剖宮產(chǎn)切口憩室的診治現(xiàn)狀

余川蓉(綜述)，樓江燕(審校)

(四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院婦科， 成都 610041)

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剖宮產(chǎn)切口憩室的診治現(xiàn)狀

余川蓉(綜述)，樓江燕※(審校)

(四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院婦科， 成都 610041)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.024

隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷攀升，近年來剖宮產(chǎn)切口憩室的報(bào)道也隨之逐年增加，該疾患又稱子宮切口瘢痕缺陷，或功能不全的子宮瘢痕、切口假腔等，是剖宮產(chǎn)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個(gè)凹陷，此瘢痕會(huì)阻礙經(jīng)血的引流，使經(jīng)血積聚在凹陷中，引起性交后出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)期間陰道流血、痛經(jīng)等癥狀，甚至?xí)?dǎo)致不孕。其是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血的主要原因，未經(jīng)處理再次妊娠有較大概率發(fā)生子宮破裂、切口妊娠大出血等嚴(yán)重后果，故逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。雖然多種輔助檢查已發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床特征，但目前臨床尚無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就本病的病因、診斷及治療現(xiàn)狀予以綜述。

1病因

剖宮產(chǎn)切口憩室主要在子宮峽部位，部分在宮頸上段，受到原剖宮產(chǎn)切口部位、剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中是否出現(xiàn)臨產(chǎn)以及宮頸是否出現(xiàn)擴(kuò)張、縮短等因素影響[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后易形成子宮憩室，主要原因有以下幾點(diǎn)。①剖宮產(chǎn)切口在子宮下段，而宮頸邊緣比較薄且長(zhǎng)、宮體邊緣較厚且短，導(dǎo)致切口兩端厚度不同、收縮力不同以及收縮強(qiáng)度存在差異等因素所致[2]；②使用吸收緩慢的縫線，導(dǎo)致局部缺血縫合，如受到切口縫合較密或者多等因素影響，減少血供，造成局部缺血、切口裂開、壞死，進(jìn)而在宮頸中逐漸形成腔隙[3]；③由于子宮內(nèi)膜子宮切口異位現(xiàn)象，在經(jīng)期中內(nèi)膜出現(xiàn)出血、剝脫情況，從而增加壓力，導(dǎo)致宮腔破裂，進(jìn)而形成憩室[4]；④子宮切口感染導(dǎo)致切口愈合不良，形成憩室；⑤宮腔內(nèi)容物排出時(shí)受到阻礙，如胎盤殘留、縫線等，增加宮內(nèi)壓，導(dǎo)致切口愈合不良部位逐漸向外膨出，進(jìn)而形成憩室；⑥受到全身因素影響，如患者自身組織再生能力較強(qiáng)，則切口愈合速度較快，如患者伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫以及低蛋白血癥等臨床癥狀，則會(huì)對(duì)切口的愈合產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]；⑦患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便秘、緊張、未及時(shí)停止抗凝治療以及劇烈咳嗽等現(xiàn)象，或者患者平時(shí)有吸毒、酗酒或者吸煙等不良嗜好，均會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)切口的正常愈合產(chǎn)生影響[6]。

2臨床癥狀表現(xiàn)以及原因

主要存在剖宮產(chǎn)前月經(jīng)正常、剖宮產(chǎn)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則出血以及不孕癥狀，經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道淋漓出血不盡，伴或不伴下腹疼痛不適，但月經(jīng)周期多無異常；一旦未經(jīng)治療再次妊娠，可導(dǎo)致妊娠晚期子宮破裂、剖宮產(chǎn)切口妊娠大出血。經(jīng)過相應(yīng)的檢查，未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

而導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血的主要原因可能是：①子宮內(nèi)膜周期性剝脫后，切口憩室部位為瘢痕組織，缺少子宮肌層，血運(yùn)較差，故收縮不良。加之創(chuàng)面修復(fù)比較慢，且修復(fù)能力差，易導(dǎo)致流血，進(jìn)而延長(zhǎng)經(jīng)期。②切口憩室和宮腔經(jīng)竇道相通，由于通道比較小，對(duì)憩室內(nèi)膜的周期性剝脫出血排出產(chǎn)生影響，使其排出不暢或者延期排出，進(jìn)而殘留部分經(jīng)血，不能徹底排除干凈。③切口憩室有長(zhǎng)期積血、積液情況，并發(fā)感染后出血，延長(zhǎng)經(jīng)期。

不孕則是由于長(zhǎng)期陰道不規(guī)則流血，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)局部感染，出現(xiàn)炎癥，炎癥對(duì)精子的順利通過以及受精卵的著床會(huì)產(chǎn)生影響，局部炎癥反應(yīng)具有殺精作用[7]。

3診斷

目前臨床尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需排除內(nèi)分泌原因，仔細(xì)分析病因，選擇合理的輔助檢查明確診斷。Surapaneni和Silberzweig[8]通過子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpinography，HSG)發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率達(dá)60%。Socol[9]認(rèn)為，陰道超聲是確診憩室的可靠方法。Simpson[10]認(rèn)為通過使用宮腔鏡，能夠?qū)m腔內(nèi)憩室發(fā)生改變的圖像進(jìn)行直觀觀察，運(yùn)用超聲、磁共振成像能對(duì)憩室長(zhǎng)度、深度、子宮肌壁的厚度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，應(yīng)用HSG能測(cè)量憩室的寬度。王冠朝和丁凱[11]報(bào)道，經(jīng)陰道超聲探尋切口瘢痕處憩室的方法簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、價(jià)廉、檢出率高，是此疾患極有價(jià)值的檢測(cè)手段。郭銀樹等[12]認(rèn)為在使用宮腔鏡進(jìn)行檢查的過程中，同時(shí)進(jìn)行超聲檢查，能將兩者的共同優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來，彌補(bǔ)一種檢查存在的不足，具有經(jīng)濟(jì)性、方便性、微創(chuàng)性以及診斷明確性的優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室進(jìn)行全面評(píng)估、準(zhǔn)確診斷的有效方法。蔣學(xué)英[13]認(rèn)為，超聲及HSG等檢查能夠?qū)ζ溥M(jìn)行明確診斷，術(shù)前不需要再次進(jìn)行宮腔鏡診斷檢查，能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少創(chuàng)傷。有文獻(xiàn)報(bào)道了51例有剖宮產(chǎn)史的婦女出現(xiàn)下腹痛、陰道不正常出血或經(jīng)血過多癥狀，因久治不愈而采用子宮全切除術(shù)，檢查標(biāo)本時(shí)，子宮切口瘢痕變寬，形成憩室，鏡下檢查發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜擁擠而懸吊于瘢痕陷凹之上，也就是所謂的“overhang”；此外，還能觀察到殘留縫線，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，以及游離的紅細(xì)胞可證實(shí)存在近期出血[14]。

3.1HSG在子宮下段或?qū)m頸管前壁見龕影。丁景新和陳建亮[15]認(rèn)為，HSG所測(cè)量出的憩室寬度、深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過陰道超聲的測(cè)量值，主要受加壓注入造影劑因素的影響，因此HSG能夠?qū)πg(shù)前憩室大小進(jìn)行評(píng)估，并提高子宮憩室診斷的陽性率。但是，HSG不能同時(shí)對(duì)殘余的子宮肌層厚度進(jìn)行測(cè)量，術(shù)前需要與陰道超聲或者磁共振成像相結(jié)合，進(jìn)而對(duì)子宮憩室進(jìn)行全面性評(píng)估。

3.2超聲檢查如患者流血較多，腹壁較薄，并且膀胱充盈較好，使其仰臥床位，經(jīng)過腹部對(duì)其子宮進(jìn)行縱、橫檢查；其他患者排空膀胱后取截石位、將超聲探頭放置在陰道進(jìn)行檢查。陰式超聲不會(huì)受到腸積氣、腹壁脂肪層的影響，相對(duì)腹部超聲，對(duì)于小病灶進(jìn)行細(xì)微觀察有著顯著優(yōu)勢(shì)，其對(duì)顯示子宮切口的靈敏度接近100%[16]。

對(duì)盆腔臟器進(jìn)行常規(guī)檢查，排除宮腔內(nèi)的疾患后，主要對(duì)子宮下段峽部瘢痕處的解剖學(xué)形態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)觀察，并且對(duì)憩室深度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量?；颊咝鑿?fù)查2～4次，間隔至少3個(gè)月。可觀察到子宮前壁下段存在宮腔內(nèi)凸向漿膜層的楔形缺損，肌層中有裂隙與宮腔相通；或子宮下段峽部瘢痕處有小囊性區(qū)(憩室)，與宮腔相通；進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)缺損區(qū)出現(xiàn)積血，并且邊界比較模糊，內(nèi)部透聲性不好，無回聲區(qū)域的肌層比較薄，宮腔中的內(nèi)膜線出現(xiàn)中斷。

宋榮娟和羅蘭英[17]據(jù)超聲圖像將剖宮產(chǎn)切口憩室分為3度。輕度：子宮下段切口位置，肌壁的裂隙狀出現(xiàn)缺損，主要呈“V”型變化，其中一側(cè)和宮腔相通，另一側(cè)薄層內(nèi)膜和漿膜層、肌壁相連。其缺損深度為2.0～6.0 mm，平均為3.0 mm，患者臨床癥狀不明顯，部分出現(xiàn)下腹脹痛、少量淋漓出血以及腰痛癥狀。本型最常見。中度：子宮下段切口位置的肌壁缺損直達(dá)漿膜層，漿膜層菲薄，可見仍具有平整、連續(xù)性。缺損深度為5.0～9.1 mm，平均7.0 mm。患者主要伴有延長(zhǎng)經(jīng)期、經(jīng)血過多以及痛經(jīng)等癥狀。重度：病情不斷進(jìn)展變化，易受到傷口愈合不良因素影響，導(dǎo)致子宮下段極為薄弱，切口位置可見朝外突出的內(nèi)膜、肌層和漿膜層象疝囊樣改變，進(jìn)而形成較為明顯的憩室。在少部分憩室中，能見到中低、偏低的不規(guī)則血塊樣回聲?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)較重，主要伴有陰道持續(xù)淋漓出血等。Chang等[18]根據(jù)缺損形成的形態(tài)不同，分為3種類型。①三角形，其液性暗Ⅸ的尖端指向肌層，底部朝向?qū)m腔。②漏斗形，液性暗區(qū)指向肌層端的面積大，指向?qū)m腔端的面積小。上述兩種類型假腔的3徑之和<3 cm。③囊腫型，液性暗區(qū)較大,假腔的3徑之和>6 cm，內(nèi)壁不光滑，較飽滿，類似囊腫，液性暗區(qū)可達(dá)漿膜層下。其內(nèi)可見密集的弱光點(diǎn)。部分可見點(diǎn)霧狀回聲。

3.3宮腔鏡檢查需婦檢排除生殖道感染，于月經(jīng)干凈3～7 d，月經(jīng)紊亂者在出血少時(shí)進(jìn)行。宮腔鏡重點(diǎn)觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位，可以觀察到剖宮產(chǎn)切口位置出現(xiàn)拱形穹窿樣缺損現(xiàn)象，也就是憩室狀變化，同時(shí)存在局部血管增生、憩室腔內(nèi)存有暗褐色黏稠狀物以及陳舊性積血等。必要時(shí)用活檢鉗進(jìn)行取材或進(jìn)行診斷性刮宮，以明確病理診斷。

3.4宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查運(yùn)用宮腔鏡與超聲聯(lián)合檢查，能得到比較滿意的三相超聲影像，顯示位于剖宮產(chǎn)切口部位的子宮下段前壁漿膜層連續(xù)，肌層呈不連續(xù)狀態(tài)，表現(xiàn)為“斷裂”情況[12]。另外，其內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，即可診斷剖宮產(chǎn)切口憩室。使用宮腔鏡與超聲聯(lián)合檢查，可以測(cè)量憩室的三維徑線，同時(shí)行子宮內(nèi)膜活檢以排除子宮內(nèi)膜病變。

4治療方法

4.1保守治療一般主要選擇靜脈滴注抗生素，同時(shí)配合中藥生化湯加味綜合治療及服用避孕藥調(diào)經(jīng)治療，生化湯的功效在于活血祛淤、祛瘀生新、溫經(jīng)止血、抗菌消炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，能促進(jìn)憩室內(nèi)積血積液的順利排出；避孕藥促子宮內(nèi)膜逐漸向憩室生長(zhǎng)、修復(fù)，使憩室縮小而可望改善月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀。

4.2手術(shù)治療當(dāng)患者保守治療效果不理想或者長(zhǎng)期治療無效時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。Donnez等[19]認(rèn)為當(dāng)憩室深度為子宮肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宮肌壁厚度在2.5 mm以下，則有指征進(jìn)行手術(shù)治療。但對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室進(jìn)行臨床觀察，證實(shí)其包括多種不同的類型，因此，要嚴(yán)格按照憩室類型選擇最適宜的手術(shù)治療方式。若剖宮產(chǎn)切口憩室為輕度，肌層尚連續(xù)，僅為流出道狹窄時(shí)，可考慮僅行宮腔鏡手術(shù)，打開流出道，緩解癥狀。近年來，相關(guān)研究表明，運(yùn)用宮腔鏡電切鏡可以對(duì)肌層缺損不超過80%的子宮憩室進(jìn)行治療[1,18,20]，宮腔鏡下電切憩室頂部直接到達(dá)宮頸外口，切除憩室口對(duì)積液流出產(chǎn)生影響的組織，電灼破壞憩室底部的內(nèi)膜樣組織及血管，對(duì)憩室周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行重塑，進(jìn)而降低憩室內(nèi)分泌物的形成，達(dá)到改善憩室內(nèi)集聚物質(zhì)流出、減少經(jīng)血以及控制臨床癥狀的目的。該種治療方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但是其只適宜對(duì)肌層缺損不超過80%的患者。此外，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，易引起子宮穿孔、膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥,部分患者術(shù)后癥狀無改善。而如果憩室為中-重度，并且憩室上方部位的子宮肌層極薄弱，則需要采取手術(shù)治療，進(jìn)而達(dá)到消除憩室、切除病灶的目的，主要運(yùn)用陰式手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。此外，切開陰道前穹窿，并對(duì)子宮瘢痕和瘢痕周圍組織進(jìn)行切除，對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖復(fù)位，能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，并提高治療有效率[4]。丁景新和陳建亮[15]報(bào)道，采用聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)子宮切口憩室，能夠有效提高手術(shù)效率，改善患者臨床癥狀。陳玉清等[21]報(bào)道，行陰式子宮切口瘢痕缺陷切除術(shù)，均一次性成功，無術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時(shí)間僅7 d，手術(shù)有效率為84%，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)宮腔鏡手術(shù)低，療效顯著。

當(dāng)然，治療方案的確定要綜合患者自身情況、是否有再生育要求等因素，以達(dá)到有效減少憩室內(nèi)物質(zhì)的集聚和生成、使經(jīng)血及分泌物順利流出以改善癥狀，或消除憩室、恢復(fù)正常組織解剖的目的。

5防范剖宮產(chǎn)切口憩室的措施

最根本在于降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，避免非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)；其次，合理選擇剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，把握切口位置，充分清除蛻膜、胎盤組織，防止殘留，有效縫合，盡量使用可吸收線；最后，防止感染，有效增強(qiáng)產(chǎn)婦身體的抵抗力，對(duì)血糖等影響術(shù)后愈合的因素進(jìn)行積極控制。

6小結(jié)

在臨床工作中對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后異常陰道流血應(yīng)提高警惕，考慮到剖宮產(chǎn)切口憩室的可能，選擇合理的輔助檢查以期明確診斷，保守治療無效時(shí)選擇適宜的手術(shù)療法；由于目前治療經(jīng)驗(yàn)尚不豐富，尤為重要的是預(yù)防剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的產(chǎn)生。在我國(guó)社會(huì)剖宮產(chǎn)率暫時(shí)還得不到有效控制的現(xiàn)狀下，對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室問題深入認(rèn)識(shí)、及時(shí)防范、合理診治，對(duì)于保證母嬰健康有其深遠(yuǎn)意義。

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摘要：剖宮產(chǎn)切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血的主要原因，目前臨床尚無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。其臨床表現(xiàn)主要為剖宮產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血及不孕，再次妊娠可發(fā)生子宮破裂、切口妊娠大出血等。診斷需排除內(nèi)分泌原因，分析病因，選擇合理的輔助檢查。治療以中藥、女性激素等保守治療為主，但保守治療效果較差時(shí)，應(yīng)以手術(shù)治療來促進(jìn)憩室局部液體的流通，并切除病灶。選擇手術(shù)方式時(shí)，要以憩室的類型為主要參考依據(jù)，主要采用子宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術(shù)等治療手段。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)切口憩室;陰道流血；陰道超聲；宮腔鏡

Study on the Current State of Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar DehiscenceYUChuan-rong，LOUJiang-yan.(DepartmentofGynaecology,HuaxiMaternityandChildren′sHospitalAffiliatedtoSichuanUniversity,Chengdu404100,China)

Abstract:Cesarean scar dehiscence is the primary cause for uterine bleeding in long term after cesarean section,currently there is no unified standard for its clinical diagnosis and treatment.The prominent clinical manifestations of it include menostaxis,irregular vaginal bleeding and infertility,uterine rupture and scar pregnancy bleeding during the subsequent pregnancy,etc.It is necessary to exclude the endocrine factors when making the diagnosis,to analyze the causes,and to choose the reasonable auxiliary examinations.Current treatments are mainly based on the conservative treatment with traditional Chinese medicine,female hormone,etc..But when the therapeutic effect of conservative treatment is poor,surgical treatment is suggested to improve the local fluid circulation in the diverticulum,or even resect the lesion.According to the patients′ condition and the diverticulum type,different individualized ways of surgical treatment should be appropriately selected.Hysteroscope,laparoscope and transvaginal operation are the effective options for surgical treatment.

Key words：Cesarean scar dehiscence; Uterine bleeding; Transvaginal ultrasonography; Hysteroscopy

收稿日期：2013-05-13修回日期：2014-08-29編輯：伊姍

中圖分類號(hào)：R719.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0833-04