周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

崔柏和吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病病人出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征，為糖尿病患者的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。糖尿病周圍神經(jīng)病不是一個單一的病癥，而是通過影響特定部位的神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的一系列的臨床綜合征。手腳、小腿等部位麻木、疼痛、肢體無力等為患者的常見癥狀，多為漸進(jìn)、隱匿的病程。糖尿病周圍神經(jīng)病變有很高的致殘率和死亡率。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病是最常見的周圍神經(jīng)病變的原因。因糖尿病住院的病人很少，但因為糖尿病周圍神經(jīng)病變的住院率要高，糖尿病周圍神經(jīng)病變最危險和痛苦的癥狀是四肢麻木疼痛、感覺喪失及頑固性潰瘍，占非創(chuàng)傷性截肢的50%~70%。糖尿病周圍神經(jīng)病確診后應(yīng)采用系統(tǒng)的藥物治療，對于藥物治療效果不佳者，當(dāng)符合手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)時，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量、預(yù)防糖尿病足和避免截肢的目的。

1 Dellon三聯(lián)周圍神經(jīng)減壓術(shù)簡介

Dellon三聯(lián)神經(jīng)減壓手術(shù)由美國周圍神經(jīng)外科協(xié)會原主席、霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科和整形外科Dellon教授在20世紀(jì)80年代發(fā)明，是針對性解決下肢或上肢神經(jīng)病變的一種手術(shù)。對于下肢、足背、足底及足趾麻木、疼痛、足下垂病人，常采用腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)松解三聯(lián)手術(shù)；對于手部麻木的患者，采用正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)感覺支減壓三聯(lián)手術(shù)，上述手術(shù)稱為周圍神經(jīng)三聯(lián)神經(jīng)減壓術(shù)。

1.1 手術(shù)適應(yīng)癥

①糖尿病病情穩(wěn)定：血糖控制良好，最好空腹血糖7 mmol/L以下，血糖正常應(yīng)至少2周以上；②經(jīng)過3個月以上系統(tǒng)的神經(jīng)營養(yǎng)藥物及改善微循環(huán)治療，疼痛與麻木癥狀仍無緩解者；③下肢血管沒有明顯狹窄或者輕度狹窄：下肢血管重度狹窄或者閉塞者，需要先行血管外科治療，肢體血供改善后，仍存在有神經(jīng)癥狀者；④神經(jīng)Tinel征陽性：在神經(jīng)走行叩擊神經(jīng)，引起肢體麻木、疼痛為陽性；⑤病人足部沒有嚴(yán)重水腫。

1.2 手術(shù)治療效果

神經(jīng)刺激征陽性（Tinel征）是預(yù)測手術(shù)效果的重要標(biāo)志，指在神經(jīng)走形位置，叩打或者觸碰某點，可以誘發(fā)病人肢體麻木，即為陽性患者，手術(shù)緩解癥狀的幾率至少在80%以上。在世界多醫(yī)學(xué)中心的研究中[1-2]，糖尿病周圍神經(jīng)病手術(shù)病人的感覺障礙緩解或改善可達(dá)70%~90%，下肢無力癥狀可緩解80%~90%；而同期藥物對照治療組上述癥狀緩解率為30%；在4.5年隨訪中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組無皮膚潰瘍和截肢者；而對照藥物治療組潰瘍和截肢率為30%。周圍神經(jīng)減壓手術(shù)是防止糖尿病周圍神經(jīng)病病人截肢的最有效手段。

美國Dellon神經(jīng)病研究所研究認(rèn)為，已知的常見神經(jīng)病變使神經(jīng)易形成卡壓，且神經(jīng)卡壓是病人癥狀產(chǎn)生的主要原因，盡管有些神經(jīng)病變病因不明確，但仍可以通過神經(jīng)減壓手術(shù)緩解癥狀。神經(jīng)減壓術(shù)可以恢復(fù)感覺、緩解疼痛、提高力量、避免潰瘍、預(yù)防截肢。最常見的肌肉功能喪失由膝關(guān)節(jié)附近的腓總神經(jīng)病變所致，病變后不能抬起大踇指，足部不能抬起，上樓困難。隨著病變時間延長，神經(jīng)支配的肌肉將逐漸壞死，最后成為纖維組織。所以，必須在肌肉變性壞死前進(jìn)行手術(shù)。

2 周圍神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方法

2.1 腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)松解三聯(lián)手術(shù)

針對足部神經(jīng)病變的外周神經(jīng)減壓術(shù)[3]，通過在患者小腿外側(cè)、腳踝內(nèi)側(cè)、足背的三個微小的切口進(jìn)行手術(shù)，在這些部位解除神經(jīng)纖維因通過狹窄管道造成的卡壓，達(dá)到手術(shù)目的。

麻醉可根據(jù)患者情況，采用腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全身復(fù)合麻醉等方法。

腓總神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方法?；颊呷⊙雠P位，行長約為2.5 cm的斜行切口于腓骨小頭下1.5 cm，切開全層皮膚和皮下組織，在腓骨長肌旁將腓總神經(jīng)分離，在神經(jīng)嵌壓處將部分肌腱切斷并松解腓總神經(jīng)，沿腓總神經(jīng)表面向遠(yuǎn)近端將神經(jīng)束膜松解。

腓深神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方法。縱向行長約為2.5 cm的斜行切口于足背第一足趾和第二足趾之間，將皮膚皮下游離的腓總神經(jīng)，向遠(yuǎn)近端全程將腓總神經(jīng)松解，術(shù)中切斷踇短伸肌腱卡壓明顯者。

脛神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方法。以弧形或沿皮紋行長約為3~7 cm切口于內(nèi)踝與跟腱之間跗管處，將皮膚皮下切開，分離屈肌支持帶，注意保護(hù)脛后動脈、脛后靜脈及其分支，在其下方將脛后神經(jīng)分離，找尋脛神經(jīng)到足底內(nèi)側(cè)和外側(cè)神經(jīng)以及跟神經(jīng)分支處，將神經(jīng)周圍的深筋膜切除，沿著神經(jīng)走行方向?qū)⑸窠?jīng)束膜游離并行松解術(shù)，皮內(nèi)縫合并加固切口。

2.2 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)顯微減壓術(shù)

根據(jù)患者神經(jīng)受累情況[4]，選擇正中神經(jīng)和尺神經(jīng)中的單根或2根神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時采用臂叢麻醉的方法。上止血帶，壓力保持在250~280 mmHg之間，直至手術(shù)結(jié)束。

正中神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方法。做弧形切口于腕掌側(cè)，在顯微鏡下將腕橫韌帶切開并顯露，充分游離腕橫韌帶與前臂淺筋膜和掌腱膜后，將其部分切除，將正中神經(jīng)周圍結(jié)締組織及屈指肌腱徹底進(jìn)行松解，之后用顯微器械將神經(jīng)外膜打開，行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)減壓，將止血帶松開后用雙極電凝器止血，最后將切口關(guān)閉。

尺神經(jīng)顯微減壓術(shù)的手術(shù)方法。屈曲患肘90°，沿尺神經(jīng)溝做弧形切口，將深筋膜、尺側(cè)腕屈肌兩頭間的腱膜和上臂內(nèi)側(cè)肌間隔切開，將尺神經(jīng)周圍結(jié)締組織徹底進(jìn)行松解，之后用顯微器械將神經(jīng)外膜打開，行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)減壓，再行尺神經(jīng)肌下前置術(shù)，在肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)1.5 cm處將除旋前圓肌之外的屈肌總起點切斷，將尺神經(jīng)轉(zhuǎn)移到肱骨內(nèi)上髁上方皮下，在屈肌總起點切斷處下置尺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端，然后縫合肌肉。

3 國內(nèi)相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床研究

3.1 基礎(chǔ)研究

國內(nèi)僅檢索到的與周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)較少。

李淑媛等[5]研究表明，行神經(jīng)減壓術(shù)6周后，糖尿病DPND組SD大鼠機(jī)械痛閾明顯低于術(shù)前及DPN組（P<0.05），脊髓背根神經(jīng)節(jié)炎性反應(yīng)及水腫現(xiàn)象較DPN組為輕，背根神經(jīng)節(jié)中TNF-α和COX-2的細(xì)胞因子表達(dá)低于DPN組，有統(tǒng)計學(xué)意義的是COX-2（P<0.05）；DPND組與DPN組VEGF GAP-43細(xì)胞因子表達(dá)的差異無顯著性（P>0.05）?？梢?，神經(jīng)減壓術(shù)可降低糖尿病大鼠由于周圍神經(jīng)卡壓所致痛閾升高，可能與其調(diào)節(jié)脊髓背根神經(jīng)節(jié)中的COX-2等相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)。

王曉康[6]研究表明，行外周神經(jīng)減壓術(shù)治療4周后，手術(shù)組大鼠患肢的痛閾值顯著不同于術(shù)前和對側(cè)非手術(shù)患肢大鼠（P<0.01）；術(shù)后4周時，神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期在手術(shù)組、非手術(shù)組和對照組大鼠的的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？梢?，糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠行外周神經(jīng)減壓術(shù)可使周圍神經(jīng)病變癥狀得到有效緩解，手術(shù)治療4周時，明顯提高了糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠的痛閾水平，但手術(shù)對神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期的作用未觀察到，需進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和研究。

3.2 臨床研究

國內(nèi)周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的文獻(xiàn)較多。

張黎等[4]應(yīng)用正中神經(jīng)顯微減壓術(shù)和尺神經(jīng)顯微減壓、肌下轉(zhuǎn)位術(shù)治療糖尿病上肢周圍神經(jīng)病變患者，結(jié)果表明，術(shù)后緩解了糖尿病上肢周同神經(jīng)病變患者25側(cè)手部麻木、疼痛等感覺功能障礙的癥狀，緩解了15側(cè)手部力弱、運動功能不良癥狀；隨訪僅發(fā)現(xiàn)1側(cè)手正中神經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)，3處出現(xiàn)切口愈合不良。可見，周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)治療糖尿病性上肢周圍神經(jīng)病的效果較為滿意，從改善手部感覺和運動功能障礙療效的比較看，前者為優(yōu)。

陳業(yè)濤等[6]以采用Dellon三聯(lián)周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療的40例糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者為研究對象，結(jié)果表明35例患者以漸進(jìn)性小腿和足底、足背部麻木等臨床表現(xiàn)起病，其余患者以漸進(jìn)性疼痛起??；術(shù)后下肢麻木和疼痛癥狀緩解率分別為90%和92%，術(shù)后隨訪癥狀緩解的患者病情均較穩(wěn)定，僅有1例患者的癥狀復(fù)發(fā)。所以，周圍神經(jīng)減壓術(shù)可以有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的麻木和疼痛癥狀，療效較為滿意，是一種安全、有效的治療方法。

楊小輝等[7]應(yīng)用雙下肢神經(jīng)松解減壓術(shù)治療30例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，術(shù)后明顯緩解麻木、疼痛癥狀的比例分別為93.3%和96.67%，10 g尼龍單絲試驗陽性率達(dá)到93.33%，明顯加快了腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（P<0.05），明顯改善了兩點辨別覺（P<0.05）?？梢姡@微外科手術(shù)下治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效較為可靠，可明顯緩解患者的麻木和疼痛癥狀，明顯恢復(fù)患者的神經(jīng)感覺功能。

周忠友等[8-9]應(yīng)用微創(chuàng)神經(jīng)減壓術(shù)治療20例糖尿病周圍神經(jīng)變患者，治療后手術(shù)組有11例患者符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，4例患者符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，3例患者符合有效標(biāo)準(zhǔn)，2例患者符合無效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為90%；對照組有10例患者符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，分別有5例患者符合有效和無效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為75%，假設(shè)檢驗表明前者的療效優(yōu)于后組；于治療前比較，手術(shù)組患者治療后明顯加快了神經(jīng)傳導(dǎo)速度（P<0.05）。可見，微創(chuàng)外周神經(jīng)減壓術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的創(chuàng)傷小，效果較為滿意優(yōu)于保守治療，值得推廣應(yīng)用。

徐祎等[10]采用Dellon下肢三切口神經(jīng)減壓術(shù)治療具有神經(jīng)卡壓體征的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，結(jié)果表明明顯緩解患者下肢疼痛麻木癥狀的比例超過70%，緩解麻木癥狀比例超過80%，可見神經(jīng)減壓手術(shù)為治療該病的一條有效途徑。

胡銳等[11]采用神經(jīng)卡壓松解術(shù)治療是否合并糖尿病的上肢周圍神經(jīng)卡壓綜合征（腕管綜合征、肘管綜合征、橈管綜合征等）患者的效果，結(jié)果表明，合并與未合并2型糖尿病患者術(shù)前神經(jīng)功能評分分別為（4.68±0.93）和（4.31±0.69），兩組患者神經(jīng)功能評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.703，P=0.483）；治療后兩組患者的神經(jīng)功能評分分別為（9.32±0.89）和（12.96±0.78），兩組患者神經(jīng)功能評分之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.105，P=0.001）。據(jù)此認(rèn)為神經(jīng)卡壓綜合征患者是否合并2型糖尿病的手術(shù)治療效果不同，合并糖尿病者的療效明顯降低，說明其神經(jīng)癥狀同時與糖尿病周圍神經(jīng)病變關(guān)系密切。

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