醫(yī)院醫(yī)保管理模式的探討

李慧敏，賈玲玲，徐偉健，張建國(guó)

（上海中冶醫(yī)院，上海200000）

醫(yī)院醫(yī)保管理模式的探討

李慧敏，賈玲玲，徐偉健，張建國(guó)

（上海中冶醫(yī)院，上海200000）

在這全民醫(yī)保的時(shí)代，醫(yī)院作為醫(yī)保關(guān)系重要的中間環(huán)節(jié)。醫(yī)院如何處理好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方的關(guān)系，作為一個(gè)重要的部門(mén)，它的人員結(jié)構(gòu)，管理模式值得我們探討。文章將對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)人員及工作職責(zé)的演變?yōu)槌霭l(fā)，對(duì)現(xiàn)行管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)予以闡明，討論其先進(jìn)性，同時(shí)找出其弊端。

醫(yī)院；醫(yī)保管理；模式

醫(yī)院醫(yī)保管理工作是我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)保工作新時(shí)期國(guó)家公共政策的重要組成部分，是與國(guó)計(jì)民生息息相關(guān)，影響社會(huì)、影響民眾生活的頭等大事［1］。從2000年上海開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今，已經(jīng)基本形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鎮(zhèn)保征地人員醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，商業(yè)保險(xiǎn)等其他多形式保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。我院堅(jiān)持“以患者為中心”，不斷加強(qiáng)醫(yī)保管理，努力為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)［2-3］。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理模式的演變

我院為2級(jí)甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院由一個(gè)本院和兩個(gè)分院組成，統(tǒng)一管理。最初的醫(yī)保工作由醫(yī)教科代管，兼職人員1名。工作職責(zé)：主要協(xié)助市、區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)院的醫(yī)保工作，同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)診、異地醫(yī)保審核、門(mén)診大病辦理等工作。2008年初獨(dú)立設(shè)置醫(yī)保部，與醫(yī)院其他管理部門(mén)平行，下設(shè)醫(yī)?？?，專職人員3名。工作職責(zé)：醫(yī)院醫(yī)保政策宣傳、落實(shí)，醫(yī)保工作督查、考核，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等醫(yī)保管理工作。2009年專職人員增至5人。工作職責(zé)：新增日對(duì)賬工作和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2012年專職人員調(diào)整，人數(shù)仍為5人。工作職責(zé)：新增改賬工作。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理模式演變的背景

2.1 參保人員性質(zhì)的多樣性和參保人數(shù)的激增。2000年9月22日上海市第11屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第22次會(huì)議通過(guò)了《上海市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于批準(zhǔn)《上海市貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的實(shí)施方案》的決議。隨著醫(yī)保制度不斷完善，參保范圍逐年擴(kuò)大，上海市參保人員逐步出現(xiàn)城保、鎮(zhèn)保征地、離休干部、居保、綜合保險(xiǎn)、市民幫困、合作醫(yī)保、少兒基金等多種性質(zhì)參保人員。不同參保性質(zhì)人員所享受的醫(yī)保待遇有差異。參保人數(shù)激增，參保人員性質(zhì)多元化使醫(yī)院醫(yī)保工作由熟悉和掌握醫(yī)保政策的專職人員來(lái)從事是必須和必要的。

2.2 醫(yī)保管理制度的加強(qiáng)：2011年1月30日上海市人民政府令第60號(hào)公布《上海市基本醫(yī)保保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》為上海市醫(yī)保監(jiān)督提供了法律依據(jù)。市、區(qū)醫(yī)保監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督力度加大、加強(qiáng)。醫(yī)院醫(yī)保工作量進(jìn)一步加大。

2.3 隨著市、區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)每年度的《對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作考核辦法明細(xì)》的出臺(tái)，讓醫(yī)院醫(yī)保工作明細(xì)化、數(shù)據(jù)化，同時(shí)也需要增加人力來(lái)完成。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理模式改變帶來(lái)的益處

3.1 醫(yī)保工作簡(jiǎn)明化：由于有專門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)和專職的工作人員。市、區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)只需與醫(yī)院醫(yī)保部接觸，醫(yī)保部會(huì)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)調(diào)，再逐個(gè)部門(mén)反饋結(jié)果。對(duì)醫(yī)院和來(lái)院就診的患者來(lái)說(shuō)，如果有醫(yī)保方面的問(wèn)題，直接通過(guò)醫(yī)保部就可以解決或者醫(yī)保部會(huì)協(xié)同其他部門(mén)協(xié)同解決，有效地執(zhí)行了“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。上海醫(yī)保政策從2000年頒布實(shí)施以來(lái)，正與時(shí)俱進(jìn)地完善著。有專職部門(mén)和人員來(lái)熟悉和掌握政策，可以更好地執(zhí)行政策，為醫(yī)院和廣大參?；颊叻?wù)。

3.2 醫(yī)保工作效率的提高：醫(yī)院醫(yī)保工作常常涉及醫(yī)院多個(gè)部門(mén)，如財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備、藥劑、臨床各科。而作為醫(yī)保工作重點(diǎn)之一的醫(yī)院日對(duì)賬、改賬、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督等工作劃分在同部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)，溝通、協(xié)調(diào)起來(lái)順暢，具有時(shí)效性，較容易完成工作。

3.3 醫(yī)保工作細(xì)化度增強(qiáng)：醫(yī)保專職人員的增多，可以發(fā)揮人多力量大的作用。對(duì)于前來(lái)進(jìn)行醫(yī)保咨詢、異地醫(yī)保、門(mén)診大病、轉(zhuǎn)院檢查、少兒基金轉(zhuǎn)診等事項(xiàng)辦理的患者在解釋、辦理過(guò)程中服務(wù)更加周到，可以增加患者對(duì)醫(yī)院的信任度。由于有人力，因此我院將6月定為“醫(yī)保質(zhì)量管理月”。月內(nèi)，對(duì)全院?jiǎn)T工及患者開(kāi)展豐富多彩的活動(dòng)，現(xiàn)在已連續(xù)舉辦2年。獲得員工及患者的好評(píng)。

4 現(xiàn)行醫(yī)保管理模式的弊端

人力成本是其主要弊端。限行模式專職管理人員為5名，配置財(cái)務(wù)、醫(yī)療、信息等方面專業(yè)人員，對(duì)醫(yī)院而言人力成本是需要考慮的因素。且醫(yī)院有獨(dú)立的財(cái)務(wù)部、醫(yī)教部、信息部等，是否會(huì)造成人員重復(fù)設(shè)置問(wèn)題？這是主要弊端。

5 總結(jié)

在基本醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院作為聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參?；颊叩穆鋵?shí)者，作為服務(wù)患者的一線窗口，應(yīng)更好地服務(wù)患者。醫(yī)保部作為這項(xiàng)工作的具體實(shí)施者，不僅僅起到承上啟下的作用，還應(yīng)做好醫(yī)院自身的醫(yī)保工作，讓醫(yī)務(wù)人員更多地了解醫(yī)保政策，實(shí)施政策，因此醫(yī)保部的工作日顯重要。醫(yī)保管理模式也應(yīng)順應(yīng)時(shí)代潮流，越來(lái)越完善。從醫(yī)院醫(yī)保管理工作來(lái)講，現(xiàn)行模式具有工作效率高、效果好、管理簡(jiǎn)潔化、管理明細(xì)化等的優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也可能有單位人力成本提高、人員浪費(fèi)的因素存在。因此對(duì)醫(yī)院而言采取哪種模式對(duì)本單位工作的開(kāi)展更有利，需根據(jù)醫(yī)院自身的情況而定。

［1］李冬梅.淺談我院醫(yī)保管理工作中經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)［J］.醫(yī)療裝備雜志，2002，25（2）：46-47.

［2］龐秀英.淺談醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建立［J］.醫(yī)院管理論壇，2008，24（1）：74-75.

［3］張正明，景廣源.對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)就診管理的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，23（11）：747-749.

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2015-08-17