從相反相成法論半夏瀉心湯在消渴病中的運用

朱 侶，岳仁宋

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

相反相成法是選取性味或作用趨向相反的藥物，組成方劑的方法。李時珍謂“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟，最得制方之妙”[1]，即生動的說明了相反相成法的應(yīng)用?！秱摗分谐Ｒ姷南喾聪喑煞ㄓ泻疅岵⒂?、攻補兼施、升降并舉、剛?cè)嵯酀?、收散并蓄。而其中半夏瀉心湯集寒熱并用、補瀉兼施、辛開苦降于一身，是相反相成配伍法度的典型代表。現(xiàn)代中醫(yī)對于消渴病病機的探討中，越來越重視以脾胃為中心，因此，以相反相成法為配伍法度的半夏瀉心湯在消渴病中的運用也日益?zhèn)涫苤匾暋?/p>

1 半夏瀉心湯組方要義

1.1 半夏瀉心湯源流 半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《傷寒論》半夏瀉心湯證為少陽誤下，損傷脾胃，中陽虛損，陽虛而生寒，少陽邪熱乘機內(nèi)陷，寒熱之邪互結(jié)于中焦，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，氣機壅滯。中焦乃氣機升降之樞，脾之清氣不升則腸鳴下利，胃之濁陰不降則嘔吐，中焦之氣壅滯，故心下胃脘滿悶閉塞，發(fā)為按之柔軟而無堅硬疼痛的痞證。

1.2 相反相成的配伍法度 半夏瀉心湯針對寒熱錯雜，虛實夾雜，升降失調(diào)的病機而設(shè)，故治以寒熱互用、補瀉兼施、苦辛并進，以求消除病因，恢復(fù)脾胃生理功能。方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。其中半夏辛溫，燥濕化痰，散結(jié)除痞，又善降逆止嘔，干姜辛熱，溫中散寒，黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕，泄熱開痞，四味相伍，具有寒熱平調(diào)，辛開苦降之用。然寒熱互結(jié)，又緣于中虛失運，升降失常，故以人參、大棗甘溫益氣，以補脾虛，甘草補脾和中調(diào)和諸藥。全方寒熱互用以和其陰陽，補瀉兼施以顧其虛實，苦辛并進以復(fù)其升降，是相反相成配伍法度的典型代表。

1.3 相反相成的配伍疑慮 此方反應(yīng)寒熱共用的配伍形式，而寒熱屬性相反的藥物相配，恐其作用抵消?法隨證立，據(jù)其寒熱錯雜之機，當立平調(diào)寒熱之法，是寒者熱之，熱者寒之治法的升華。況且，藥物性味歸經(jīng)不同，其作用靶向不一，功效實難抵消，同用于一方而各行其是并行不悖，看似相反，實則起到相成之效。

痞為阻塞不通之象，脘痞之人用參、棗、草等滋補之藥，恐更增其痞?本方原為誤下?lián)p傷脾胃而設(shè)，可知已有脾胃損傷的病理基礎(chǔ)，且痞之因本于氣機升降之樞脾胃功能失司，因此脾胃不運，升降難復(fù)，治病求本，本在脾胃之虛，故以參、棗、草補中焦之虛，且有姜、夏辛散制約，無“甘者令人中滿”之弊。

此方所治之癥，反應(yīng)了升降失調(diào)的病理改變，卻為何未用升清降濁之藥物?方中只有降濁止嘔的半夏，并無升陽舉陷之品，通過芩、連清熱解毒，可消除因飲食不潔直侵腸胃之因，姜、夏恢復(fù)中焦之運，參、棗、草補中焦之虛，從而達到止瀉的目的。同時，姜、夏之辛開，伍芩、連之苦降，順應(yīng)脾升胃降之性，以復(fù)其升降。

2 消渴病脾胃立論病機探討

2.1 寒熱錯雜，胃熱脾寒 脾為陰土，喜燥勿濕，賴陽以溫煦，胃為陽土，喜潤勿燥，須陰以和之。寒熱錯雜的病因遠不局限于《傷寒論》中傷寒誤下。隨著人們生活方式的改變，飲食不節(jié)，營養(yǎng)過剩所致糖尿病發(fā)病率不斷增高。如《景岳全書》:“消渴……其為病之肇端則皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之，而貧賤者鮮有也。”[2]胃納增加，脾不堪重負，即所謂“飲食自倍，脾胃乃傷”，再者，現(xiàn)代人來自學(xué)習(xí)、工作、生活各方面壓力過大，憂思過度，亦可傷脾。脾氣虧虛，脾陽不振，脾運失司，水谷不運，釀為積滯，郁久化火，化燥傷陰，胃火熾盛，腐熟太過，因而多食易饑，上灼肺金，脾不布津，則口渴多飲。糖尿病發(fā)病過程中，脾病多陽氣不足，寒證多見，如《素問·臟氣法時論》提出:“脾病，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！盵3]胃病多陰液不足，熱證居多，如《靈樞·師傳》指出:“胃中熱則消谷，令人縣心善饑?！盵4]

2.2 納運不和，胃強脾弱 胃受納腐熟，是脾運化的前提，脾為胃行其津液，亦為胃納運攝食提供能量，一納一運，化生精氣。因此，二者納運調(diào)和，才能保證精微正常生成和輸布。膏粱厚味、甘美而肥本易傷脾，造成脾氣虧虛是本，脾不動則胃不磨，積滯化熱，加之肥者本令人內(nèi)熱，故胃火亢盛是標。食欲亢進，飲食增加，脾更難轉(zhuǎn)運，且無形燥熱之邪阻塞三焦氣津之通道，有礙脾精布散，如劉完素《三消論》“蓋燥熱太甚，而三焦胃腸之腠理怫郁，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤于外，榮養(yǎng)百骸……世謂消渴之證，乃腸胃之外燥熱，痞閉其滲泄之道路?！盵5]因此本虛標實相互影響，惡性循環(huán)。

2.3 升降失調(diào)，清濁不分 脾主升清，胃主降濁，升降相因，相反相成。升降之機在于脾之健運，脾失健運，脾氣不升則影響胃的受納和降，故出現(xiàn)脘痞腹脹，脾不升清，水津不上布則口渴，清濁不分，精微下注則尿量增多，小便味甘或如膏脂;胃火亢盛，濁陰不降，則口中異味，大便秘結(jié)，脾胃不和，清濁不分，亦可出現(xiàn)腹瀉或是便秘腹瀉交替的情況，類似于糖尿病所致胃腸神經(jīng)病變癥狀。

3 半夏瀉心湯治療消渴病機理探討

因此針對消渴病寒熱錯雜、胃強脾弱、升降失調(diào)的病機，半夏瀉心湯尤為適宜，既甘溫補益脾氣，助中焦氣化，助脾散精，又苦寒直折胃火，清熱燥濕，辛開苦降，順應(yīng)脾胃之性，恢復(fù)脾胃升清降濁的功能，是治療消渴病的理想方劑。

3.1 寒熱并用，化濕泄熱 糖尿病發(fā)病中脾胃功能失調(diào)，表現(xiàn)為脾虛胃強，脾虛則生濕，胃強則生熱，脾寒胃熱?！鹅`樞·師傳》提出了“寒溫中適”的治療原則，葉天士提出“太陰濕土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安。”[6]黃芩、黃連寒涼清熱，清瀉中焦胃熱，同時苦以燥脾虛不運之濕，干姜辛熱，既能溫散寒邪，振奮脾陽，并伍辛溫之半夏有和胃降逆作用。因此溫脾與清胃兩相結(jié)合，陰陽并調(diào)，使溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，針對脾寒胃熱的病機相反相成，體現(xiàn)了陰陽學(xué)說的對立統(tǒng)一觀。

3.2 補瀉兼施，標本同治 糖尿病脾虛源于不良飲食習(xí)慣，嗜食肥甘厚味的直接損傷，以及胃火亢盛腐熟太過的飲食自倍，脾的不堪重負，另外隨著病機演變，處于在“郁”、“熱”的基礎(chǔ)上朝著由實向虛轉(zhuǎn)化的寒熱并見、虛實夾雜的階段。治實當顧虛，補虛不忘實。因此用甘溫的人參、大棗、甘草補中益氣，以復(fù)脾運，苦寒的黃芩、黃連直折胃火，則脾得健運而精微得布，清氣得升，胃火得降則腐熟有度，食欲得控。

3.3 升清降濁，辛開苦降 脾胃氣機升降失調(diào)也是糖尿病及其并發(fā)癥的重要病機，辛開苦降即運用辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物巧妙配合以治療疾病的獨特方法，并非辛苦兩類藥物簡單累加。明代醫(yī)家張秉成指出半夏瀉心湯中黃芩、黃連與干姜的配伍為“一開一降，一苦一辛?！盵7]而葉天士也明確提出“微苦以清降，微辛以宣通”，“辛以開之，苦以降之?！盵6]辛能升清，苦則降濁，辛開苦降調(diào)暢中焦，宣暢三焦氣機，解除郁遏，恢復(fù)脾胃功能，是順應(yīng)脾胃生理特性治法。

4 具體臨床應(yīng)用

縱觀半夏瀉心湯全方，具有寒熱并用，補瀉兼施，辛開苦降的配伍特點，其相反相成切合消渴病寒熱錯雜，虛實夾雜，可兼濕熱，氣機升降失調(diào)的病機，其臨床應(yīng)用已遠超出原方的治療范圍。目前在糖尿病胃腸功能紊亂的治療中已廣泛應(yīng)用，尤其對糖尿病胃輕癱、糖尿病性腹瀉療效顯著。糖尿病胃腸功能紊亂是由于糖尿病損害神經(jīng)、微血管導(dǎo)致胃腸功能障礙的糖尿病常見并發(fā)癥之一。臨床主要表現(xiàn)上腹部悶脹感，早飽，頑固性便秘，或腹瀉便秘交替，或無痛性腹瀉，腹瀉稀水樣便，甚至大便不禁。主要屬于中醫(yī)“痞證”、“嘔吐”、“便秘”、“泄瀉”等范疇[8]。臨證運用需觸類旁通，滲透病機，明確寒熱互結(jié)于中焦，形成升降失常的核心，抓住正邪兩個方面，在正為脾虛寒，在邪為胃實熱，或為濕熱或痰濕，同時具有嘔、利、痞等證，觀其舌苔黃而膩者，便可據(jù)此應(yīng)用，不僅限于胃腸功能紊亂者，對于糖尿病亦可作為基礎(chǔ)方來應(yīng)用。

[1]李時珍.本草綱目·上冊[M].第3版.北京:中醫(yī)古籍出版社，1998:797.

[2]張景岳.景岳全書·雜證謨·三消干渴[M].夏之秋等校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1994:228.

[3]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:48.

[4]張新渝，馬烈光.中醫(yī)經(jīng)典導(dǎo)讀叢書《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[M].四川:四川科技出版社，2008:235.

[5]宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:275.

[6]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].華岫云編訂.北京:華夏出版社，1995:143，375.

[7]張秉成.成方便讀[M].上海:科技衛(wèi)生出版社，1958:36.

[8]楊叔禹.糖尿病胃腸功能紊亂中醫(yī)診療方案[J].第九次全國中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會論文匯編.2006.