華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)多處血腫并腸梗阻1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任琢琢，文卓夫，張會(huì)峰，袁慧娟

（1.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南鄭州450000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東廣州510000）

華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)多處血腫并腸梗阻1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任琢琢1，文卓夫2，張會(huì)峰1，袁慧娟1

（1.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南鄭州450000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東廣州510000）

目的：華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫（SISBH）十分罕見(jiàn)，保守治療效果佳，極易誤診為外科急腹癥甚至給予手術(shù)切除腸段治療，傷害大。本文通過(guò)分析1例SISBH患者臨床特點(diǎn)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法：對(duì)1例SISBH患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)和治療反應(yīng)進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，總結(jié)該病的臨床特征。結(jié)果：該病多發(fā)生于老年患者，伴凝血功能明顯異常、貧血，CT示腸壁彌漫性增厚，保守治療預(yù)后良好。結(jié)論：華法林致SISBH起病隱匿，癥狀不典型，臨床上對(duì)華法林使用者，若出現(xiàn)腹痛、黑便、嘔吐、凝血功能明顯異常者，應(yīng)該想到本病的可能性。充分認(rèn)識(shí)其臨床特征有助于提高臨床診斷率，減少漏診、誤診。

華法林；小腸壁內(nèi)血腫；腸梗阻

多年來(lái)認(rèn)為小腸壁內(nèi)血腫多由創(chuàng)傷引起，近期發(fā)現(xiàn)自發(fā)性小腸壁血腫發(fā)生率已逐漸增多，多為華法林等抗凝藥物的罕見(jiàn)并發(fā)癥。華法林帶來(lái)臨床獲益的同時(shí)，引起的出血等并發(fā)癥也日益增多［1］。筆者對(duì)1例華法林所致SISBH的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，旨在總結(jié)其臨床特征，提高對(duì)本疾病的早期、準(zhǔn)確診斷能力。

1 病例資料

患者男，73歲。因腹脹5d，嘔吐2d入院。5天前出現(xiàn)腹脹，主要為中腹部，伴肛門排氣排便消失，2d前嘔吐膽汁樣物，非噴射性。既往陣發(fā)性房顫病史10年，1年前行右頸內(nèi)并右冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后予氯吡格雷，10天前因皮下瘀斑自行換用華法林，每天2.5mg，2d前停用，未監(jiān)測(cè)凝血功能。入院查體：腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陰性，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音未聞及，肛門指檢陰性。否認(rèn)外傷史。查血白細(xì)胞7.08×109／L，血紅蛋白130g／L，血小板246× 107／L，中性粒細(xì)胞比例0.674，凝血酶原時(shí)間85.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值11.24。腹部立位片：大小腸管擴(kuò)張、積氣，未見(jiàn)明確氣液平面。

CT掃描示：腹腔腸曲廣泛性擴(kuò)張及其并少量積液，累及部分小腸及部分結(jié)腸，右下腹部見(jiàn)部分腸管粘膜皺襞呈彈簧狀。中腹部臍下約3.5cm位置見(jiàn)節(jié)段性小腸腸壁顯著增厚，厚度達(dá)1.6cm，增強(qiáng)后粘膜線明顯強(qiáng)化，累及腸段約6.4cm；另于左側(cè)中上腹約平第三腰椎水平及左中腹外側(cè)部各見(jiàn)一段類似的腸曲節(jié)段性腸壁增厚，累及范圍約6.5～12cm。盆腔少量血性積液。意見(jiàn)：腹腔空回腸轉(zhuǎn)位，腹腔腸曲多節(jié)段性腸壁增厚并腸腔狹窄，性質(zhì)待明確。

診斷考慮為華法林致小腸壁內(nèi)血腫并不完全性腸梗阻，予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、灌腸的基礎(chǔ)上，停服華法林，改低分子肝素替代抗凝治療，肌注維生素K1改善凝血功能，10h后復(fù)查凝血功能示：PT21.6s，INR1.88。治療第3天腹脹完全消失，肛門排便恢復(fù)，第5天恢復(fù)流質(zhì)飲食，第6天復(fù)查大便潛血（-），腹部CT示：中下腹部小腸多灶性局部腸管壁稍增厚，較前明顯好轉(zhuǎn)，改低分子肝素為華法林1.25mg／d。住院第8天腸道功能完全恢復(fù)，出院后定期檢測(cè)INR，維持穩(wěn)定在2～3。隨訪3年，至今無(wú)再發(fā)出血。

2 討論

本文報(bào)道了一例極為罕見(jiàn)的“華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫并不完全性腸梗阻”的病例。華法林為雙香豆素類口服抗凝藥，主要的不良反應(yīng)為出血，而華法林過(guò)量引起SISBH極為罕見(jiàn)。華法林過(guò)量所致SISBH患者多因腹痛就診，該病一經(jīng)明確診斷，內(nèi)科保守治療，絕大部分可短時(shí)間內(nèi)腸道血腫消失，腸道功能恢復(fù)。臨床誤診誤治率高，極易被誤診為外科急腹癥給予剖腹探查，創(chuàng)傷大，預(yù)后差，臨床上應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，選擇正確的治療方案。

2.1 發(fā)病機(jī)制：其出血部位通常位于黏膜下層，起源于小血管產(chǎn)生的緩慢出血，除了腸壁內(nèi)出血，腸腔內(nèi)、腸系膜內(nèi)、腹膜后也可能發(fā)生出血，可以合并腹腔積血。由于腸壁粘膜下層出血擴(kuò)展至腸壁全層，造成腸壁腫脹、增厚、炎癥，腸壁的血液滲漏引起積血。

2.2 臨床特征：自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫多發(fā)生于中老年，發(fā)病年齡32～78歲，男性多于女性［2］。體征常見(jiàn)的有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音改變，多為減弱，少見(jiàn)亢進(jìn)。腹部壓痛的范圍及肌緊張的強(qiáng)度可提示病變的嚴(yán)重性。而外傷性小腸壁內(nèi)血腫，兒童多見(jiàn)，有明確外傷史，累及范圍局限，以十二指腸多見(jiàn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：多可見(jiàn)白細(xì)胞升高、貧血、大便潛血（＋）、血尿。最顯著的為PT時(shí)間明顯延長(zhǎng)，INR多大于3至測(cè)不出［3］。腹平片可見(jiàn)小腸梗阻聲像，腹部超聲可發(fā)現(xiàn)粘膜下層回聲增強(qiáng)，兩者均因特異性較差不建議用于診斷。在華法林過(guò)量引起的自發(fā)性胃腸道壁內(nèi)血腫中，小腸受累高達(dá)85.0%，且受累腸段較長(zhǎng)，本例患者即為多個(gè)小腸節(jié)段受累，總長(zhǎng)度約24.9cm。

2.4 診斷及鑒別診斷：華法林過(guò)量引起自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫罕見(jiàn)，國(guó)際上目前無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依靠抗凝藥用藥史、腹部癥狀體征、PT延長(zhǎng)等，典型的CT表現(xiàn)或剖腹探查可明確診斷。

抗凝藥過(guò)量引起的自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫主要與創(chuàng)傷性腸壁內(nèi)血腫、淋巴瘤、出血性疾病等相鑒別。（1）創(chuàng)傷性腸壁內(nèi)血腫：兒童多見(jiàn)，一般均有明確的外傷史，突發(fā)腹痛、嘔吐、黑便等，受累腸壁以十二指腸多見(jiàn)，多為單發(fā)彌漫性增厚，部分可伴其它腹部臟器的損傷。（2）小腸淋巴瘤：多見(jiàn)于中年人，以腹痛、惡心、伴發(fā)熱、體重下降等，受累腸管范圍較廣泛，以回腸多見(jiàn)，表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形浸潤(rùn)增厚、腸腔內(nèi)息肉樣均質(zhì)腫塊或多發(fā)潰瘍。（3）克羅恩病：為慢性疾病，常發(fā)生于末段回腸和右半結(jié)腸，腸壁增厚伴腸腔狹窄，病變呈節(jié)段性分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，可有竇道或膿腫形成。（4）出血性疾?。禾匕l(fā)性血小板減少性紫癜、血友病等可出現(xiàn)腸壁內(nèi)血腫，應(yīng)一并鑒別。

2.5 治療措施：該病一經(jīng)診斷，停用“華法林”、改用“低分子肝素”等其他抗凝藥、禁食、必要時(shí)胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、維生素K1或血漿糾正凝血功能、監(jiān)測(cè)PT-INR，貧血嚴(yán)重時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞［4］。早期內(nèi)科積極治療，絕大部分可短時(shí)間內(nèi)腸道血腫消失，腸道功能恢復(fù)，絕大部分患者均有良好的預(yù)后。本病例在第5天進(jìn)食流食，第6天復(fù)查大便潛血（-）、腹部CT示增厚腸壁明顯改善。

血腫消失、腸道功能恢復(fù)后，在定期監(jiān)測(cè)PT-INR的前提下，再次使用華法林被認(rèn)為是安全的。至今僅一例因依從性較差，華法林使用過(guò)量而再發(fā)腸壁間血腫的報(bào)道［5］。本病例追蹤3年，INR維持穩(wěn)定，無(wú)再發(fā)。

綜上所述，華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫在臨床上極為罕見(jiàn)，但隨著華法林的使用日漸增多，此疾病發(fā)生率日益增多，對(duì)此我們應(yīng)提高警惕：（1）規(guī)范華法林使用：在華法林等抗凝治療的患者中，隨訪并定期監(jiān)測(cè)PT-INR是非常重要的。（2）識(shí)別出血高風(fēng)險(xiǎn)人群：該患者服用氯吡格雷過(guò)程中曾出現(xiàn)多處皮膚瘀斑，改為華法林常規(guī)劑量十余天，INR即達(dá)11.24，顯示機(jī)體對(duì)抗凝藥過(guò)于敏感，有報(bào)道稱與細(xì)胞色素P450的遺傳多態(tài)性有關(guān)［6］，但具體機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步研究。（3）早期診斷至關(guān)重要：對(duì)腹痛、腹脹、黑便或嘔吐等急腹癥患者，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)抗凝藥物應(yīng)用史，急查INR，必要時(shí)腹部CT，有助于早期診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此病認(rèn)識(shí)，提高診斷，絕大部分患者經(jīng)過(guò)早期內(nèi)科積極治療，腸道病變可完全恢復(fù)正常，避免不必要的手術(shù)探查。

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2015-08-14