詹繼紅教授治療腎性蛋白尿經(jīng)驗

舒 崇，詹繼紅

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

蛋白尿作為慢性腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)之一，對慢性腎病病情的判斷、確定診療方案及預(yù)后的判斷具有重要意義。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無蛋白尿一說，但其臨床表現(xiàn)與“虛勞”、“尿濁”、“精氣下泄”等相似，大致可歸于此范疇。中醫(yī)學(xué)認為，人體臟腑功能失調(diào)是其原因之一，如肺失宣降、脾失鍵運、腎失封藏、膀胱氣化不利等諸多因素皆可導(dǎo)致精微物質(zhì)在人體內(nèi)的代謝異常，造成精微物質(zhì)外泄形成蛋白尿。另外，風(fēng)、濕、瘀、痰等因素的作用對蛋白尿的形成、發(fā)展、及疾病的轉(zhuǎn)歸有一定的影響。詹繼紅教授教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，貴州省中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員會主任委員，全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事腎病臨床與教學(xué)工作30余年，積累了大量臨床經(jīng)驗，本文就其論治腎性蛋白尿方面的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 補益脾腎治病本

蛋白質(zhì)乃飲食水谷之精微，由脾化生，由腎收藏，正常尿中無排泄。當脾腎二臟功能失調(diào)，無論脾虛濕盛，濕濁迫精、或脾腎陽虛，中氣衰微，精關(guān)不固、或脾腎陰虛，健運失職，攝納無權(quán)等因素均可造成蛋白由尿中漏失。無論蛋白尿病機如何復(fù)雜，脾腎氣虛，失于固攝為其病機關(guān)鍵當一部分患者表現(xiàn)浮腫不甚，腰酸神疲，四肢乏力，舌淡少苔，脈細無力。詹繼紅老師常選用四君子湯合六味地黃丸加減，以健脾益氣，補腎固本。如果臨床上無明顯癥狀，僅有尿檢發(fā)現(xiàn)有蛋白者亦采用此法。對腎性蛋白尿?qū)倨馓撜?，癥見浮腫，尿蛋白反復(fù)不消，倦怠乏力，納少便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，治宜健脾利濕，方選防己黃芪湯加減。若浮腫甚，可加車前草、澤瀉;大量蛋白尿者，可加金櫻子、芡實;泄瀉明顯者，可合參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉。若脾陽虛突出，有高度浮腫，按之凹陷，小便不利，納差便溏，形寒肢冷，舌質(zhì)淡潤，邊有齒痕，舌苔白，脈沉弱者，則以真武湯合五苓散加減溫陽利水，健脾祛濕。腎為水火之臟，有陰虛陽虛之分，屬腎陽不足者癥見眼瞼及下肢輕度浮腫，腰酸乏力，形寒肢冷，便溏或便秘，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉細，尿檢蛋白長期陽性，宜溫腎斂精，方選金匱腎氣丸合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。若大量蛋白尿者，可加強固澀之力，加金櫻子、桑螵蛸;形寒肢冷，腎陽虛明顯者，可加重附子用量，并加巴戟天、仙靈脾等溫腎助陽。屬腎陰虧虛者癥見浮腫不甚，頭暈耳鳴，心煩不寐，腰膝酸軟，咽干時痛，舌紅少苔，脈沉細，治宜滋腎養(yǎng)陰，方用二至丸合六味地黃丸加減。若陰虛陽亢，頭暈甚者可加夏枯草、菊花、天麻、鉤藤養(yǎng)陰平肝;尿血者可加白茅根、蒲黃、小薊、生地榆涼血止血;心煩失眠甚者可加蓮子、炒棗仁、夜交藤、玫瑰花益腎養(yǎng)心，除煩安神。如兼見尿頻，尿痛，尿熱為陰虛夾有濕熱，治宜滋腎清利，常用知柏地黃湯加減。

2 善用風(fēng)藥祛病邪

風(fēng)邪為患是腎臟病發(fā)生和發(fā)展過程中一個重要的病因。臨床許多患者常因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加劇，表現(xiàn)為蛋白尿重新出現(xiàn)或增多，是典型的風(fēng)邪鼓動之象。腎性蛋白尿多起病于外感風(fēng)邪之后，初期固宜祛風(fēng)解表，袪邪外出，但若失治誤治，或治不得法以致病情遷延，則風(fēng)邪壅郁蘊結(jié)而深伏入絡(luò)，風(fēng)入血絡(luò)則潛伏難出，而使病情痼頑，蛋白難消，臨床甚是棘手。于師臨床從風(fēng)邪立論，善用祛風(fēng)搜風(fēng)之藥消減蛋白尿。外風(fēng)致病多與其他病邪合并出現(xiàn)，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)毒之不同。因合病邪的不同，又往往與其他邪氣致病特點同時出現(xiàn)。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)，常用越婢湯合荊防敗毒散，以散風(fēng)清熱，涼血止血;偏于風(fēng)寒者，見惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊，用麻黃加術(shù)湯加減，以祛風(fēng)散寒，宣肺利水;風(fēng)邪夾濕，見脈浮身重，或伴有肢節(jié)酸痛，在辨證基礎(chǔ)上常加用秦艽、防己、桑枝、青風(fēng)藤、豨薟草等以祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛;風(fēng)邪夾濕毒所致者，伴見瘡癤瘍疹，乳蛾紅腫，方選麻黃連翹赤小豆湯加減以祛風(fēng)解毒，利濕消腫。慢性腎病若蛋白尿長期不消，在辨證基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、荊芥、防己、羌活、獨活、桑枝等祛風(fēng)疏風(fēng)之品，可起到疏散風(fēng)邪，疏解抑郁，暢氣機而通腎絡(luò)的作用，使清陽升，濁陰降，對減少尿蛋白往往起到意想不到的效果。對于風(fēng)邪入里，風(fēng)瘀合邪阻于腎絡(luò)，尿蛋白持續(xù)不消者，于師常選用蟬蛻、僵蠶、地龍、烏梢蛇等祛風(fēng)通絡(luò)蟲類藥物?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》指出:“其通絡(luò)方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！闭f明蟲類藥物善于走竄搜剔、熄風(fēng)通絡(luò)、將潛伏于內(nèi)的風(fēng)邪剔逐于外，也可起到通經(jīng)活絡(luò)，搜剔余邪的作用。驗之于臨床，腎性尿蛋白患者病程始終不離風(fēng)邪，風(fēng)邪蘊伏不解，常使病情反復(fù)無常，病程遷延，故祛風(fēng)不拘早晚，唯有風(fēng)邪去，蛋白尿才可消。

3 濕瘀同治和腎絡(luò)

詹老師在長期的臨床實踐中認識到濕瘀同病是腎性蛋白尿常見證型之一。腎性蛋白尿患者因脾腎兩虛，水濕停聚，濕濁之邪內(nèi)蘊日久，氣血運行不暢，漸至腎臟瘀阻絡(luò)傷，精氣不能暢通，壅而外溢?！堆C論》指出“血與水本不相離”、“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，濕瘀互結(jié)，纏綿反復(fù)，故使蛋白尿頑固難消。此類患者常表現(xiàn)為:浮腫，尿蛋白反復(fù)不消，面色白或晦暗，氣短，納少，肌膚甲錯，或皮肉間有細痕血縷，舌淡胖或紫暗有瘀斑，苔薄白，脈沉細無力或沉澀。于師常用當歸芍藥散加減以和絡(luò)祛濕，藥用當歸、白芍、川芎、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、益母草等。若氣虛明顯者，加黨參、黃芪;水腫明顯者，加車前草、澤蘭;若瘀血甚，可加三七、水蛭。

4 疏利三焦助氣化

部分慢性腎炎患者，蛋白尿、血尿、管型尿持續(xù)不退，或伴有高血壓、浮腫，雖病程遷延，但虛象并不明顯，濕熱、瘀血表現(xiàn)亦不顯著。常表現(xiàn)腰酸腰痛，心煩口苦，咽干而痛，頭昏目眩，納食不馨，胸脅脹滿，情緒多不穩(wěn)定，舌質(zhì)紅，苔薄黃或

薄黃膩，脈弦細，此系氣機滯塞，三焦樞機不利所致。治宜和解少陽，疏利三焦，調(diào)理氣機，方取小柴胡湯加減。若少陽三焦樞機不利，水濕內(nèi)蘊，則宜合五苓散加減，在氣行水行的同時增強其去濕消水的力量。若少陽郁滯，樞機不利，郁久化毒，宜合升降散加減，取其“一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣”(《傷寒瘟疫條辨》)。運用本法，宜守方加減，堅持服用，效果方著。