許東云主任運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方治療風(fēng)濕病小結(jié)

張莉梅，郭曉冰，許東云

(1.云南省大姚縣人民醫(yī)院，云南 大姚 675400；2.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南 昆明 650000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

許東云主任運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方治療風(fēng)濕病小結(jié)

張莉梅1，郭曉冰2，許東云3

(1.云南省大姚縣人民醫(yī)院，云南 大姚 675400；2.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南 昆明 650000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

總結(jié)已故全國(guó)名老中醫(yī)舒尚義主任學(xué)術(shù)繼承人許東云主任分期辨治痹癥經(jīng)驗(yàn)方的運(yùn)用，痹病以肝腎虧虛，氣血不足為病之本，風(fēng)寒濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)為病之標(biāo)，臨床上許主任靈活應(yīng)用加減柴胡湯、獨(dú)活寄生湯、寒濕方治療獲效頗豐，這種分經(jīng)論治及經(jīng)驗(yàn)方運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床有較高的指導(dǎo)意義。

痹癥；經(jīng)驗(yàn)方；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

許東云主任醫(yī)師是云南省名老中醫(yī)舒尚義主任的學(xué)術(shù)繼承人，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病的診治、研究工作，臨床三十余年，諳熟經(jīng)旨，在師承基礎(chǔ)上善于運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方，如加減柴胡湯、獨(dú)活寄生湯、寒濕方等，疾病不同階段辨證不同，選方靈活，臨床收效頗豐，現(xiàn)將臨癥用藥體會(huì)摘取部分介紹如下，以饗讀者。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、進(jìn)行性、侵蝕性、致殘率高的自身免疫性疾病[1]?！秲?nèi)經(jīng).痹論篇》提出“素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素，易受外邪侵襲，感受風(fēng)、寒、濕之邪后，使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證”。許主任故認(rèn)為[2]：RA 是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛主要為衛(wèi)氣虧虛及肝脾腎不足，標(biāo)實(shí)則為外感之風(fēng)寒濕熱之邪及后期之痰濕瘀血交阻，將辨證分5型：a.風(fēng)寒濕痹，寒濕夾淤；b.風(fēng)濕熱痹，郁熱傷陰型；c.風(fēng)寒濕痹，淤血阻絡(luò)型；d.風(fēng)寒濕痹，肝腎不足型；e.風(fēng)寒濕痹，寒熱錯(cuò)雜型。治療是在嚴(yán)格辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行的，做到“有是證用是藥”。辨證中不乏寒熱錯(cuò)雜之證型，其臨癥見：關(guān)節(jié)冷痛，局部皮膚發(fā)熱，心悸潮熱，心煩喜嘔，神倦乏力，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)，選用加減柴胡湯，組方藥：柴胡10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，炙黃芪30 g，細(xì)辛3 g，絲瓜絡(luò)10 g，伸筋草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，姜黃10 g，沒藥10 g，蜈蚣3條、昆明山海棠30 g，炒黃芩10 g，板藍(lán)根15 g，烏藥10 g，檳榔15 g，蓽茇10 g，炙甘草3 g，上肢疼痛明顯加羌活10 g，石楓丹15 g，祛風(fēng)通絡(luò)，下肢甚者加牛膝20 g，續(xù)斷20 g強(qiáng)筋壯骨，潮熱甚者加知母10 g，炒青蒿10 g，地骨皮10 g滋陰清熱，納差甚加炒谷芽15 g，麥芽15 g，炒雞內(nèi)金15 g健脾消食，胃脘嘈雜隱痛者加元胡10 g，瓦楞子15 g，白芨10 g理氣和胃止痛。

舉例：張某，女，36歲，農(nóng)民。2014年12月1日住院?；颊?月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，四肢小關(guān)節(jié)微腫脹疼痛，上下肢肌肉酸痛，活動(dòng)加重，間斷在院外按感冒治療發(fā)熱、疼痛時(shí)輕時(shí)重，有晨僵癥狀，許主任以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收住院。入院癥見：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)微腫脹，疼痛，活動(dòng)加重，怕冷嚴(yán)重，納眠差，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。完善入院檢查，明確診斷痹癥，辨證：風(fēng)寒濕痹，寒熱錯(cuò)雜。西藥給甲潑尼龍、甲氨蝶呤，中藥給加減柴胡湯溫陽(yáng)養(yǎng)陰，寒熱并調(diào)，活血通絡(luò)，每日1劑，分3服。服藥7劑關(guān)節(jié)肌肉疼痛減輕，發(fā)熱、浮腫完全消失，后隨診服湯劑，2日1劑，日3服。1月后關(guān)節(jié)肌肉疼痛消失，飲食睡眠正常，日常生活不受影響。復(fù)查RF接近正常，血沉及CRP均正常。后隨癥換服寒濕方加減祛寒除濕，通絡(luò)止痛，病情穩(wěn)定，計(jì)劃逐漸減少甲潑尼龍的藥量。

2 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。此病發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，致殘率高，好發(fā)于青中年男性[3]。目前AS病因及發(fā)病機(jī)制不明，與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)[4]?！妒?jì)總錄.骨痹》論曰：“腎者水也，而生于骨，腎不榮則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗，肝一陽(yáng)也，心二陽(yáng)也，腎孤藏也，一水不能勝二火，不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也，夫骨者腎之余，髓者精之所充也……特為骨寒而已，外證當(dāng)攣急，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也?！痹S主任認(rèn)為[5]：AS的發(fā)生是由于內(nèi)外因作用的結(jié)果，即內(nèi)因是腎陽(yáng)虧虛、肝腎不足、督脈失養(yǎng)造成正氣內(nèi)虛的環(huán)境，加上外因感風(fēng)寒濕邪，以寒為主，乘虛內(nèi)犯，導(dǎo)致氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，阻閉經(jīng)脈而發(fā)本病。臨癥分急性發(fā)作期和緩解期，急性發(fā)作期又可分為無(wú)熱型發(fā)作及又熱型發(fā)作。治療本著“有熱先清熱”、“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，始以清熱解毒，退熱為主，熱退后，仍以溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛攻補(bǔ)兼施，病情穩(wěn)定后，結(jié)合病久正虛邪戀的特點(diǎn)，則加重扶正之品。考慮各期均有痰瘀互結(jié)，故堅(jiān)持活血化瘀貫穿治療始終。臨癥多見腰骶脊背疼痛，肢體困重，強(qiáng)直，屈伸不利，納眠差，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白或水滑，脈細(xì)滑；或有惡寒低熱，口干口苦等外感癥狀。無(wú)外感發(fā)熱的時(shí)期治宜溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕，活血化瘀，通絡(luò)止痛。方以寒濕方加減。組方藥：炙黃芪30 g，烏藥10 g，細(xì)辛3 g，蒼術(shù)10 g，威靈仙20 g，桂枝15 g，昆明山海棠30 g，莪術(shù)10 g，茯苓30 g，炒吳茱萸10 g，桑寄生20 g，桑枝20 g，獨(dú)活20 g，炙甘草10 g，炒葫蘆巴15 g，伸筋草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，姜黃10 g，沒藥10 g，蜈蚣3條，生麻黃10 g。本方源于已故舒尚義主任，是中醫(yī)科經(jīng)典方之一，出汗多者該生麻黃為炙麻絨，伴見頭痛怕風(fēng)者，加羌活10 g，防風(fēng)10 g祛風(fēng)除濕；伴脘悶納差、舌苔膩者，加波蔻(后下)10 g，蒼術(shù)15 g，蓽茇10 g健脾燥濕。如有外感發(fā)熱，換用加減柴胡湯。

舉例：邢某，21歲，男。2015年1月6住院，2年前在解放軍昆明總醫(yī)院確診“強(qiáng)直性脊柱炎”，經(jīng)過(guò)“柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤片、葉酸片”及“益賽普”治療，癥狀控制不理想，入院癥見：腰、左髖膝疼痛，晨僵，行走緩慢，入夜尤甚，納眠差，舌淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)。完善輔助檢查，明確診斷：大僂，辨證寒濕夾瘀，中藥給寒濕方加減。患者伴有咽干隱痛時(shí)加連翹20 g，蒲公英20 g，后隨癥給絲瓜絡(luò)15 g，海風(fēng)藤15 g，湯藥煎服，2日1劑，日3服。按時(shí)隨診1月患者腰部、骶髂部疼痛明顯減輕，飲食睡眠改善，2周前受涼后出現(xiàn)頸部、腰背部微怕冷，咽干痛，咳嗽無(wú)痰，腰骶疼痛稍加重，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)浮，辨證寒熱夾雜，表里不清，給加減柴胡湯，5付，日1劑，現(xiàn)外感諸癥消失，目前門診隨訪繼續(xù)寒濕方鞏固治療。

3 坐骨神經(jīng)痛

坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，以臂部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)為主的放射性疼痛。是多種疾病引起的一種癥狀，分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛。按病損分為根性和干性二類，多見于單側(cè)[6]。西醫(yī)治療效果尚不理想。隋代巢元方在《諸病源候論·賊風(fēng)候》中描述：“其傷人也，但痛不可得按抑，不可得轉(zhuǎn)動(dòng)，痛處體卒無(wú)熱?！痹S主任認(rèn)為本病以風(fēng)、寒、濕及損傷為主因，辨證分型有：a寒濕外襲，b.肝腎不足，c.氣血瘀滯。其中臨床肝腎虧虛型多見。臨癥見：久坐則腰痛如折，多走則腰酸、下肢放射性疼痛難忍，骨節(jié)酸楚重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，得溫則舒，伴怕冷畏寒，小便清長(zhǎng)，舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。治宜滋養(yǎng)肝腎，祛濕止痛。方以獨(dú)活寄生湯加減。組方藥：獨(dú)活20 g，續(xù)斷20 g，桂枝15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，牛膝20 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，白芍15 g。本方出自《備急千金要方》，若伴咽干口燥，舌偏紅、苔根膩者，加知母10 g，黃柏5 g以滋陰清熱燥濕；若伴出汗、筋脈拘急者，加女貞子15 g，旱蓮草15 g，威靈仙20 g，伸筋草15 g補(bǔ)肝腎，舒經(jīng)活絡(luò)。

舉例：黃某，55歲，男，2015年2月16日以“腰骶部及左下肢酸痛半年余，加重4天”入院。癥見：左側(cè)腰腿放射性疼痛，翻身轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，時(shí)有下肢麻木感，腰背怕風(fēng)，腰膝酸軟無(wú)力，乏力納差，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：腰旁、髂點(diǎn)、臀點(diǎn)有壓痛，左臀部環(huán)跳穴壓痛，左側(cè)腳趾背屈力弱，小腿外側(cè)皮膚痛覺減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，4字試驗(yàn)陰性。完善輔助檢查明確診斷：痹癥，辨證肝腎不足，給獨(dú)活寄生湯加減，加防風(fēng)15 g，海桐皮15 g疏風(fēng)除濕，加金毛狗脊15 g，威靈仙15 g，伸筋草15 g補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，舒筋通絡(luò)，日1劑，分三服，服7劑后腰腿疼痛明顯緩解，守方14劑，腰腿疼痛、麻木、酸軟癥狀不明顯，仍有腰背怕風(fēng)，偶有痙攣，喜熱敷，辨證寒濕夾瘀，換寒濕方加減，門診隨訪1月腰背疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，活動(dòng)自如，囑其堅(jiān)持功能鍛煉。

結(jié)語(yǔ)：許主任在風(fēng)濕病的診治中，注重疾病肝腎不足、氣血虧虛的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕、瘀侵襲致病的表象，從容進(jìn)行辨證論治，選方用藥。并認(rèn)為久病必瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通不榮則痛，故治療中無(wú)論偏重哪一種證候的治療，必兼用活血通絡(luò)之品。許主任的經(jīng)驗(yàn)方還廣泛運(yùn)用于干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，值得臨床學(xué)習(xí)運(yùn)用。

[1]Nanjundaiad SM，Astry B，Moudgil KD.Mediators of inflammation-induced bone damage in arthritis and their control by herbal products[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.2013，5(8)：94.

[2]楊昆蓉，劉晗，褚貴保，等.許東云治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷箐[J].遼寧中醫(yī)雜志.2014，41(1)：24-25.

[3]黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：9.

[4]陳蕊雯，王勇，孫樹漢，等.強(qiáng)直性脊柱炎易感基因的研究進(jìn)展[J].遺傳學(xué)報(bào)，2005，32(10)：1108-1114.

[5]許冬云，方路.舒尚義治療強(qiáng)制性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)小結(jié)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2000，21(1)：14-15.

[6]許東云，方路.寒濕方治療坐骨神經(jīng)痛51例觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，1998，19(1)：8.

張莉梅(1979.1-)，女，云南楚雄人，本科，專業(yè)：中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病。

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2015-05-10)