn)國外成熟的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的一種新的嘗試。

“耳鳴指南”英文版有3.1萬字，字?jǐn)?shù)超過近期發(fā)布的“Clinical Practice Guideline：Sudden Hearing Loss”［3］《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》。筆者參加了這兩份指南的翻譯和審校工作，二者在研究方法、框架結(jié)構(gòu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類等方面有一定相似，這兩份指南均對醫(yī)生關(guān)注的13項(xiàng)重要臨床決策提出建議和評估意見；前者有23名專家組成員，后者有19名；在研究方法方面，包括數(shù)據(jù)采集和信息搜索等，這兩份指南都采用了熟悉的醫(yī)學(xué)研究和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，譬如medline、embase、the national guidelines clearing house和the Cochrane Library等近20個大型權(quán)威數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)以臨床應(yīng)用指南、系統(tǒng)性回顧和meta分析為主?！岸Q指南”共引用263篇參考文獻(xiàn)，《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》引用251篇文獻(xiàn)；不過，這兩份指南在一些關(guān)鍵之處有所不同。如前所述，“耳鳴指南”在13項(xiàng)重大臨床決策中，對其中4項(xiàng)給出“不推薦”或“強(qiáng)烈不推薦”的建議；《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》在其13項(xiàng)重大臨床決策中，對3項(xiàng)給出“不推薦”或是“強(qiáng)烈不推薦”建議；在“強(qiáng)烈推薦”方面，“耳鳴指南”只有2項(xiàng)，《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》有5項(xiàng)；從指南撰寫專家的角度看，突發(fā)性聾的臨床實(shí)踐也許相對成熟，臨床診治措施和方法一致性較高，爭議相對少些，更容易取得共識；反之，雖然耳鳴臨床診治方法不少，但大部分文獻(xiàn)集中在個案或者經(jīng)驗(yàn)層面，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。即使“耳鳴指南”采納了專家組一直推薦的建議，依然存在不同意見，如在推薦聲治療作為一種有效策略時，一位專家組成員對于聲治療的機(jī)制持有不同觀點(diǎn)，對于局部和完全掩蔽概念有不同意見。

“耳鳴指南”中文版的翻譯借鑒了目前大多數(shù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)漢譯英的翻譯格式，同時也參考了和本行業(yè)相關(guān)的指南的翻譯，比如《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》等，力求文字簡潔，意思準(zhǔn)確，在處理復(fù)雜的長句時，譯者在保留完整意思的基礎(chǔ)上，縮短中文句子，盡量符合漢語閱讀習(xí)慣。

2 “耳鳴指南”核心概念釋義

“耳鳴指南”英文版翻譯的關(guān)鍵是正確理解一些關(guān)鍵術(shù)語和概念，術(shù)語的翻譯格外重要。在開篇之際，“耳鳴指南”提出耳鳴的定義：“the perception of sound when there is no external source of the sound［1］”，中文可以譯成“沒有外界聲源時所感知的聲音”，這個定義和1982年由美國聽力、生物聲學(xué)和生物力學(xué)委員會（CHABA）頒布的耳鳴定義“the conscious experience of a sound that originates in the head［4］”基本相似，中文譯成“源自頭部的有意識感知的聲音”。當(dāng)然二者也有一些差別：“耳鳴指南”強(qiáng)調(diào)耳鳴和外部信號源之間的關(guān)系，即耳鳴是無任何外部刺激時所感覺到的聲音；CHABA則強(qiáng)調(diào)耳鳴和患者機(jī)體內(nèi)部之間的關(guān)系，即耳鳴是患者頭部產(chǎn)生的聲音。這些細(xì)微差別其實(shí)代表了目前學(xué)術(shù)界對于耳鳴發(fā)病機(jī)制、治療原理和療效評估等方面的不同意見。由于本文篇幅所限，將另文討論。

什么是原發(fā)性耳鳴？什么是繼發(fā)性耳鳴？“耳鳴指南”給出明確定義：primary tinnitus is the tinnitus that is idiopathica and may or may not be associated with sensorineural hearing loss［1］，中文譯文“原發(fā)性耳鳴是伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴”；secondary tinnitus is tinnitus that is associated with a specific underlying cause（other than sensorineural hearing loss）or an identifiable organic condition，中文譯文是“繼發(fā)性耳鳴是與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外）或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴”。從上面定義看，是否有感音性神經(jīng)聽力損失是區(qū)分原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴的重要特征之一。這里有幾點(diǎn)需要解釋：其一確診是否有聽力損失是耳鳴診斷的第一步，除了在耳鳴分類上能提供重要的臨床證據(jù)外，及時確診聽力損失、及時干預(yù)和康復(fù)是耳鳴治療的重要環(huán)節(jié)，正如“耳鳴指南”第二條的臨床決策建議所推薦：“及時的聽力學(xué)檢查：臨床醫(yī)生應(yīng)該對單側(cè)耳鳴，或持續(xù)性耳鳴（≥6個月），或伴隨聽力障礙的耳鳴患者進(jìn)行全面聽力檢查［1］?！保黄涠?，由于原發(fā)性耳鳴無法治愈、發(fā)病率高，“耳鳴指南”的目標(biāo)患者群體為有持續(xù)惱人的原發(fā)性耳鳴的成人；其三，目前大部分耳鳴治療方案都是針對原發(fā)性耳鳴患者，雖然這些治療方法效果難以定論，尚待驗(yàn)證，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，有些方法可以減輕癥狀，緩解耳鳴所致的痛苦。

繼發(fā)性耳鳴是與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外）或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，如：外耳道耵聹拴塞、耳硬化癥及咽鼓管功能障礙等中耳疾病，耳蝸異常，如：梅尼埃??；位聽神經(jīng)病變，如：聽神經(jīng)瘤；能導(dǎo)致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高。由于繼發(fā)性耳鳴的診治集中在對其內(nèi)在特殊病因的診斷和治療，所以不是“耳鳴指南”關(guān)注的重點(diǎn)。

還有4個耳鳴相關(guān)術(shù)語用于界定耳鳴發(fā)生時間及其對患者的影響，進(jìn)一步量化耳鳴的動態(tài)特征，描述影響整體健康水平的相關(guān)變量，分別是“新近發(fā)生的耳鳴”“持續(xù)性耳鳴”“惱人的耳鳴”和“非惱人的耳鳴”四個基本概念。所謂“新近發(fā)生的耳鳴”是指根據(jù)患者自述、耳鳴持續(xù)時間短于6個月的耳鳴（recent onset tinnitus is less than 6 months in duration，as reported by the patient）。這里，“耳鳴指南”選擇6個月作為持續(xù)性耳鳴的判定標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)發(fā)表的大部分耳鳴研究文獻(xiàn)常用6個月作為時間分界點(diǎn)，雖然也有些研究選擇3個月作為分界點(diǎn)。

“持續(xù)性耳鳴”是指持續(xù)6個月及以上的耳鳴（persistent tinnitus is 6 months or longer in duration）。耳鳴時間長短與對患者生活質(zhì)量的消極影響成正比，同時，持續(xù)性耳鳴作為耳鳴的一個重要特征，是耳鳴流行病學(xué)研究中定性的一項(xiàng)重要指標(biāo)，比如，雖然研究表明耳鳴發(fā)病率高達(dá)25%，但是其中只有10%～15%的患者因持續(xù)性耳鳴尋求醫(yī)學(xué)救助。持續(xù)性耳鳴也是對患者進(jìn)行全面聽力學(xué)檢測的一項(xiàng)指標(biāo)。

“惱人的耳鳴”是指使患者痛苦，影響其生活質(zhì)量和／或健康功能狀態(tài)，患者積極尋求治療和干預(yù)策略以減輕耳鳴（Bothersome tinnitus refers to distressed patient，affected quality of life and／or functional health status；patient is seeking active therapy and management strategies to alleviate tinnitus［1］）；“非惱人的耳鳴”則指耳鳴對患者的生活質(zhì)量無明顯影響，但可以引起患者對病因的好奇，以及對病情演變和耳鳴是否會進(jìn)展和改變的擔(dān)心（Nonbothersome tinnitus is tinnitus that does not have a significant effect on a patient’s quality of life but may result in curiosity of the cause or concern about the natural history and how it might progress or change）。

上面6個術(shù)語構(gòu)成“耳鳴指南”框架的部分核心概念，基本覆蓋了耳鳴診治的三個維度：評估、干預(yù)（管理）和治療?；谶@些概念，“耳鳴指南”分別在惱人的耳鳴、持續(xù)性耳鳴、教育和咨詢、助聽器評估、聲治療、認(rèn)知行為療法、藥物治療、膳食補(bǔ)充和針灸等方面，提出一系列循證醫(yī)學(xué)的建議，指南專家組給出的13項(xiàng)臨床決策建議均和這些術(shù)語有明確的對應(yīng)關(guān)系。

“耳鳴指南”前5條臨床決策建議的目的就是提出如何低風(fēng)險、低成本、有效和盡快地鑒別伴或不伴感音神經(jīng)性聽力損失的耳鳴患者，界定持續(xù)性耳鳴和非持續(xù)性耳鳴患者，區(qū)分惱人耳鳴和非惱人耳鳴患者，從而決定相應(yīng)的治療方法。同時，根據(jù)耳鳴患者不同的臨床特點(diǎn)和病史，臨床醫(yī)生選擇相應(yīng)的診斷手段，或者不建議使用某些手段，如針對原發(fā)性耳鳴患者，“耳鳴指南”強(qiáng)烈建議不推薦為他們進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括腦或顳骨CTA（computerized tomographic angiography）、腦或內(nèi)聽道的MRI／MRA?！岸Q指南”專家組意識到，盡管有相當(dāng)多的文獻(xiàn)支持伴隨聽力損失或其他顱神經(jīng)病變的耳鳴患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，不過對于原發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的效果并未得到證實(shí)；尚無文獻(xiàn)支持影像學(xué)檢查在診斷方面與原發(fā)性耳鳴之間的關(guān)聯(lián)，即使在合并聽力下降的情況下，影像學(xué)檢查的獲益也很少。

根據(jù)同樣道理，基于對不同耳鳴分類診斷結(jié)果，“耳鳴指南”的后面6條是針對耳鳴治療提出的建議，如指南專家組強(qiáng)烈反對臨床醫(yī)生向有持續(xù)性惱人耳鳴的患者推薦經(jīng)顱磁刺激治療，并總結(jié)了支持這一推薦的大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。專家組認(rèn)為，盡管有研究顯示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后耳鳴嚴(yán)重程度有所改善，并出現(xiàn)了一段較長時間的耳鳴抑制，然而這些研究有方法學(xué)問題、樣本量小、不適當(dāng)?shù)膶φ諚l件、患者入選標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)不同等問題。隨機(jī)對照研究和系統(tǒng)性分析顯示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激未產(chǎn)生持續(xù)的耳鳴抑制或患者生活質(zhì)量的提高。

此外，“耳鳴指南”也不推薦藥物、膳食補(bǔ)充食品和針灸用于治療耳鳴。藥物用于治療耳鳴有著多年歷史，不過“耳鳴指南”明確表示，要避免常規(guī)使用藥物治療耳鳴，因?yàn)槟壳吧袩o有效證據(jù)支持藥物可以緩解耳鳴，且藥物可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。需要指出的是，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）至今沒有批準(zhǔn)任何治療耳鳴的藥物?！岸Q指南”尤其強(qiáng)調(diào)，不建議用藥物治療耳鳴的原因是避免采用未經(jīng)證實(shí)的治療方法、避免副反應(yīng)，包括產(chǎn)生或加重耳鳴、避免不切實(shí)際的期望、避免可能對特定人群造成的傷害（如老年人）、避免潛在的藥物濫用和不必要的藥品開銷。

因此，要掌握“耳鳴指南”，尤其是理解指南專家組對于某些現(xiàn)行治療方案的否定，應(yīng)該充分了解這些基本概念，熟悉耳鳴的各種臨床特征和相互之間的關(guān)系。

3 結(jié)語

綜上所述，“耳鳴指南”提出的建議，無論是推薦還是反對，迫使我們重新對自己已習(xí)慣的臨床實(shí)踐進(jìn)行思考，尤其是那些以往認(rèn)為有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，需要從循證醫(yī)學(xué)的角度來驗(yàn)證，勇于破戒，學(xué)會放棄，立足現(xiàn)實(shí)，習(xí)得新法?！岸Q指南”針對的是耳鳴，其實(shí)是在更高的層面鼓勵我們從實(shí)踐和理論方面去探索如何以最低的成本和最小的風(fēng)險，更有效地幫助患者?！岸Q指南”通過循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)告訴我們，在診治耳鳴時，有時候要跳出醫(yī)學(xué)治療的框架，嘗試用聽力學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等非醫(yī)學(xué)方法，對癥下藥，耐心引導(dǎo)，效果可能更好?！岸Q指南”在極力反對用藥物、膳食治療耳鳴的同時，大力推薦通過病史采集、體格檢查、助聽器驗(yàn)配、聲治療和認(rèn)知行為治療等方法，減緩耳鳴影響，達(dá)到治療目的，這些都是非常重要的嘗試和探索。

“耳鳴指南”倡導(dǎo)的耳鳴治療方式其實(shí)與筆者曾提出的耳鳴聽力學(xué)治療模式相似，耳鳴聽力學(xué)治療是基于筆者多年臨床實(shí)踐和應(yīng)用研究，結(jié)合世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的“ICF模式［International Classification of functioning，Disability and Health（WHO，2001a）］”的理論框架提出來的一種耳鳴治療干預(yù)方

法的分類及其應(yīng)用，其目的是讓臨床醫(yī)師和患者意識到，藥物和手術(shù)并非根除耳鳴病因的有效治療手段，從聽力學(xué)角度來考評耳鳴治療效果的現(xiàn)狀和進(jìn)展，可能遠(yuǎn)比從藥物和手術(shù)層面更具有實(shí)際意義和應(yīng)用價值；將改善耳鳴患者的生活質(zhì)量作為干預(yù)和治療目標(biāo)，可能比徹底消除導(dǎo)致耳鳴的病因還更容易實(shí)現(xiàn)一些［5］。少開些藥，少動些手術(shù)，并不等于耳鳴治療效果會差些，這就是本文標(biāo)題“實(shí)踐和理論的一次重大探索”的意義所在！

1 Tunkel DE，Bauer CA，Sun GH，et al.Clinical practice guideline：tinnitus［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，151（2S）：S1.

2 http：／／epub.cnki.net／kns／brief／default_result.aspx.

3 Statchler RJ，Chandrasekhar SS，Archer SM，et al.Clinical practice guideline：sudden hearing loss［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2012，146（1S）：S1.

4 Jiang D.耳鳴和聲容忍度下降：釋義和應(yīng)用［J］.中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2012，10：375.

5 蔣濤.耳鳴聽力學(xué)治療：理論框架和臨床應(yīng)用［J］.中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2013，11：225.

（2015-02-06收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.002

時間：2015-3-4 10：27

R764.45

A

1006-7299（2015）02-0109-04

* 國家科技支撐計(jì)劃課題（2012BAI12B05）

1 四川微迪數(shù)字技術(shù)有限公司（成都 610021）； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科； 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科； 4 清華大學(xué)醫(yī)院耳科

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