慢性腎衰患者服用中藥導(dǎo)致高血鉀2例報(bào)道

劉秀書(shū)，杜 倩，尹世強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2.國(guó)藥控股天津有限公司，天津 300040)

?

中 藥

慢性腎衰患者服用中藥導(dǎo)致高血鉀2例報(bào)道

劉秀書(shū)1，杜 倩1，尹世強(qiáng)2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2.國(guó)藥控股天津有限公司，天津 300040)

目的：提高對(duì)中藥湯劑導(dǎo)致慢性腎衰患者藥源性高血鉀副作用的認(rèn)識(shí)，為中藥合理應(yīng)用提供參考。方法：報(bào)告2例中藥湯劑導(dǎo)致藥源性高血鉀的病例及治療過(guò)程，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)。結(jié)果：中藥湯劑可能導(dǎo)致藥源性高血鉀，可能的機(jī)制包括抑制鉀的排出與其含鉀量高。結(jié)論：在并發(fā)高鉀血癥發(fā)生的高危因素患者中，應(yīng)警惕中藥湯劑導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)生的可能性。

高血鉀，中藥，慢性腎功能衰竭

鉀離子為肌體重要的陽(yáng)離子之一，適當(dāng)?shù)拟涬x子濃度及其在細(xì)胞膜內(nèi)外的比值對(duì)維持神經(jīng)-肌肉組織的靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用。血鉀高于5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。高血鉀可引起神經(jīng)肌肉組織以及心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟停跳，是內(nèi)科臨床的急癥和重癥[1]。一直以來(lái)，西藥對(duì)血鉀產(chǎn)生的影響，從機(jī)制到作用均較明確，且受到臨床上合理用藥的重視。

中藥對(duì)血鉀升高的影響并不明確，即使發(fā)生中藥藥源性高血鉀也常被臨床忽視。現(xiàn)報(bào)道本院收治的2例慢性腎功能衰竭患者，因服用中藥湯劑導(dǎo)致高血鉀的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

例1：患者女，52歲，患腎功能不全6年，1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，加重1 d入院，既往高血壓病、糖尿病史20余年。患者平素以門冬胰島素控制血糖，服用硝苯地平控釋片、卡維地洛控制血壓，血糖、血壓控制尚可。入院時(shí)血肌酐859.7 μmol/L、尿酸669 μmol/L、尿素42.59 mmol/L、鉀5.17 mmol/L，隨機(jī)血糖20.4 mmol/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞1+，蛋白質(zhì)2+，潛血2+，酮體 2+。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭-尿毒癥期、糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒；中醫(yī)診斷：腎衰病-脾腎虧虛、濕濁血瘀。入院后按照患者平素用藥給予降糖、降壓治療，給予極化液+胰島素糾正酮癥；給予中藥以化濕和胃：黃芪18 g、白術(shù)15 g、蒼術(shù)15 g、茯苓15 g、白豆蔻5g、黃芩10 g、滑石10 g、梔子6 g、茵陳10 g、佩蘭10 g、車前子30 g(單包)、澤瀉10g、大黃6 g(后下)、檳榔10 g、半夏12 g、決明子20 g、紅花5 g，水煎服300 ml分2次服用。經(jīng)過(guò)治療患者惡心嘔吐好轉(zhuǎn)。住院7 d后復(fù)查電解質(zhì)血鉀6.12 mmol/L，無(wú)明顯不適癥狀，心電圖示QRS波增寬，心率62次/min，律齊。給予呋塞米20 mg，口服，2次/d，2 d后血鉀降至正常?；颊呷朐浩陂g給予的西藥均無(wú)引起高血鉀不良反應(yīng)，考慮高血鉀發(fā)生與中藥湯劑有關(guān)。

例2. 患者男，66歲，納差4 d，發(fā)熱2 d入院，既往高血壓病史20年余，冠心病病史1年，糖尿病腎病2年余，1年前查血肌酐高。入院后查血肌酐749.9 mol/L、尿酸541 μmol/L、尿素37.43 mmol/L、鉀4.37 mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞12.45×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，CRP 12 mg/L。查體示體溫37.8 ℃，心率99次/min，呼吸22次/min，血壓170/95 mmHg，慢性病容，心臟聽(tīng)診大致正常，肺聽(tīng)診聞及干濕啰音，肺CT示左下肺炎癥。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭-尿毒癥期、肺炎、糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、冠心病。中醫(yī)診斷：腎衰病-脾腎虧虛、濁陰上逆。入院給予阿卡波糖降糖，硝苯地平控釋片控制血壓，葉酸片、維生素B1、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，哌拉西林他唑巴坦抗感染。給予中藥湯劑補(bǔ)益脾腎，利水消腫：黃芪30 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、茯苓18 g、豬苓18 g、澤瀉12 g、山茱萸12 g、山藥30 g、五味子10 g、槲寄生15 g、枸杞子15 g、黃精15 g、黨參15 g、白豆蔻5 g，水煎服300 ml分2次服用。治療后患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，血壓、血糖控制尚可。10 d后患者述惡心、乏力，查血鉀7.15 mmol/L。給予呋塞米20 mg、口服，1次/d；立即予碳酸氫鈉5 g 泵入。2 d后復(fù)查血鉀降至正常?？紤]患者高血鉀可能與服用中藥湯劑有關(guān)。

2 討論

大量的臨床經(jīng)驗(yàn)與報(bào)道證明，中醫(yī)藥在改善慢性腎衰癥狀、保護(hù)殘余腎功能、延緩腎衰疾病進(jìn)展等方面取得明顯療效。但是由于中藥材來(lái)源于動(dòng)植物，本身具有一定的含鉀量，且鉀離子水溶性高，中藥湯劑造成患者血鉀升高，臨床偶有報(bào)道，然而有文獻(xiàn)研究卻認(rèn)為腎衰患者的血鉀升高與中藥湯劑無(wú)明顯相關(guān)性。

楊麗虹等[2]考查了65例慢性腎臟病3～5期非透析患者服用中藥湯劑對(duì)血鉀的影響，患者服藥后血鉀水平輕度上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且血鉀變化趨勢(shì)與中藥含鉀量多少無(wú)相關(guān)性。劉濤等[3]對(duì)152例慢性腎衰患者進(jìn)行各類藥物與血鉀關(guān)聯(lián)的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑使用組和未使用組血鉀均數(shù)和高血鉀癥患病率均無(wú)顯著差異。

但仍有臨床個(gè)例報(bào)道中藥有引起高血鉀的可能。胡杰慧[4]報(bào)道1例糖尿病腎病伴終末期腎衰患者在維持性血液透析階段，因口服中藥(具體不詳)導(dǎo)致嚴(yán)重高血鉀癥的病例。楊紅等[5]通過(guò)48例慢性腎衰高鉀血癥住院患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中10例因?yàn)榉弥胁菟幵斐筛哐?。結(jié)合本院近期發(fā)現(xiàn)的兩例中藥導(dǎo)致慢性腎衰患者高血鉀病例，作者認(rèn)為中藥可能會(huì)引起腎衰患者血鉀升高。前文所述中藥湯劑與高血鉀無(wú)相關(guān)性的報(bào)道，可能的原因是樣本量小，或中藥本身產(chǎn)地、炮制、煎煮等多因素造成的含鉀量不同導(dǎo)致。

2.1 抑制鉀的排出 澤瀉利尿作用機(jī)制與螺內(nèi)酯相似，通過(guò)直接作用于腎小管的集合管，抑制鉀離子與酸的排泄，同時(shí)抑制鈉離子的重吸收而產(chǎn)生利尿作用[6]。益母草的主要成分為益母草水蘇堿、益母草堿，藥理研究這兩種成分可以增加大鼠尿量。尿液中的離子分析表明, 兩種生物堿成分增加Na+的排出量，而使K+的排出量減少，Cl-含量也有所增加。提示益母草可作為一種作用和緩的保鉀利尿藥使用[7]。茯苓具有利尿消腫的作用，其主要有效成分為茯苓素。茯苓素具有和醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)，體外可競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，體內(nèi)逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)而不影響醛固酮的合成[8]。醛固酮受體拮抗劑能夠在遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制Na+-K+與Na+-H+交換，引起水和鈉的排泄，但K+的排出減少，進(jìn)而升高血鉀。同時(shí)，元素測(cè)定發(fā)現(xiàn)，茯苓具有較多鉀鹽[9]，也是本藥可能引起高血鉀的原因。

2.2 含鉀離子量較高 王宇暉等[7]將308種常用中藥材煎煮，測(cè)定其中鉀的含量，含鉀量>0.5 mmol/g的中藥有13味，從高到低依次為大青葉、馬齒莧、白豆蔻粉、茵陳、旱蓮草、鴨跖草、半邊蓮、紫花地丁、金錢草、蒲公英、細(xì)辛、淡竹葉、紅花。按照中藥不同的取材部位分類，全草、花和葉子入藥的中藥含鉀量較高，而根、莖、動(dòng)物昆蟲(chóng)、礦物類則含鉀量較低；對(duì)于水煎劑含鉀量>0.1 mmol/g的134味中藥,根據(jù)中藥功效分類，清熱及補(bǔ)益類所占最多；尤其是以全草、花、葉入藥的清熱藥，含鉀量更高，平均達(dá)(0.406±0.277) mmol/g[10]。該研究同時(shí)比較了煎煮時(shí)間對(duì)中藥水煎劑的影響，發(fā)現(xiàn)礦物、果實(shí)類及花草類藥物，隨煎煮時(shí)間延長(zhǎng)，含鉀量有增高趨勢(shì)。

另外，血鉀的檢測(cè)受樣本產(chǎn)地、檢測(cè)部位、方法等多種影響，使不同研究報(bào)道的中藥含鉀量差異較大。用原子吸收法測(cè)量吉林市售丹參，其含鉀量為3.17 mg/g[11]，而用等離子體光譜法測(cè)定廣東省藥材公司生產(chǎn)加工的丹參，其含鉀量達(dá)到14 mg/g[12]。等離子體光譜法檢測(cè)安徽產(chǎn)大青葉，含鉀量為12 mg/g[11]，而河南產(chǎn)的大青葉用原子吸收法測(cè)得含鉀量高達(dá)43 mg/g[13]。

2.3 病理因素與聯(lián)合用藥 正常成年人排鉀的主要途徑是尿液(約占80%)，腎臟對(duì)鉀的排泄能力很強(qiáng)，而且比較迅速，在腎功能良好時(shí)，其排鉀量與人體鉀攝入量大致相等，過(guò)多鉀攝入也不會(huì)引起血鉀的異常增高。高血鉀的病因主要是由各種急慢性腎功能不全引起，其次為代謝性酸中毒，還有燒傷、糖尿病酮癥酸中毒、大量輸入庫(kù)存血液等[14]。

很多西藥也可引起藥源性高血鉀。非選擇性β受體阻滯劑，抑制兒茶酚胺刺激的腎素釋放，進(jìn)而減少醛固酮的合成，還可以減少細(xì)胞對(duì)鉀的攝取，導(dǎo)致高鉀血癥。靜脈注射氨基酸(賴氨酸、精氨酸)，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙移動(dòng)交換這些氨基酸，也可能發(fā)生高鉀血癥。過(guò)量的地高辛由于劑量依賴性的減弱Na+-K+-ATP酶，也會(huì)導(dǎo)致血清鉀含量增多。非甾體抗炎藥(NSAIDs)通過(guò)抑制腎前列腺素的合成，誘發(fā)相對(duì)低腎素性醛固酮減少，導(dǎo)致高血鉀。ACE抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過(guò)誘導(dǎo)醛固酮減少，并且使血管緊張素Ⅱ引起腎小球后小動(dòng)脈收縮減弱導(dǎo)致鈉和水向遠(yuǎn)端腎單位轉(zhuǎn)運(yùn)減少，從而導(dǎo)致高鉀血癥。保鉀利尿藥阿米洛利、氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯，也會(huì)導(dǎo)致血鉀升高[15]。若臨床上應(yīng)用中藥的患者同時(shí)使用上述西藥，且具備高血鉀的病理因素如腎功異常等，就要考慮高鉀血癥發(fā)生的可能性，尤其是聯(lián)合使用含鉀量不確切的中藥時(shí)，應(yīng)警惕高血鉀的發(fā)生。

1 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第12版[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：987

2 楊麗虹. 中藥對(duì)慢性腎臟病3-5期(非透析)患者血鉀影響的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2012：4-6

3 劉濤. 慢性腎功能衰竭并發(fā)高鉀血癥與口服中藥湯劑的關(guān)聯(lián)性分析[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2011：5-7

4 胡杰慧,肖嘉. 糖尿病腎病口服中藥導(dǎo)致高血鉀的搶救[A]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2006年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)，2006:2

5 楊紅,張波. 慢性腎功能衰竭患者高鉀血癥48例臨床觀察[J]. 首都醫(yī)藥,2006,12:386 沈映軍. 中藥藥理學(xué)[M].第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：391

7 晁志，馬麗玲，周秀佳. 益母草中生物堿成分對(duì)大鼠的利尿作用研究[J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16(1):11

8 鄧剛民，許津. 茯苓素：一種潛在的醛固酮受體拮抗劑[J]. 中國(guó)抗生素雜志，1992，17(1):34

9 張曉娟，江海，唐潔，等. 原子吸收光譜法測(cè)定茯苓中微量元素的含量[J]. 光譜實(shí)驗(yàn)室，2010，27(2)， 637-640

10 王宇暉，樓正青，陳筱凡. 常用中藥水煎劑含鉀量分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(9)：531-532

11 董順福,劉沾,董宏博,等.丹參等11種中藥金屬元素含量測(cè)定及聚類分析研究.光譜學(xué)與光譜分析,2006，26 (11): 2150-2154

12 陳耀瓊,吳忠.五種常用活血化瘀中藥微量元素的含量比較.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),1996，12(1): 53

13 呂文英,呂品.中藥金銀花連翹大青葉中8種無(wú)機(jī)元素的測(cè)定[J].微量元素與健康研究,2002，20 (6): 26-27

14 李國(guó)華，劉飛奇，廖利珍，等. 高鉀血癥144例病因及治療臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15(5)：512-513

15 徐蜀遠(yuǎn)，季曉麗. 藥源性高鉀血癥[J]. 國(guó)外醫(yī)藥(合成藥 生化藥 制劑分冊(cè))，2001，22(6):367-369

6 沈映軍. 中藥藥理學(xué)[M].第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：391

7 晁志，馬麗玲，周秀佳. 益母草中生物堿成分對(duì)大鼠的利尿作用研究[J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16(1):11

8 鄧剛民，許津. 茯苓素：一種潛在的醛固酮受體拮抗劑[J]. 中國(guó)抗生素雜志，1992，17(1):34

9 張曉娟，江海，唐潔，等. 原子吸收光譜法測(cè)定茯苓中微量元素的含量[J]. 光譜實(shí)驗(yàn)室，2010，27(2)， 637-640

10 王宇暉，樓正青，陳筱凡. 常用中藥水煎劑含鉀量分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，9：531-532

11 董順福,劉沾,董宏博,等.丹參等11種中藥金屬元素含量測(cè)定及聚類分析研究.光譜學(xué)與光譜分析,2006，26 (11): 2150-2154

12 陳耀瓊,吳忠.五種常用活血化瘀中藥微量元素的含量比較.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),1996，12(1): 53

13 呂文英,呂品.中藥金銀花連翹大青葉中8種無(wú)機(jī)元素的測(cè)定[J].微量元素與健康研究,2002，20 (6): 26-27

14 李國(guó)華，劉飛奇，廖利珍，等. 高鉀血癥144例病因及治療臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15(5)：512-513

15 徐蜀遠(yuǎn)，季曉麗. 藥源性高鉀血癥[J]. 國(guó)外醫(yī)藥(合成藥 生化藥 制劑分冊(cè))，2001，22(6):367-369

2014-12-12

R969.3

A

1006-5687(2015)02-0055-03