高克儉教授溫膽湯加減臨床應(yīng)用經(jīng)驗

邵淑娟，高克儉

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

高克儉教授溫膽湯加減臨床應(yīng)用經(jīng)驗

邵淑娟，高克儉

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

高克儉教授，運用中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科雜癥，在臨證中擅于從肝膽經(jīng)論治內(nèi)科疑難雜病。在臨床高教授運用溫膽湯加味用藥治療心腦血管病獨具特色，效果頗著。介紹高教授應(yīng)用參松溫膽湯治心悸、通絡(luò)溫膽湯治療中風(fēng)后遺癥、薤白溫膽湯治療胸痹、逍遙溫膽湯治療頭痛方面的臨癥經(jīng)驗。

溫膽湯；膽郁痰擾；心悸；中風(fēng)后遺癥；胸痹；頭痛

導(dǎo)師高克儉教授為天津市名老中醫(yī)，第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。高克儉教授在臨床上擅于從肝膽經(jīng)論治內(nèi)科疑難雜病，對溫膽湯加味用藥獨具特色。筆者跟師臨診，受益頗多，現(xiàn)將導(dǎo)師運用溫膽湯加味治療經(jīng)驗報道如下。

1 參松溫膽湯治心悸

心律失常，房性早搏、室性早搏多表現(xiàn)為心悸動，伴氣短、乏力等癥，病癥反復(fù)發(fā)作，日久患者出現(xiàn)焦慮、失眠等癥?！端貑枴ち?jié)藏象論》所云：“凡十一臟，皆取決于膽也?！薄端貑枴り庩栯x合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！睆埥橘e注：“足少陽為半表半里之經(jīng)，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達陰陽，而十一臟皆取乎此也。”即是指膽氣的生發(fā)對五臟六腑之氣均有調(diào)節(jié)作用。導(dǎo)師認(rèn)為：人身之氣機喜通達而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則人體之氣機通達無阻；痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀。自擬參松溫膽湯通利肝膽，化痰安心。

驗案：患者女性，65歲。首診日期：2014年10月14日。心悸動反復(fù)發(fā)作3年余，夜間多發(fā)。查心電圖：心肌缺血，室性早搏。舌紅苔薄黃，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀，痰郁阻絡(luò)）。擬方參松溫膽湯加減：苦參 20 g，甘松 20 g，竹茹 10 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，清半夏 10 g，枳殼 10 g，膽南星 10 g，桂枝10 g，炙甘草 10 g，黨參 30 g，玄參 10 g，茯神 30 g，丹參30 g，生龍骨30 g,生牡蠣30 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2診癥狀減輕，自覺“早跳”減少。繼予原方14付煎服，癥狀基本緩解，予芪參益氣滴丸和穩(wěn)心顆粒每次各1袋，每日3次鞏固治療。

方中陳皮、半夏、竹茹、枳實、生姜為和胃豁痰、破氣開郁之品，以和胃化痰清熱為目的，使膽恢復(fù)溫和中正之功。方中用半夏燥濕化痰，降逆和胃止嘔；竹茹清膽和胃；佐以枳實、陳皮理氣化痰，氣順則痰自消：茯苓健脾利濕，濕去則痰不生；配以甘草，益脾和中，調(diào)和諸藥?？鄥ⅰ⒏仕涩F(xiàn)代研究均有抗心律失常作用。研究表明，苦參堿的抗心律失常作用主要機制是延長P-R和Q-T間期和抗β腎上腺受體，臨床上廣泛用于治療各種心律失常[1]。甘松抗心律失常主要機制在于其能阻止多種膜離子通道如鈉通道（INa）、L 型鈣通道（ICa－L）、延遲整流鉀電流（Ik）、瞬時外向鉀電流（Ito）等，對這些通道的阻滯作用很可能通過改變動作電位時間從而發(fā)揮抗心律失常作用[2]。桂枝、甘草辛甘化陽，振奮心陽；三參為佐，加強益氣活血之功；茯神、龍骨、牡蠣養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神。全方標(biāo)本兼治而收效。

2 通絡(luò)溫膽湯治療中風(fēng)后遺癥

中風(fēng)急性期過后，患者經(jīng)過治療，雖正氣來復(fù)，但阻滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑的痰瘀之邪仍未祛除而遺留肢體偏癱、語言不利等癥狀。西醫(yī)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)發(fā)生的病因病理主要有高血壓腦小動脈硬化或腦動脈粥樣硬化斑塊致血管腔狹窄及粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂、潰瘍、出血而誘發(fā)血小板黏附、聚集致凝血和血栓形成，使本已狹窄的管腔更窄甚至閉塞，血流緩慢及停滯，繼之腦缺血、缺氧、腦水腫，最后導(dǎo)致腦組織損傷等，臨床表現(xiàn)為對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損?！鹅`樞·血絡(luò)論》說：“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射?！碧叼鲈谌毖灾酗L(fēng)急性期、恢復(fù)期及后遺癥期中均起重要作用，貫穿整個過程[3]。導(dǎo)師認(rèn)為中風(fēng)多因情志不調(diào)，肝膽失和，克制脾土，脾失運化、痰濁內(nèi)生、郁久化熱、痰熱互結(jié)、壅滯經(jīng)絡(luò)、上擾清竅所致。故自擬通絡(luò)溫膽湯疏利肝膽，祛痰通絡(luò)。

驗案：患者男性，52歲。2013年5月12日首診。主訴左側(cè)肢體活動不利半年余，漸感時心煩，納差，乏力。既往腦梗死，糖尿病史。查左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級。舌體稍大，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后遺癥（肝郁脾虛，痰瘀阻絡(luò)）。予自擬通絡(luò)溫膽湯，處方如下：竹茹6 g，膽南星 6 g，陳皮 15 g，清半夏 10 g，枳實 10 g，茯苓10 g，白僵蠶 12 g，地龍 12 g，山茱萸 10 g，天麻 10 g，桑枝 30 g，葛根 30 g，牛膝 15 g，當(dāng)歸 10 g，雞血藤30 g，黃芪50 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2診：自覺心煩、乏力好轉(zhuǎn)，苔黃膩，繼予原方14劑后舌淡暗，苔薄白，脈沉弦細(xì)。予原方加黃芪至60g，丹參20g，維持治療2個月，前癥基本緩解，下肢肌力Ⅳ+級，予原方制作水丸，隨訪半年，生活基本自理。

方中以溫膽湯為君，清膽健脾和胃，使膽復(fù)溫和中正之功，樞機得利，使三焦通暢，氣機升降如常，氣血運行和暢。近年研究表明，溫膽湯有調(diào)節(jié)免疫的功能，并有抑制血小板聚集，消除自由基的作用[4]。地龍咸寒降泄，有平肝通絡(luò)之功。清熱平肝、熄風(fēng)止痙、通絡(luò)除痹，尤長于通行經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究不僅能激活纖維蛋白溶解酶而溶解血栓，更可直接溶解纖維蛋白蚯蚓酶，還有降低血液黏度，抑制血小板凝集、抗凝血，促進血流通暢等作用。白僵蠶咸平升多降少，熄風(fēng)解痙、化痰散結(jié)，雷田香等[5]發(fā)現(xiàn)僵蠶可通過活化纖溶系統(tǒng)與抑制血栓形成有關(guān)。兩藥伍用，一升一降，共奏熄風(fēng)通絡(luò)之效。黃芪等藥益氣活血通絡(luò)，滋養(yǎng)肝腎為佐藥。

3 薤白溫膽湯治療胸痹

胸痹多見于西醫(yī)診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，胸悶、憋氣反復(fù)發(fā)作。甚則前胸后背疼痛等。大多認(rèn)為其病因為感受寒邪，正氣不足，勞逸失度；邪盛正衰，氣血虧虛，痰濁內(nèi)生，經(jīng)脈閉阻為其主要病機[6]。導(dǎo)師認(rèn)為痰的產(chǎn)生多由外感六淫、飲食所傷及內(nèi)傷七情等，引起肺、脾、腎各臟氣化功能失常所致。肺主治節(jié)，若肺失宣肅，津液不化，則可凝聚成痰；脾主運化，脾胃受傷，運化無權(quán)，水濕內(nèi)停，則可凝聚成痰；腎司開合，腎陽不足，開合不利，水濕上泛，亦可聚而為痰。膽附于肝，主疏泄，主決斷，寄相火。對脾胃的升降、五臟六腑的代謝、精神情志的條暢都有調(diào)節(jié)、控制、促進的作用。三焦通行元氣于全身，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場所，故三焦有主持諸氣，總司全身氣機和氣化的功能。如肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，脾胃運化失職，三焦氣機升降失常，痰濁內(nèi)生，阻遏陽氣，痰濁壅塞上焦，而發(fā)胸痹諸癥。導(dǎo)師每診抓住病機要點，以溫膽湯行氣化痰祛濕，使三焦氣機暢達，升降之樞通利，則出入之樞暢通而膽恢復(fù)決斷之性。自擬薤白溫膽湯加味利膽豁痰通絡(luò)，益氣活血。

驗案：患者男性，62歲。2013年12月4日首診。主訴行路10min后出現(xiàn)胸痛，休息后好轉(zhuǎn)10余天。既往高血壓病史。舌淡暗苔白膩，脈弦滑。心電圖示：V4-V6ST段輕度下移。診斷胸痹（氣虛血瘀，痰濁壅塞）。予處方:薤白10 g，瓜蔞10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，竹茹8 g，茯苓10 g。枳殼10 g，膽南星10 g，葛根 15 g，川芎 10 g，桂枝 10 g，三棱 10 g，莪術(shù)10 g，紅花 10 g，赤芍 10 g，丹參 15 g，炙黃芪30 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2診：上癥好轉(zhuǎn)，晨起活動后左胸前不適發(fā)作1次，無明顯疼痛，休息后緩解。舌淡暗苔白膩，脈弦滑。繼予原方加羌活10 g。7付，煎服法同前。3診：前癥基本緩解，舌淡暗苔薄白膩（+-），脈弦滑。繼服2周，去方中赤芍、川芎、紅花，加雞血藤20 g，郁金10 g煎服1個月鞏固療效。

患者年過六旬，陽虛致氣血運行無力，水液代謝失常，日久膽失疏泄，三焦通利不暢，痰濁內(nèi)生，胸陽不展，而發(fā)胸痛等癥。遇寒濕濁宣散不利，陽氣郁遏，癥狀加重。方中瓜蔞、薤白、桂枝通陽泄?jié)幔粶啬憸謇?，使氣機條暢、濕濁宣散；且溫膽湯能明顯降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白[7]；有效調(diào)節(jié)機體脂質(zhì)代謝，預(yù)防和治療高脂血癥引起的疾病[8]。丹參、川芎、紅花，赤芍與黃芪相伍益氣活血通絡(luò)，三棱、莪術(shù)破血活血，以增強改善絡(luò)脈循環(huán)障礙，達“通則不痛”之功?，F(xiàn)代藥理研究諸藥均有增加冠狀動脈血流量作用；雞血藤活血養(yǎng)血柔肝，有抗血小板聚集及增加冠狀動脈血流量等作用。導(dǎo)師在治療本病時善用羌活，認(rèn)為羌活辛苦性溫，味薄上升，有暢行氣血，調(diào)理氣機，引藥歸經(jīng)，直達病所的作用。對氣滯、血瘀、痰阻者，用之輔佐，借其辛行宣達之性，加強主藥化痰濕，通經(jīng)絡(luò)之效。全方溫陽與化濕并用，佐以疏風(fēng)之品加強化濕功效，力強效彰。

4 逍遙溫膽湯治療偏頭痛

偏頭痛是臨床常見病，其發(fā)病率高，常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽之會，清陽之府，五臟精華之血、六腑清陽之氣皆匯聚于此。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛病因復(fù)雜。周小莉[9]認(rèn)為偏頭痛應(yīng)該從肝論治，病因病機是由肝氣郁結(jié)、肝氣虧虛、肝陰不足所致；陳杰等[10]認(rèn)為偏頭痛病因總以風(fēng)、痰、瘀、虛為主，然多以實證為主，臨床上以“風(fēng)痰入絡(luò)”為主要病機；石青[11]認(rèn)為偏頭痛病因病機總為風(fēng)邪入侵、痰濁中阻、肝郁氣滯、血瘀絡(luò)痹所致，大部分患者為多種病機復(fù)合致病。治療中多選用解表、活血化瘀、平肝熄風(fēng)、理氣化痰、補虛類藥物[12]。導(dǎo)師認(rèn)為肝主疏泄，肝與膽經(jīng)脈相互絡(luò)屬。膽合于肝，助肝之疏泄，以調(diào)暢氣機，則內(nèi)而臟腑，外而肌肉，升降出入，縱橫往來，并行不悖，從而維持臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡。自擬逍遙溫膽湯疏肝利膽，舒筋通絡(luò)。

驗案：患者女性，46歲，2014年2月21日首診。訴反復(fù)發(fā)作右側(cè)偏頭痛2年余，呈搏動性，瞬間自行緩解，近年發(fā)作較前頻繁。平素伏案工作時間較長。舌淡暗，苔薄白，脈沉弦細(xì)。診斷：頭痛（肝郁血虛，脈絡(luò)瘀阻）。予自擬逍遙溫膽湯清利肝膽，養(yǎng)血活絡(luò)。處方：陳皮15 g，清半夏10 g，竹茹8 g，茯苓10 g。枳實 10 g，炙甘草 10 g，葛根 30 g，羌活 10 g，白芍 30 g，炙甘草 10 g，當(dāng)歸 10 g，雞血藤 30 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，川芎 20 g，香附 10 g，全蝎 6 g，夜交藤30 g。7付，水煎服，每日1劑，早晚分服。復(fù)診：癥狀減輕，發(fā)作減少，原方繼服2周，予逍遙散1袋/次，每日3次，頭痛寧膠囊3粒/次，2次/日，善后。

溫膽湯中陳皮、枳實疏導(dǎo)肝膽之郁，因“邪在肝，逆在胃”，故用半夏、竹茹、生姜以和胃降逆，甘草調(diào)和諸藥。肝膽氣郁得舒，胃氣和降，則頭痛可愈。全方使三焦的氣機暢達，升降之樞通利，則肝氣條達，氣機調(diào)暢，則臟腑氣機升降有序，出入有節(jié)，而陰陽平衡，氣血調(diào)和。川芎辛溫，血中氣藥，“上行頭目”功專行氣活血，祛風(fēng)止痛；香附芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，為行氣開郁止痛之要品，與川芎相伍，舒肝行氣，為治頭痛要藥。全蝎主入肝經(jīng)，性善走竄，既能散肝經(jīng)風(fēng)熱，而平肝熄風(fēng)止痙，又能祛風(fēng)通絡(luò)以止疼痛。柴胡疏肝行氣。張錫純謂：“柴胡稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽主藥而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之。且達引藥入經(jīng)之功?！卑咨帧⒅烁什菥徏敝雇?；白術(shù)健脾燥濕和胃，當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)。全方標(biāo)本兼治而顯效。

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Clinicalapplication experience of Wendan decoction by Professor GAO Ke-jian

SHAOShu-juan,GAOKe-jian
（TraditionalChineseMedicine Hospitalof Tianjin Beichen District,Tianjin 300400,China）

ProfessorGAOKe-jian treated diseases combined withWesternmedicine and traditionalChinesemedicine （TCM）.He isexpert in treating stagnated gallbladder Qiwith disturbing phlegm from liver and gallbladder channel.Here,Iintroduce Professor Gao Kejian’smedicalexperience forpalpitation,chestpain,apoplectic seguela.

Wendan decoction；stagnated gallbladderQiwith disturbing phlegm；palpitation； apoplectic sequela； chestpain；headache

R289.3

A

1672-1519（2015）08-0452-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.02

邵淑娟（1968-），女，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病臨床工作。

2015-05-20）

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