消化內(nèi)科藥學(xué)服務(wù)典型案例分析

羅宏麗，肖順林，雷利群

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，瀘州 646000)

消化內(nèi)科藥學(xué)服務(wù)典型案例分析

羅宏麗，肖順林，雷利群

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，瀘州 646000)

目的 探討消化內(nèi)科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和切入點(diǎn)。方法 分別為5個(gè)典型病例設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，并對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)臨床藥師參與治療的典型案例，取得較為滿意的治療效果。結(jié)論 臨床藥師參與個(gè)體化治療，在提高臨床治療效果的同時(shí)，也解答臨床醫(yī)師關(guān)于藥物方面的疑問(wèn)，使臨床藥學(xué)工作逐步得到臨床認(rèn)可。

臨床藥師；消化內(nèi)科；臨床藥學(xué)

原衛(wèi)生部2011年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，確立以患者為中心、以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)的藥事管理新方向，臨床藥師工作進(jìn)入制度化發(fā)展軌道。筆者有幸參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)，現(xiàn)回顧和總結(jié)在消化內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)和工作的一些體會(huì)，并分析典型案例，以期探討消化專業(yè)臨床藥師參與患者藥物治療的模式及工作切入點(diǎn)，從而促進(jìn)合理用藥。

1 嚴(yán)格控制用藥指征

1.1 病例概況 患者，男，45歲。因大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)膽道疾病史，入院體溫、血常規(guī)、血生化指標(biāo)基本正常，淀粉酶升高，腹部超聲和CT提示急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，未發(fā)現(xiàn)膽道病變。入院診斷：AP(酒精性、中度)。醫(yī)囑給予頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g，靜脈滴注q12 h。

1.2 用藥分析及藥學(xué)建議 臨床藥師查閱《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》(《指南》)發(fā)現(xiàn)：對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗菌藥物，對(duì)于膽源性輕度急性胰腺炎或伴有感染的中度和重度AP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物[1]。而該患者的AP是非膽源性、不伴有感染、中度，按照《指南》要求，沒(méi)有使用抗菌藥物的指征。藥師向主管醫(yī)生陳述上述理由之后，臨床醫(yī)生停止頭孢哌酮/舒巴坦醫(yī)囑?；颊呓?jīng)過(guò)1周的治療(生長(zhǎng)抑素、加貝酯、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等)后好轉(zhuǎn)出院。

2 注重藥物品種選擇

2.1 病例概況 患者，男，60歲。診斷：①急性上消化道大出血：食管下段潰瘍；②肺部感染；③食管裂孔疝；④原發(fā)性高血壓2級(jí)；⑤痛風(fēng)；⑥慢性腎功能不全。院外服用厄貝沙坦和氨氯地平，降壓效果尚可，入院后降壓醫(yī)囑：厄貝沙坦75 mg，po，qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，po，qd。

2.2 用藥分析和藥學(xué)建議 患者同時(shí)患有原發(fā)性高血壓、痛風(fēng)、慢性腎功能不全，降壓方案及藥物的選擇尤其重要。臨床藥師對(duì)醫(yī)生所選擇二聯(lián)降壓方案產(chǎn)生疑問(wèn)，查閱資料后建議選用氨氯地平10 mg，qd，厄貝沙坦75 mg，qd。其理由：①二氫吡啶類鈣通道阻滯藥+血管緊張肽受體拮抗藥是《中國(guó)高血壓防治指南》優(yōu)先推薦的聯(lián)用方案；②患者同時(shí)有痛風(fēng)，氨氯地平降壓的同時(shí)兼具弱的降血尿酸作用，值得選用，但不主張單獨(dú)用于痛風(fēng)的治療[2]；③患者同時(shí)存在慢性腎功能不全，宜選用經(jīng)肝臟或肝腎雙途徑排泄的藥物，如血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制藥福辛普利、雷米普利和絕大多數(shù)血管緊張肽受體拮抗藥，以免造成蓄積，進(jìn)一步加重腎功能不全；④患者院外使用過(guò)以上兩藥物，降壓效果尚可，此次住院期間需加強(qiáng)患者用藥依從性，以達(dá)到更好的降壓效果。醫(yī)囑中2種降壓藥物是指南不常規(guī)推薦的聯(lián)用方案。醫(yī)生聽(tīng)取藥師建議后及時(shí)更改了降壓方案，血壓控制滿意。

患者，尤其是老年人，常并發(fā)有多個(gè)系統(tǒng)的疾病，而部分臨床醫(yī)生對(duì)非自己?？萍膊〉挠盟幉⒎鞘质煜?，要么請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，要么咨詢臨床藥師。此時(shí)，正是臨床藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的一個(gè)契機(jī)，但是，要想真正把握好這些機(jī)會(huì)，消化專業(yè)臨床藥師就不能僅熟悉消化專科用藥，因?yàn)橄漆t(yī)生一般是不會(huì)咨詢消化系統(tǒng)用藥。這就對(duì)臨床藥師提出更高的要求，必須從專科到全科再到?？?，熟悉掌握臨床常見(jiàn)疾病的治療用藥。

3 關(guān)注藥品的用法用量

3.1 病例概況 患者，男，50歲。因上消化道出血入院，胃鏡示胃多發(fā)潰瘍，考慮出血由潰瘍引起。入院后給予埃索美拉唑40 mg，靜脈滴注，qd；卡絡(luò)磺鈉抑酸止血。第5天14C呼氣試驗(yàn)(+)。自第6天開(kāi)始根除幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)治療(埃索美拉唑40 mg，po，qd；枸櫞酸鉍鉀220 mg，po，bid；阿莫西林1.0 g，po，bid；克拉霉素0.5 g，po，bid)。

3.2 用藥分析和藥師建議 胃鏡示胃多發(fā)潰瘍，14C呼氣試驗(yàn)(+)，根據(jù)《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中“消化性潰瘍，不論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥史，若查到Hp，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行根除治療”的要求[3]，有根除Hp的指征。但根除治療前停服質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周，而患者因上消化道出血自入院一直在使用埃索美拉唑，并且活動(dòng)性出血尚未完全控制，此時(shí)開(kāi)始根除Hp治療容易導(dǎo)致根除失敗。另外，根除方案選用的是鉍劑四聯(lián)方案，服用鉍劑后會(huì)使大便變黑，不利于消化道出血病情的觀察。因此，藥師建議待出血完全控制，停用埃索美拉唑2周后再開(kāi)始根除治療。臨床藥師仔細(xì)查看根除方案后發(fā)現(xiàn)埃索美拉唑?yàn)?0 mg，po，qd，而上述共識(shí)報(bào)告中明確要求其服用方法為20 mg，bid。藥師及時(shí)向醫(yī)生建議：①調(diào)整醫(yī)囑為埃索美拉唑20 mg，bid；②告知患者可以將40 mg規(guī)格的藥片掰成兩等份，早晚各服半片，不能嚼碎或壓碎服用。醫(yī)生提出質(zhì)疑：埃索美拉唑?yàn)槟c溶制劑，怎么可以掰開(kāi)呢？藥師從藥劑學(xué)方面進(jìn)行解釋：埃索美拉唑(耐信)采用MUPS工藝制備，即先是在微丸外面包腸溶衣，然后再將包衣后的微丸壓制成片，在掰開(kāi)時(shí)，最多僅損失界面很少一部分微丸結(jié)構(gòu)，對(duì)于吞咽困難者，還可將其溶于不含碳酸鹽的水中服用。從藥效學(xué)角度，分次給藥后增加PPI捕獲活化質(zhì)子泵的機(jī)會(huì)；從藥動(dòng)學(xué)角度，埃索美拉唑半衰期(t1/2)僅1.3 h，分次用藥延長(zhǎng)藥效維持時(shí)間，保證24 h持續(xù)穩(wěn)定抑酸，減少夜間酸突破現(xiàn)象發(fā)生，故分次給藥既能提高療效，又能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。藥物能達(dá)到最佳治療效果與其服用方法密切相關(guān)。藥師建議：①PPI飯前半小時(shí)服用，因PPI半衰期短，又僅作用于活化的質(zhì)子泵，服藥過(guò)早質(zhì)子泵激活時(shí)藥物已大部消除，服藥過(guò)晚質(zhì)子泵激活時(shí)藥物尚未充分吸收；②抗菌藥物餐后即服，因胃腸道不良反應(yīng)明顯；③鉍劑和PPI至少需要間隔2 h服用，因鉍劑需在胃酸作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門(mén)螺桿菌的作用。聽(tīng)取臨床藥師解釋之后，醫(yī)生表示理解，但根除方案已開(kāi)始1 d，只好繼續(xù)，同時(shí)詳細(xì)告知患者藥物正確的服用方法、各藥物療程(鉍劑和阿莫西林、克拉霉素14 d，埃索美拉唑6～8周)及復(fù)查時(shí)間(停埃索美拉唑后即可復(fù)查胃鏡，2周后再?gòu)?fù)查14C呼氣試驗(yàn)，若仍Hp陽(yáng)性，需間隔2～3個(gè)月再治療)。

4 治療方案決策

4.1 病例概況 患者，男，55歲。診斷：①中度急性胰腺炎(酒精性)；②慢性酒精依賴、酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS，中度)；③肺部感染、雙側(cè)胸腔積液；④慢性酒精性肝病、重度脂肪肝；⑤抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)。醫(yī)囑：地西泮7.5 mg，po，tid；哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，靜脈滴注，q8 h。

該患者使用哌拉西林/他唑巴坦控制肺部感染5 d后出現(xiàn)AAD。當(dāng)出現(xiàn)AAD時(shí)，應(yīng)盡可能停用可能誘發(fā)腹瀉的抗菌藥物；但目前患者仍有咳嗽咯痰、體溫和血常規(guī)偏高，肺部感染未有效控制，暫不能停用抗菌藥物；出現(xiàn)治療矛盾。因此，臨床藥師建議如下。①胰腺炎及肺部感染癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，證明抗感染治療有效，沒(méi)有必要立即更換抗菌藥物，因所有的抗菌藥物均有引起AAD的可能。②在使用哌拉西林/他唑巴坦的同時(shí)補(bǔ)充微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：益生元(腸泰合劑，提供細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基)和益生菌。益生菌宜選用可與部分抗菌藥物同時(shí)使用的品種，如地衣芽胞桿菌(整腸生)、酪酸梭菌活菌片(米雅)。③目前腹瀉次數(shù)較多，建議口服腸道收斂藥蒙脫石散。④若按上述方案腹瀉癥狀仍不能改善，再考慮換用AAD發(fā)生率相對(duì)較低的喹諾酮類。⑤在選用喹諾酮類時(shí)盡量選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)低的品種，因目前精神癥狀仍未完全控制。喹諾酮類CNS不良反應(yīng)發(fā)生率比較：曲氟沙星>諾氟沙星，加替沙星，莫西沙星>司帕沙星>環(huán)丙沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星。CNS不良反應(yīng)易發(fā)生在老年人或肝腎功能不良人群，該患者雖僅55歲，但因長(zhǎng)期大量飲酒，肝腎功能受損，重度脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶膽紅素等升高，全身基礎(chǔ)情況較差，應(yīng)盡量避免使用喹諾酮類藥物。但臨床醫(yī)生未聽(tīng)取藥師以上建議，直接將抗感染方案更改為左氧氟沙星。此時(shí)，正值停用地西泮剛換為奧氮平，而奧氮平最佳起效時(shí)間為6.8 d?；颊呔癜Y狀再次加重，晚上入睡困難，無(wú)法判斷是喹諾酮類引起的CNS不良反應(yīng)還是酒精戒斷的精神癥狀。臨床藥師建議：既然已經(jīng)換用抗菌藥物1 d，則繼續(xù)使用，同時(shí)密切觀察精神癥狀，興奮躁動(dòng)明顯時(shí)可臨時(shí)肌內(nèi)注射地西泮。左氧氟沙星使用期間，患者精神癥狀一直控制不理想，尤其夜間；在使用7 d后肺部感染好轉(zhuǎn)則停用，患者對(duì)答切題，夜間安靜休息，未在出現(xiàn)煩躁。而此時(shí)，奧氮平已口服6 d，因此，臨床藥師認(rèn)為上述精神癥狀加重可能由左氧氟沙星引起，也可能因奧氮平尚未達(dá)到最佳療效。

治療方案中出現(xiàn)矛盾也是臨床藥師工作的切入點(diǎn)。臨床上時(shí)常出現(xiàn)多種疾病、癥狀共存的現(xiàn)象，此時(shí)需明白輕重緩急，需要臨床藥師全面掌握臨床和藥學(xué)知識(shí)。

5 注重消化科圍手術(shù)期用藥及注意事項(xiàng)

5.1 病例概況 患者，女，73歲。因乙肝后肝硬化腹腔積液(Child-pugh C級(jí))入院，腹部彩超示：肝硬化伴結(jié)節(jié)，門(mén)靜脈增寬，部分屬支內(nèi)栓子，臍靜脈開(kāi)放，脾大，脾靜脈增寬，腹腔積液。入院后予以呋塞米和螺內(nèi)酯利尿，補(bǔ)充蛋白，特利加壓素減少腹腔積液；普萘洛爾降低門(mén)靜脈壓。住院第10天，因食管胃曲張靜脈破裂出現(xiàn)急性上消化道出血，暫停普萘洛爾，予以補(bǔ)液、輸血漿和紅細(xì)胞懸液，卡絡(luò)磺鈉和埃索美拉唑靜脈滴注、凝血酶口服、生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入等。第13天因再次嘔血、便血，安置雙囊三腔管壓迫止血，第15天行頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)術(shù)。術(shù)后停用止血藥、普萘洛爾，繼續(xù)限鹽、利尿，加用低分子肝素鈣0.4 mL，ih，q12 h。

5.2 用藥分析和藥師建議 TIPS術(shù)能在短期內(nèi)明顯降低門(mén)靜脈壓，故術(shù)后不必再服用普萘洛爾；對(duì)急診曲張靜脈破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90%～99%，故術(shù)后停用止血藥；TIPS術(shù)后腹腔積液消退較慢，大部分患者仍需要持續(xù)服用利尿藥和限鹽飲食[5]。TIPS術(shù)屬于介入手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，其圍手術(shù)期不預(yù)防性使用抗菌藥物。TIPS術(shù)后并發(fā)癥：①分流道狹窄或閉塞，是影響療效的主要因素，主要發(fā)生在術(shù)后6～12個(gè)月。術(shù)后給予低分子肝素鈣、華法林可預(yù)防血栓形成，術(shù)前已有門(mén)靜脈血栓者更應(yīng)該使用，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整抗凝劑用量，INR要求維持在2.0～3.0。這期間少食用富含維生素K的食物，如菠菜、西芹、芫荽等，因華法林是通過(guò)抑制維生素K在肝臟合成凝血因子而發(fā)揮抗凝作用，這些食物將影響INR值。該患者腹部彩超提示門(mén)靜脈增寬，部分屬支內(nèi)栓子，有TIPS術(shù)后抗凝指征，但臨床藥師認(rèn)為T(mén)IPS術(shù)后雖止血成功率較高，但術(shù)后立即使用抗凝藥或抗血小板藥物，會(huì)增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議暫停低分子肝素鈣，待活動(dòng)性出血完全控制之后再使用。醫(yī)生聽(tīng)取建議后于術(shù)后第2天停止使用低分子肝素鈣，之后未再出血、嘔血、黑便。②急性肝衰竭，由于分流后肝臟血供減少。該患者目前已是C級(jí)肝功能，且上腹部CT血管三維重建提示原發(fā)性肝癌可能性大，肝臟功能儲(chǔ)備已嚴(yán)重受損，必須密切監(jiān)測(cè)肝功能，避免使用肝損傷藥物。③發(fā)生肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)的概率明顯增加，因門(mén)體分流后，部分血液未經(jīng)肝臟解毒，直接回流入心臟。作為臨床藥師，不僅需要熟悉藥物方面的知識(shí)，同樣要對(duì)患者飲食及生活習(xí)慣進(jìn)行教育。告知患者TIPS術(shù)后易發(fā)生HE，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬有關(guān)HE的知識(shí)教育，了解輕微HE的潛在危害，熟悉其誘發(fā)因素(攝入過(guò)多的含氮食物、消化道出血、感染、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、便秘、電解質(zhì)紊亂)[6]。建議患者高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，但應(yīng)注意控制動(dòng)物蛋白(禽、畜及魚(yú)類等肉、蛋、奶)攝入量，其中牛奶、雞蛋比肉類相對(duì)安全些，飲食適當(dāng)增加植物蛋白(豆類、面粉、大米等)。保持大便通暢(每天1或2次)，必要時(shí)服用乳果糖15 mL，tid，或利福昔明0.4 g，tid。指導(dǎo)家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時(shí)，告知患者及家屬HE屬于良性病變過(guò)程，經(jīng)過(guò)處理大多可以恢復(fù)，也不必太過(guò)擔(dān)心而影響正常的生活。

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，消化內(nèi)科開(kāi)展的手術(shù)越來(lái)越多，如食管曲張靜脈套扎術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下胃腸道息肉切除術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、TIPS術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療等。作為臨床藥師，僅了解藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，藥物的使用、停用、更換都與疾病的發(fā)展密切相關(guān)。藥師只有了解手術(shù)的原理和操作過(guò)程，才可能采取正確措施預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

6 對(duì)患者進(jìn)行用藥及生活方式教育

6.1 病例概況 患者，男，60歲。診斷：①急性上消化道大出血(食管下段潰瘍)；②肺部感染；③食管裂孔疝；④原發(fā)性高血壓2級(jí)；⑤痛風(fēng)；⑥慢性腎功能不全。住院期間口服藥物：厄貝沙坦75 mg，po，qd；氨氯地平5 mg，po，qd；埃索美拉唑40 mg，po，qd；標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊(商品名：吉諾通)300 mg，po，tid。

6.2 用藥、飲食與生活方式教育 ①用藥教育：告知患者降壓藥物必須堅(jiān)持長(zhǎng)期，甚至終身服用；埃索美拉唑餐前半小時(shí)服用；標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊需餐前半小時(shí)用涼開(kāi)水送服。②飲食教育：低鹽(<2 g·d-1)低嘌呤飲食，盡量避免進(jìn)食辛辣刺激、過(guò)燙、粗糙食物。由于尿酸高，禁食：高嘌呤內(nèi)臟(胰腺、肝臟、腎臟)，高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水，過(guò)度飲酒或任意量的酒(病情進(jìn)展，控制不佳，反復(fù)發(fā)作時(shí))[7]。少食：牛、羊、豬肉，高嘌呤海鮮(沙丁魚(yú)、貝類)，天然甜味的果汁，糖、甜飲料、甜點(diǎn)，飲酒(主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒)。多食：低脂或者脫脂奶制品、蔬菜。③生活方式教育：患者有食管裂孔疝，多采用半坐位、坐位或豎立位進(jìn)餐或服用藥物；餐后不宜立即躺下，進(jìn)食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。睡眠時(shí)床頭墊高>15 cm。避免增加腹壓的因素，如腹腔積液、褲帶過(guò)緊、慢性咳嗽、便秘，嘔吐、肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量，可減少食管裂孔疝的發(fā)生。

7 結(jié)束語(yǔ)

臨床藥學(xué)工作是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，也是必然趨勢(shì)。只有不斷更新專業(yè)知識(shí)，積累用藥經(jīng)驗(yàn)，才能為促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全作出貢獻(xiàn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(4)：217-222.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，11(6)：410-413.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組.第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].中華消化雜志，2012，32(10)：655-659.

[4] European Association for the Study of the Liver.EASL clini-cal practical guidelines：management of alcoholic liver disease [J].J Hepatol，2012，57(2)：399-420.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008，杭州)[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2009，4(2)：152-158.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2013年，重慶)[J].中華消化雜志，2013，33(9)：581-592.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)：醫(yī)生讀者版，2013，(12)：69-70.

DOI 10.3870/yydb.2015.06.036

2014-04-29

2014-08-04

羅宏麗(1979-)，女，四川樂(lè)山人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：(0)18121995987，E-mail：luohongli@stu.xjtu.edu.cn。

R951

B

1004-0781(2015)06-0827-04