側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床價值

王平文，李占鵬，馬明霞，金彥峰，趙冰心

（河北省館陶縣人民醫(yī)院，河北館陶057750）

側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床價值

王平文，李占鵬，馬明霞，金彥峰，趙冰心

（河北省館陶縣人民醫(yī)院，河北館陶057750）

目的：探究側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床價值。方法：將198例擬行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的股骨干骨折患者隨機分為兩組，各99例，其中研究組采用側(cè)臥位的閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的方法；對照組采取仰臥位的閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的方法，并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合及發(fā)生并發(fā)癥情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于對照組；研究組術(shù)后骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高術(shù)后骨折愈合情況及減少并發(fā)癥的發(fā)生，可以在臨床上大力推廣。

側(cè)臥位；閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘固定；股骨干骨折

在全身骨折的類型中，股骨骨折是非常常見的一種，股骨骨折多數(shù)是因為高能量或者直接暴力造成的［1］。目前臨床上治療股骨骨折比較常用的方法就是閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定［2，3］。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定法它具有很多的優(yōu)勢，如骨折的愈合率高，抗旋轉(zhuǎn)能力強，固定強度高以及可進(jìn)行早期功能鍛煉。本研究選取來我院治療的股骨骨折患者198例，隨機分為兩組，每組各99例，對這兩組患者分別行不同體位下的閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，探討側(cè)臥位和仰臥位的治療效果?，F(xiàn)報到如下。

1 資料方法

1.1 一般資料：選取2012年1月～2014年4月來我院就診的股骨骨折患者198例，隨機分為兩組，研究組和對照組，每組各99例。研究組：男性47例，女性52例，年齡為19～59歲，平均（37.75±4.57）歲，左側(cè)損傷有51例，右側(cè)有48例，骨折類型A型的有32例，B型有41例，C型有26例。對照組：男性49例，女性50例，年齡為18～60歲，平均（36.89±4.71）歲，左側(cè)損傷有49例，右側(cè)有50例，骨折類型A型的有31例，B型有39例，C型有29例。研究組和對照組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗后差異不顯著，均具有可比性?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡必須在18歲以上；入選的患者必須都是股骨小粗隆以下距膝關(guān)節(jié)9cm以上的骨干骨折；所有的患者必須是自愿接受治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：首先根據(jù)患者的X線片準(zhǔn)確的測量股骨的長度以及髓腔的內(nèi)徑，根據(jù)長度和內(nèi)經(jīng)選擇適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘。然后根據(jù)患者住院時的情況以及X線片的結(jié)果對患者進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，牽引重量約為患者體重的1／6。在牽引的時候注意排除膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者。根據(jù)復(fù)查時X線片顯示的骨折部位的復(fù)原情況確定給患者手術(shù)的時間，一般都是在傷后的6d。在手術(shù)前應(yīng)每天都給患者低分子肝素，防止下肢靜脈血栓形成。手術(shù)前1h給予患者抗生素防止感染。

1.2.2 手術(shù)操作：（1）研究組：對所有的研究組患者行側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定法，具體操作如下。首先用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉法麻醉患者，然后讓患者側(cè)臥位在骨科牽引床上，將骨突部位放在軟墊上。然后把C型臂X線機放在患者的腹側(cè)，用手術(shù)刀在股骨大轉(zhuǎn)子近端的地方將皮膚切開，切開長度大約為5cm左右，切開筋膜之后一層一層的分離，把大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)斜坡的前端和中端1／3交界處作為進(jìn)釘點，在進(jìn)釘點之前需根據(jù)患者本身的情況來選擇不同直徑的擴髓器進(jìn)行擴髓操作，擴髓之后插入事先選好的髓內(nèi)釘。這個過程必須在C型臂X線機的透視下進(jìn)行。完成之后比較患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的長度，從而確定股骨長度。通過C型臂X線機透視后再次確認(rèn)骨折的復(fù)位情況，效果良好后置入鎖定釘，然后將切開的切口縫合。（2）對照組：對所有對照組的患者行仰臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定法，具體操作如下：首先采取連續(xù)硬膜外麻醉法或全身麻醉法將患者麻醉，然后讓患者仰臥位在骨科牽引床上，在C型臂X線機的透視下牽引骨折部分，將他們適度分離。在股骨大轉(zhuǎn)子近端處將皮膚切開，切開長度大約為5cm左右，然后在C型臂X線機的正位和側(cè)位透視下在梨狀窩處開孔，將硬質(zhì)擴髓器插入到其中。用適當(dāng)?shù)臄U髓器將髓腔銼沿導(dǎo)針擴至適當(dāng)?shù)拇笮?，然后選取合適尺寸的主釘沿著順入方向置入到髓腔中。最后根據(jù)手術(shù)前側(cè)測量結(jié)果調(diào)整牽引維持股骨的長度，將創(chuàng)口縫合。

1.2.3 術(shù)后處理：在手術(shù)結(jié)束后，為了防止感染，所有的患者均被給予抗生素，并且為了防止深靜脈血栓的形成，在手術(shù)結(jié)束后的12h給所有患者注射抗凝藥物。手術(shù)結(jié)束后的24h可以讓患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如果患者有疼痛感需對患者給予鎮(zhèn)痛藥物治療［4］。在手術(shù)結(jié)束后的一周左右觀察患者肢體的腫脹情況，并根據(jù)腫脹情況讓患者進(jìn)行不同程度的屈膝動作鍛煉，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者所需的手術(shù)時間、手術(shù)過程中的出血量以及住院的時間，并通過對出院患者實行隨訪以及復(fù)查等手段，記錄兩組患者骨折的愈合情況以及是否有相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。根據(jù)Harris評分以及Neer評分判斷關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：運用SPSS19.0對所有的計量資料以及計數(shù)資料進(jìn)行差異比較。均已均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間計量資料的差異比較用t檢驗，計數(shù)資料的差異比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較：研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），手術(shù)感染兩組方面差異不顯著。見表1。

2.2 兩組患者的恢復(fù)情況比較：按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)以及Neer評分標(biāo)準(zhǔn)，研究組和對照組的患者關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率都是100%，兩組患者在術(shù)后均未出現(xiàn)肺栓塞以及靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討論

這幾年來，隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，骨折治療也進(jìn)入到了微創(chuàng)時代，因為閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療骨折的這種方法與骨折生物學(xué)愈合要求相吻合，因此，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定法成為了微創(chuàng)治療骨折的最佳方案［5］，同時也成為了臨床上治療股骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。在閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定法治療股骨骨折的過程中，如何成功的置入交鎖髓內(nèi)定是閉合復(fù)位的關(guān)鍵，同時也是整個治療方法當(dāng)中的一大難點。在臨床上，用于復(fù)位的方法非常多，利用牽引床做持續(xù)牽引是常用手法，但是，這種方法存在很多的弊端，比如它使手術(shù)的時間延長了，并且操作不靈活。有報道說，此方法會導(dǎo)致患者陰部皮膚容易撕脫以及陰部神經(jīng)出現(xiàn)麻痹的情況，對于肥胖患者來說，牽引存在著很大的困難。如何將附著在骨骼上的肌肉，筋膜，以及骨膜對骨折塊的約束作用利用起來是完成理想復(fù)位的關(guān)鍵步驟。有研究表明擴髓能夠降低骨折的不愈合以及內(nèi)固定物斷裂等情況的發(fā)生［7］。但是擴髓將會導(dǎo)致骨內(nèi)層皮質(zhì)的破壞，使手術(shù)時間延長以及還會出現(xiàn)出血量增加的情況，這些都顯著的抑制了擴髓技術(shù)在臨床上的運用。在臨床上主要運用的體位是仰臥式，很少有人用到側(cè)臥式。

結(jié)果表明，采取側(cè)臥位所需的手術(shù)時間以及手術(shù)過程中的出血量均顯著地低于仰臥位（P＜0.05），并且側(cè)臥位骨折愈合的時間也顯著低于仰臥位。因此，采取側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折效果明顯由于仰臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折。

綜上所述，側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折具有手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少，進(jìn)釘點的位置也非常容易確認(rèn)等優(yōu)勢，大大提高了手術(shù)的效率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］Logters T.Fractures of the shaft of the femur［J］.Bone Joint Surg Am，2010，112（7）：635-650.

［2］周大鵬.阻擋螺釘術(shù)在閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折中的應(yīng)用［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（20）：1731 -1733.

［3］危偉浪.股骨干骨折不愈合的原因及相關(guān)因素分析［J］.手術(shù)雜志，2012，21（4）：439-440.

［4］張德常.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療復(fù)雜股骨干粉碎骨折［J］.實際骨科雜志，2011，17（4）：357-359.

［5］湯長華.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下交鎖髓內(nèi)釘固定結(jié)合值骨微創(chuàng)治療閉合性股骨干骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（12）：1110-1111.

［6］孫瑞龍.股骨干骨折閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技巧及并發(fā)癥分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：179-180.

［7］Pfister U.Reamed intramedullary nailing［J］.Orthopade，2010，39（6）：171-181.

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1002-2376（2015）10-0138-02

2015-07-10