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    507例急性心肌梗死患者行急診介入治療的手術(shù)配合與護(hù)理

    2015-02-11 06:28:03岳世玉
    天津護(hù)理 2015年5期
    關(guān)鍵詞:室顫造影劑球囊

    岳世玉

    (天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。AMI在灌注方案中,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是具備心臟介入治療條件的醫(yī)院救治患者的首選方案,其血管再通率明顯優(yōu)于溶栓治療。而在直接PCI過程中,從冠狀動(dòng)脈造影,導(dǎo)絲通過,球囊導(dǎo)管擴(kuò)張,支架釋放后的再灌注損傷均可引起嚴(yán)重的心律失常[1]。因此需要護(hù)士嚴(yán)密觀察病情,并同醫(yī)生默契配合。本院心導(dǎo)管室自2012年1月至2014年3月急診介入治療AMI患者507例,針對急診手術(shù)的特點(diǎn),現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理配合總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組507例患者男391例,女116例,年齡 27~81歲,平均 (57.6±3.7)歲。發(fā)病至 PCI時(shí)間 30 min~24 h,單純冠脈造影檢查101例,支架植入260例,單純球囊擴(kuò)張加血栓抽吸146例,再通后患者胸痛明顯減輕,治療后造影前向性血流恢復(fù) TIMIⅢ級。其中發(fā)生心律失常60例,其中室速 50例,室顫10例,心跳驟停3例,經(jīng)藥物治療、電復(fù)律治療、臨時(shí)起搏器,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP),及體外膜肺氧合(ECMO)緊急處理,均搶救成功安全送往CCU。

    1.2 介入方法 所有患者均采用平臥位,局部穿刺部位麻醉,常規(guī)以Sedinger法穿刺右股動(dòng)脈392例,右橈動(dòng)脈115例,置入6F或7F動(dòng)脈鞘。冠狀動(dòng)脈造影確定梗死相關(guān)血管后行直接 PCI治療。

    2 手術(shù)配合與護(hù)理

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 工作人員及物品 導(dǎo)管室接到急診PCI手術(shù)通知后,當(dāng)班護(hù)士3人,心血管醫(yī)生2人,技師1人盡快到位,備好搶救器械及藥品,心電監(jiān)護(hù),臨時(shí)起搏器,除顫器,吸痰器,氧氣,氣管插管物品,其中除顫器連接體外除顫電極襯墊,所有搶救儀器處于備用狀態(tài),藥品稀釋準(zhǔn)備包括阿托品0.5~1 mg、多巴胺1 mg/mL、腎上腺素1 mg、去甲腎上腺素 4 ug/mL、硝酸甘油100 ug/mL地塞米松注射液5 mg,將上述藥品抽至空針內(nèi)。此外還準(zhǔn)備利多卡因、胺碘酮、肝素等。鋪設(shè)無菌手術(shù)臺(tái),同醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)入路,選擇合適的導(dǎo)管鞘,導(dǎo)管導(dǎo)絲,球囊支架等術(shù)中用物。

    2.1.2 患者準(zhǔn)備 本組507例AMI患者均由CCU送入導(dǎo)管室,導(dǎo)管室護(hù)士及CCU護(hù)士使用過床翼協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至檢查床。首先導(dǎo)管室護(hù)士核對患者信息,與CCU護(hù)士進(jìn)行交接,了解患者基本病情及之前用藥情況,確認(rèn)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備情況,最后核對造影劑。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對,安全核查制度。患者取平臥位,吸氧,連接心電血壓血氧飽和度監(jiān)測,保證靜脈通暢,注意保暖。連接心電監(jiān)護(hù)電極導(dǎo)線時(shí),以不影響圖像采集,搶救及避開除顫部位為原則。

    2.2 術(shù)中配合 協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位,穿手術(shù)衣,戴手套,鋪無菌手術(shù)單,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。連接動(dòng)脈壓力監(jiān)測并調(diào)至零點(diǎn)。術(shù)中密切觀察患者的意識(shí),面色,心率及有創(chuàng)壓力監(jiān)測,經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶等,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程,配合醫(yī)生,準(zhǔn)確、熟練遞送各種導(dǎo)管器械;根據(jù)病情及醫(yī)囑,準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)處置。給藥時(shí)嚴(yán)格遵守三查八對,給予醫(yī)生術(shù)中用物如球囊支架等要在打開外包裝前及打開后同醫(yī)生進(jìn)行雙人核對。

    2.2.1 心理護(hù)理 本組患者由于突然發(fā)病和持續(xù)胸痛不適,導(dǎo)致精神緊張、焦慮、恐懼心理。加上導(dǎo)管室陌生的環(huán)境跟復(fù)雜的設(shè)備儀器等加重患者的焦慮恐懼心理,影響手術(shù)的順利進(jìn)行。因此適當(dāng)有效的心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)PCI過程中。護(hù)士針對患者的心理變化,加強(qiáng)與患者溝通。使用通俗易懂的語言解釋術(shù)中會(huì)出現(xiàn)的情況,增加患者的信心,積極主動(dòng)地配合治療。主動(dòng)向意識(shí)清楚的患者介紹周圍環(huán)境及術(shù)中配合要點(diǎn),消除患者緊張恐懼心理,避免因精神緊張引起心率加快,增加心肌耗氧量,而誘發(fā)心肌缺血加重、冠狀動(dòng)脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥。告知患者如惡心嘔吐,將頭偏向一側(cè),防止誤吸。其中10例患者躁動(dòng)不能配合,給予保護(hù)性約束,防止墜床,并遵醫(yī)囑給予咪唑安定等鎮(zhèn)靜藥物,確保手術(shù)順利開始。其他患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后,患者均以良好的心態(tài)積極配合治療。

    2.2.2 監(jiān)測與檢查 AMI患者發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定,因此術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測病情及生命體征變化,及時(shí)采取相應(yīng)措施,對可能的高危操作進(jìn)行預(yù)測,隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。在行球囊擴(kuò)張時(shí),由于冠脈血流暫時(shí)中斷,多數(shù)患者會(huì)有胸悶、胸痛等癥狀,告訴患者不要緊張,這是手術(shù)過程中的正常反應(yīng)。密切觀察心電、血壓、心率、心律監(jiān)測。本組患者共發(fā)生室顫10例,上臺(tái)護(hù)士配合醫(yī)生除顫,監(jiān)護(hù)護(hù)士負(fù)責(zé)搶救給藥,室顫復(fù)律成功后,患者意識(shí)恢復(fù),護(hù)士給予安慰,消除其恐懼感,以免緊張、焦慮而增加已梗死心肌的負(fù)荷。檢查靜脈液體,防止室顫抽搐時(shí)液體脫落。護(hù)士觀察病情時(shí)以心電變化為重點(diǎn),術(shù)中可能出現(xiàn)惡性室性心律失常、室速、室顫而危及患者生命,故及時(shí)有效地除顫和監(jiān)護(hù)是搶救成功的關(guān)鍵[2]。搶救給藥時(shí)要同醫(yī)生復(fù)述一遍方能執(zhí)行。熟悉并掌握 PCI的每一個(gè)操作步驟,及時(shí),默契的配合手術(shù)醫(yī)生的操作程序。本組患者發(fā)生心律失常60例,其中室速50例,室顫10例。發(fā)生室顫時(shí),立即給予雙向波150J非同步電除顫,及胺碘酮 150~300 mg稀釋后靜脈滴注,60例患者均經(jīng)電除顫及藥物治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。其中32例患者在開通梗死血管后出現(xiàn)心率減慢,血壓下降,心電監(jiān)護(hù)提示Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯,預(yù)先經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏電極,開啟臨時(shí)起搏器,設(shè)定心率60次/分,靜脈給予阿托品0.5~1 mg靜脈推注,多巴胺及去甲腎上腺素升壓治療,快速補(bǔ)液同時(shí)囑患者用力咳嗽,促進(jìn)造影劑排泄。29例患者在經(jīng)藥物及臨時(shí)起搏器治療后,心率血壓恢復(fù)正常。3例患者出現(xiàn)心跳驟停,即刻給予心外按壓,人工輔助呼吸,IABP置入緊急處理措施后,搶救成功。

    2.2.3 藥物的應(yīng)用 ①肝素的應(yīng)用:PCI術(shù)中患者處于肝素化狀態(tài),根據(jù)體重應(yīng)用肝素 100~150 U/kg,以后每小時(shí)追加肝素1 000U,并準(zhǔn)確記錄肝素應(yīng)用的時(shí)間、劑量。應(yīng)用時(shí)密切觀察患者的心率、血壓變化,觀察有無出血傾向,包括穿刺處,口腔黏膜,嘔吐物,尿液,密切觀察患者神智,肢體感覺,注意有無消化道及腦出血跡象,一旦出現(xiàn)異常,及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)消化道及腦出血;②造影劑的應(yīng)用:密切觀察造影劑反應(yīng),并記錄其用量,超過300 mL時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生,如有皮膚潮紅、蒼白、蕁麻疹、頭痛頭暈、肌肉抽搐、咳嗽、哮喘等,嚴(yán)重者有喉頭痙攣和水腫[3]。應(yīng)立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。本組患者中未出現(xiàn)造影劑過敏情況。

    2.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 手術(shù)結(jié)束后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生用紗布及彈力繃帶包扎固定好動(dòng)脈鞘,告知患者注意事項(xiàng),行橈動(dòng)脈置管者應(yīng)用血管止血器止血,告知患者避免腕部用力,可坐起或半坐臥位,如行股動(dòng)脈置管,告知患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng),觀察皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做標(biāo)記。如穿刺部位腫脹疼痛及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。告知患者多飲水,利于造影劑排除。同CCU護(hù)士交接,包括血管造影情況,干預(yù)結(jié)果,術(shù)中用藥,病情,尿量,造影劑用量,穿刺處傷口等。本組6例行股動(dòng)脈置管患者出現(xiàn)右股動(dòng)脈穿刺部位血腫,使用記號筆標(biāo)記血腫范圍,每班交接,觀察其范圍,波動(dòng)及雜音。患者皮下血腫于術(shù)后7~10天自行吸收。

    3 小結(jié)

    AMI患者病情危重,并發(fā)癥多,行急診PCI時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大,難度高,而且由于冠脈血管梗死相關(guān)的部位和程度不同,可能會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥。通過對 507例AMI患者進(jìn)行急診PCI的治療,我們體會(huì)到,導(dǎo)管室護(hù)士接診急診患者時(shí)要盡快到位,迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,確?;颊吣茉谧羁鞎r(shí)間開通血管,術(shù)前準(zhǔn)備充分,術(shù)中密切觀察病情變化,及時(shí)準(zhǔn)確的配合醫(yī)生操作,各環(huán)節(jié)交接嚴(yán)密是保障急診介入手術(shù)安全的重要因素。

    〔1〕 時(shí)芳莉.導(dǎo)管室護(hù)士在急診PCI術(shù)中的護(hù)理配合[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(5):1833.

    〔2〕 余群英.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠造動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)生室顫的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(14):27-28.

    〔3〕 陳容,黃貴傳.導(dǎo)管室護(hù)士在 AMI急診介入治療術(shù)中的護(hù)理配合[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(12):181-182.

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