試論無痛分娩對妊娠期糖尿病患者分娩影響研究

高永哲，辛燕

吉林省長春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130042

試論無痛分娩對妊娠期糖尿病患者分娩影響研究

高永哲，辛燕

吉林省長春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130042

目的 分析無痛分娩與妊娠期糖尿病患者在分娩方式、新生兒Apgar評分、產(chǎn)程進展、新生兒血糖和產(chǎn)后出血之間的關系。方法對該院在2012年1月—2014年7月所進行無痛分娩的15例妊娠期糖尿病孕婦和沒有經(jīng)過鎮(zhèn)痛處理而自然分娩的32例妊娠期糖尿病孕婦進行對比分析。結(jié)果在鎮(zhèn)痛效果的對比可知，無痛分娩的效果比較理想。相比于沒有采用鎮(zhèn)痛組來說，鎮(zhèn)痛組孕婦在活躍期時間相對較長，催產(chǎn)素隨著分娩鎮(zhèn)痛的使用而有所增加。兩組孕婦在第二、第三產(chǎn)程的時間、新生兒阿氏評分、剖宮產(chǎn)率和新生兒低血糖發(fā)生的概率沒有差異。結(jié)論產(chǎn)婦的分娩疼痛在良好的鎮(zhèn)痛分娩下得到有效的緩解，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可以得到適當?shù)男菹?，確保其體力所在，也能緩解產(chǎn)婦在精神方面的緊張程度，便于產(chǎn)程進展，也是一種有效提高妊娠期糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)比例的途徑。

無痛分娩；妊娠期；糖尿病

妊娠期糖尿病的概念，指的是孕婦在妊娠前糖代謝呈現(xiàn)正常狀態(tài)或者潛在糖耐量消減的現(xiàn)象，在妊娠期的時候才發(fā)現(xiàn)或者患上糖尿病的癥狀。各個國家對于妊娠期糖尿病發(fā)病率的報道不盡相同，但是也足以引起我們的重視。在糖尿病孕婦中，妊娠期糖尿病的比例占到了80%以上，而糖尿病合并妊娠者還不到20%。妊娠期糖尿病的危害性相當大，不容忽視，可以導致孕婦與圍生兒患病率和病死率的上升，同時，對于孕產(chǎn)婦與圍生兒的妊娠結(jié)局都會造成不少消極的影響，母嬰健康受到了威脅。

妊娠期婦女體內(nèi)特有的代謝發(fā)生了變化，對于妊娠中早期，胎兒需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)。但是這時候胎兒所得到的能量途徑主要是來自胎盤從母體輸送過來的葡萄糖，所以，孕周的增加，在孕早中期孕婦體內(nèi)血漿葡萄糖水平會隨之下降。而到了妊娠中晚期，在孕周增加的背景下，孕婦體內(nèi)諸如雌激素、孕酮和胎盤生乳素等抗胰島素樣物質(zhì)會隨之增加，孕婦對于胰島素的敏感性就會受到影響，從而下降，需要分泌更多胰島素來確保正常的糖代謝水平，一旦出現(xiàn)機體不能代償?shù)那闆r，血糖水平就會上升，從而出現(xiàn)妊娠期糖尿病的病癥。

孕婦出現(xiàn)的全身廣泛小血管病變，其導致的原因就是母體高血糖。組織供血不足是因為管腔內(nèi)皮細胞增厚，管腔變窄而引起的，導致并發(fā)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率就有大大上升，給肝臟、腦、腎臟和心血管等器官和組織造成較大的危害，情況嚴重的話，就有可能發(fā)生肝包膜下血腫、腦水腫、腎衰竭和心力衰竭等病癥，不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險機會大大上升。如果患有妊娠期糖尿病的孕婦發(fā)生了膽汁淤積的情況，就會容易導致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，從而不利于患者對于維生素K的吸收，凝血功能發(fā)生了阻礙，那么產(chǎn)后出血的可能性也會因此上升；孕婦如果患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，就會容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧和早產(chǎn)等現(xiàn)象，在膽汁酸毒性影響下，圍生兒的發(fā)病率和死亡率上升的現(xiàn)象相當明顯。由于母體的血糖水平高，由胎盤輸送到胎兒的葡萄糖就會增多，引發(fā)胎兒高滲性利尿胎尿排出上升，進而使得孕婦羊水增多，給胎膜造成早破、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的機會也有所增多。一旦對血糖缺乏合理的控制，糖尿病酮癥酸中毒就會發(fā)生，給母體和胎兒的生命健康構(gòu)成了更大的威脅，除了會導致孕婦死亡之外，還會對胎兒造成畸形或者致死。對于患上了妊娠期糖尿病婦女來說，就算將血糖控制在正常的范圍內(nèi)，那么產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的可能性也會有所上升，如果有再次妊娠的情況，其復發(fā)率就會高達33%～69%。

當前剖宮產(chǎn)率增高的一個重要原因就是妊娠期糖尿病的發(fā)生。但是對于那部分沒有剖宮產(chǎn)指證的妊娠期糖尿病孕婦來說，還是青睞于剖宮產(chǎn)率。對于其原因進行深入的研究，雖然知道擔心胎兒在缺氧狀態(tài)下耐受性比較差，另一個重要的原因就是擔心產(chǎn)婦會難以忍受住產(chǎn)痛的感覺。所以，有必要對有效的鎮(zhèn)痛分娩方法進行研究，才能有效地對陰式分娩產(chǎn)婦的疼痛有所緩解，從而將產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率降低，該次研究對該院在2012年1月—2014年7月所進行無痛分娩的15例妊娠期糖尿病孕婦和沒有經(jīng)過鎮(zhèn)痛處理而自然分娩的32例妊娠期糖尿病孕婦進行對比分析?，F(xiàn)在對該院分娩的GDM患者陰道分娩的研究歸結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于該院在2012年1月—2014年7月所收治的妊娠期糖尿病孕婦進行回顧和分析，可知無陰道分娩禁忌證，住院開展陰道試產(chǎn)的單胎頭足月初產(chǎn)婦一共有48例案例。對于I組進行無痛分娩（共15例），對II組沒采用鎮(zhèn)痛而讓其自然分娩（共33例）。I組案例的年齡在26～33歲，孕周在38～39+3周；II組案例的年齡在25～34歲，孕周在38～39+3周。I組和II組產(chǎn)婦在孕齡和年齡上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

對于鎮(zhèn)痛組孕婦來說，將其宮口開至3 cm后，讓靜脈通路得以開通，在L1,2或者L3,4間隙行硬膜外穿刺。在穿刺完成之后，硬外導管回抽無血、無腦脊液，在硬膜外腔進行1%鹽酸利多卡因4 mL試驗劑量的主義，在用藥后的3～5 min內(nèi)對孕婦的神智、心率和血壓進行觀察，排除諸如全脊麻等并發(fā)癥的應縣，對麻醉平面進行檢測。然后再追加0.15%鹽酸羅哌卡因10 mL，將疼痛減退平面控制在T10上下。利用微量的泵（怡新YX-3D/ E型一次性微量泵）注入0.12%鹽酸羅哌卡因和2 ug/mL芬太尼混合液50 mL將微量泵的間隔時間設定在20 min或者是25 min，每次推注2 mL，沒有設定背景劑量。囑產(chǎn)婦在疼痛難以忍受的時候，手控輸入藥液。一直到宮口開全之后，才停止注射用藥；在胎盤娩出之后，會陰縫合前可以進行注藥1次。在分娩完成之后，可以將硬膜外導管拔除。在對照組中不進行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

在疼痛指標中，利用視覺模擬鎮(zhèn)痛評分的方式，圍繞產(chǎn)婦評價程度展開分娩。I級：沒有疼痛或者稍感到不適；II級：感到輕微疼痛但是可以忍受；III級：難以忍受疼痛，合作欠佳，發(fā)生冒汗和伴隨肢冷；IV級：疼痛呈現(xiàn)中級，無法仍受，叫嚷，冒汗和肢冷。出現(xiàn)I、II級情況為有效。III、IV級情況為無效。對于婦產(chǎn)表現(xiàn)出來的嘔吐、惡心和皮膚搔癢等不良情況都要做好記錄。尤其是兩組之間疼痛效果的差異，更要認真記錄好；陰道分娩成功率，第一產(chǎn)程活躍期的時間、第二和第三產(chǎn)程的時間等，在催產(chǎn)素在產(chǎn)程的干預和應用具體情況，在產(chǎn)后發(fā)生出血的概率；新生兒Apgar評分，新生兒發(fā)生低血糖的概率。

1.4 統(tǒng)計方法

對于計量資料中運用秩和檢驗、χ2檢驗和四格表確切概率法，同時對計數(shù)資料運用t檢驗，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 關于無痛分娩組和對照組在鎮(zhèn)痛效果的對比

在無痛分娩組中，孕婦的疼痛都是在II級以上，而在對照組中發(fā)現(xiàn)II級的只有2例，剩下的都是呈現(xiàn)III級以上，可以認為，對照組的治療效果并沒有無痛分娩組的治療效果優(yōu)越（U=5.000，P＜0.05），具體情況見表1。在兩組中都發(fā)現(xiàn)各有1例嘔吐情況，同時鎮(zhèn)痛組中出現(xiàn)皮膚輕微搔癢的情況有1例，并沒有作出任何處理，得到了治愈。

2.2 無痛分娩組和對照組在產(chǎn)程時間和產(chǎn)程干預方面的對比分析

對于成功陰道分娩孕婦來說，活躍期時間在分娩鎮(zhèn)痛中得到了延長，同時還對催產(chǎn)素干預的比例有所促進（P＜0.05）。無痛分娩組和對照組在第二、第三產(chǎn)程時間、陰道分娩率和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

在無痛分娩組的15例中，有3例是通過剖宮產(chǎn)分娩方式的，有12例是通過陰道分娩方式的。而在對照組的33例中，有6例是通過剖宮產(chǎn)分娩方式的，有27例是通過陰道分娩方式的。無痛分娩組在陰道分娩活躍期為（185.3±24.4）分，對照組在陰道分娩活躍期為（154.2±21.2）分；在產(chǎn)后出血方面，無痛分娩組共有0例，而在對照組中則發(fā)現(xiàn)1例。

3 討論

分娩過程中的劇烈疼痛感發(fā)生在第一產(chǎn)程的原因主要就子宮發(fā)生強烈的收縮，還有在子宮下段和宮頸擴張導致了內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛，發(fā)生在第二產(chǎn)程的疼痛主要就是因為胎頭對盆腔組織進行壓迫和骨盆會陰擴張產(chǎn)生的。產(chǎn)痛引發(fā)母體的過度換氣，不利于產(chǎn)婦心血管、心理和內(nèi)分泌的進行，同時也會對子宮不協(xié)調(diào)收縮和宮縮乏力的發(fā)生概率增加。對于正常胎兒來說，母體在分娩期發(fā)生這些變化是能夠耐受的，但是如果胎兒自身就處于高危的狀態(tài)，那么圍產(chǎn)兒發(fā)病的機率就會有所增加。查閱相關的資料，該研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的胎兒在缺氧狀態(tài)下的耐受性不夠高，在分娩過程中，難以便會發(fā)生產(chǎn)痛對代謝紊亂產(chǎn)生不良影響的情況，也會造成妊娠期糖尿病胎兒的不利影響。有相關的學者認為從疾病的特點來進行考慮，在接近臨產(chǎn)的妊娠期糖尿病孕婦，無論采用的是哪種方式進行分娩，對于麻醉的使用應該都是今早就要考慮的問題?？梢詫⒎置滏?zhèn)痛運用到臨床過程中，從產(chǎn)程來看，能夠?qū)p低疼痛有明顯的療效，同時還能夠促進母體的呼吸功能，讓交感神經(jīng)中倡導的心血管不良反應得到控制?？刂铺弁创碳υ袐D的影響，進一步降低代謝出現(xiàn)的紊亂問題和減少影響胎兒的不良因素。

同時，該研究也查閱了相關的資料和文獻，發(fā)現(xiàn)在妊娠期中，糖尿病產(chǎn)婦胎兒對于缺氧的耐受性相對比較差，在分娩的過程中，無法避免由于產(chǎn)痛而導致的代謝紊亂的問題。所以，當前的重點工作就是要把孕婦受到疼痛刺激的影響降到最低，將代謝紊亂的現(xiàn)象實施有效的控制，達到對新生兒產(chǎn)生不利影響的后果。當前硬麻外管麻醉是一種有效的藥物，同時配以鹽酸羅呱卡因和芬太尼混合液來使用的話，對于產(chǎn)婦的自控性的分娩鎮(zhèn)痛實施治療，發(fā)現(xiàn)了較為理想的陣痛效果。在無痛分娩組中的孕婦I級和II級疼痛都在II級以下，另外，就新生兒低血糖進行比較可知，實驗組和對照組的無痛分娩產(chǎn)婦并沒有太大的差別，那么也就反映出其安全性良好的特點。除此之外，對于陰道分娩過程來說，下面幾個問題是值得引起我們重視的：孕婦血糖水平如何得到有效的控制，胎胎心率的變化，還有就是陰道分娩產(chǎn)婦在12 h內(nèi)應當結(jié)束分娩。如果出現(xiàn)巨大兒、胎盤功能不完善和嚴重糖尿病的患者，就可以考慮盡快進行剖宮產(chǎn)手術來講分娩結(jié)束，目的就是防止意外事故發(fā)生。

也有研究表明，硬膜外麻醉對于緩解產(chǎn)婦陰道分娩過程中所產(chǎn)生的疼痛有非常有效的效果，而且一般情況下都不會對新生兒造成額外的不良影響，產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血的發(fā)生率也沒有升高，孕婦在分娩過程中的疼痛感得到有效的控制，產(chǎn)生進展更加順利，值得臨床上推廣。

從多種方式的分娩鎮(zhèn)痛來看，目前較為理想的有對神經(jīng)軸進行阻滯的方式。該次研究采用的是硬麻外管麻醉，結(jié)合0.12%鹽酸羅哌卡因和2 ug/mL芬太尼混合液50 mL產(chǎn)婦的自控型分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果比較明顯。但是從兩組在陰道分娩孕婦活躍期時間進行比較，可以看到，在硬麻外麻醉下，活躍期時間會得到延長，同時還提高了催產(chǎn)素干預的概率，但是在臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)率并沒有因此而提高。從該次研究的案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)，待宮口開全的時候停止用藥，無痛分娩組的催產(chǎn)素干預概率并沒有因此的提高，兩組在第二產(chǎn)程時間差別無統(tǒng)計學意義。從這結(jié)果之間的對比可以發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛對于子宮收縮來說，是產(chǎn)生消極影響的。這種影響能夠利用催產(chǎn)素得以糾正，從而對第二產(chǎn)程時間因素產(chǎn)生了影響，除了良好的宮縮，還憑借孕婦使用正確的腹壓和正常的胎方位。從兩組新生兒在并發(fā)癥發(fā)生情況的對比得知，在新生兒窒息發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學意義。低血糖發(fā)生率方面的對比，無痛分娩組要比對照組而低?？紤]到在無痛分娩組中，孕婦在產(chǎn)程相對平穩(wěn)的代謝狀態(tài)有關。但是從該次研究中，這種差別并沒有實現(xiàn)統(tǒng)計學意義，可能與這次研究對象人數(shù)少的原因有關。

雖然妊娠期糖尿病讓剖宮產(chǎn)率有所上升，但是該文的研究說明了，在分娩中利用無痛分娩對于剖宮產(chǎn)率的提高并不起作用。硬膜外麻醉更貴對陰道分娩過程中的產(chǎn)痛有所緩解，盡管對活躍期時間有所延長和催產(chǎn)素干預的機會有所增加，但是對于新生兒來說并沒有造成不良的影響，也沒發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生出血發(fā)生率升高的現(xiàn)象。產(chǎn)婦分娩的疼痛在良好鎮(zhèn)痛分娩下得到較大程度的緩解，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)程中享受舒適和安靜的環(huán)境，確保體力，精神緊張的狀態(tài)也得到了緩解，更加方便于產(chǎn)程的進行，有效促進妊娠期糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)比例的提高。對于血糖水平的控制，是陰道分娩過程中重點關注的問題，還要注意胎心率，陰道分娩者應該在12 h內(nèi)結(jié)束分娩。發(fā)現(xiàn)巨大兒、糖尿病病情較為嚴重的、胎盤功能不完善或則其他產(chǎn)科指征者應該挺難過剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩。

[1]董麗萍，蔡莉，劉虹.腰硬聯(lián)合麻醉應用于無痛分娩的療效及安全性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015（3）：91-93.

[2]李愛喬，宋偉夫，周福霞.水中分娩與硬膜外麻醉無痛分娩的臨床效果分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2014（1）：74-75.

[3]朱海穎.椎管內(nèi)麻醉無痛分娩對新生兒的遠期影響分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015（18）：35-36.

[4]周鴻亞.在無痛分娩中對產(chǎn)婦及新生兒情況的分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015（10）：154-155.

[5]李慧鋒.200例無痛分娩的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015（10）：130-131.

[6]陳婉秋.血清網(wǎng)膜素-1水平與妊娠期糖尿病的相關性研究[J].醫(yī)學理論與實踐，2015（4）：434-436.

[7]張帆.綜合護理干預對妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響[D].鄭州：鄭州大學，2014.

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2015-06-04）

高永哲（1973-），男，朝鮮族，吉林長春人，本科，主治醫(yī)生，主要從事臨床麻醉工作。

辛燕（1978-），女，吉林長春人，碩士，主治醫(yī)生，主要從事臨床麻醉工作。