經方辨證應用治療黃疸

楊 賽，池曉玲

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院 消化科，湖南 株洲 412000；2.廣東省中醫(yī)院 肝病科，廣東 廣州510405)

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經方辨證應用治療黃疸

楊 賽，池曉玲

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院 消化科，湖南 株洲 412000；
2.廣東省中醫(yī)院 肝病科，廣東 廣州510405)

通過歸納總結歷代不同經方治療黃疸的特點，方便臨床靈活使用，以提高退黃效果。并舉例予以說明。

黃疸；經方；方證

現(xiàn)存關于黃疸的論述最早見于《內經》，如《素問·平人氣象論》說：“溺黃赤，安臥者，黃疸，…目黃者曰黃疸?！敝赋隽它S疸的臨床表現(xiàn)，身目黃、小便黃。張仲景之《傷寒雜病論》根據(jù)黃疸的病因特點將其細分黃疸、谷疸、女勞疸、黑疸、酒疸五種，并相應給出了有效方劑。此五種黃疸在臨床上均可出現(xiàn)，而如今黃疸的辨證治療多以陰黃、陽黃區(qū)分，治療以茵陳蒿湯、茵陳術附湯為代表方，缺乏對病因的仔細辨證分析，處方缺乏靈活性，從而影響了臨床療效。本文從原文、組成、方證、辨證、煎煮法方面歸納總結不同經方治療黃疸的特點，以饗同道。

1 歷代黃疸名方

1.1 麻黃連翹赤小豆湯

原文：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯。(262)《傷寒論》。組成：麻黃5～20g、連翹10～15g、赤小豆30～50g、桑白皮15～25g、杏仁10～20g、甘草10～15g、大棗(掰)5～12枚、生姜10g。方證：濕熱黃疸，發(fā)熱，惡風，無汗，身癢，小便不利，或伴浮腫，或心煩，脈浮。辨證：外有表寒，內有濕熱。煎服法：1日1劑或2劑，藥后覆被，以汗出取效。

1.2 大柴胡湯

原文：諸黃，腹痛而嘔者，宜大柴胡湯。桂林古本《傷寒雜病論·卷九·辨陽明病脈證并治》。組成：柴胡10～15g、黃芩6～10g、芍藥6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳實6～10g、大棗6～10枚、大黃5～10g。方證：身目尿黃，大便秘結或量少、色淺，發(fā)熱，或寒熱往來，口苦，胸脅苦滿，伴見上腹部拘急疼痛，局部肌緊張。舌苔黃且干燥，脈滑數(shù)。辨證：少陽膽氣不舒，陽明腑氣不通。煎服法：大黃同煎，去渣再煎，即濃縮。

1.3 梔子大黃湯

原文：陽明病，身熱，發(fā)黃，心中懊擾，或熱痛，因于酒食者，此名酒疸，梔子大黃湯主之。桂林古本《傷寒雜病論·卷九·辨陽明病脈證并治》。組成：梔子12～15g、大黃15g、枳實12g、豆鼓30g。方證：一身盡黃，身熱口渴，心中熱痛，懊擾不寧，不思飲食，小便短數(shù)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)有力。辨證：陽明濕熱之黃疸，酒精性黃疸尤佳。煎服法：大黃同煎。

1.4 梔子柏皮湯

原文：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。(261)《傷寒論》。組成：梔子12g、甘草10g、黃柏15g。方證：身黃較輕，發(fā)熱，納差，心煩，小便不利，無惡寒、便秘。辨證：濕熱發(fā)黃，熱重于濕而中氣不足。煎服法：無特殊。

1.5 茵陳蒿湯

原文：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。(260)《傷寒論》。陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。(236)《傷寒論》。組成：茵陳10～80g、梔子10～15g、大黃6～10g。方證：身目盡黃，色鮮明如橘子，小便色黃而短少，心煩，腹?jié)M，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：陽明濕熱瘀結。煎服法：先煎茵陳，再下其余二味。

1.6 大黃硝石湯

原文：黃疸，腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。桂林古本《傷寒雜病論·卷九·辨陽明病脈證并治》。組成：大黃10～15g、黃柏12～15g、芒硝12～15g、梔子10～15g。方證：身熱發(fā)黃，汗出，小便澀赤，大便難，心胸結痛，懊擾而口燥、苔黃、脈滑數(shù)。辨證：重度黃疸之濕熱膠結，里熱熏蒸。煎服法：先煎煮三味，納芒硝，以下為度。

1.7 茵陳五苓散

原文：陰黃之證，身冷，脈沉細，乃太陰經中寒濕，身如熏黃，不若陽黃之明如橘子色也。當問其小便利與不利，小便不利宜本方。組成:茵陳蒿末4g、五苓散2g。用法:上二味和,先食飲方寸匕6g,日三服(《金匱要略》)。方證：身目黃染，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，腹脹，苔垢膩，脈濡。辨證：陽黃之濕重于熱。

1.8 茵陳術附湯

原文：傷寒，發(fā)汗已，身目發(fā)黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。不可汗也，于寒濕中求之。桂林古本《傷寒雜病論·卷九·辨陽明病脈證并治》。

陰黃之證，身冷，脈沉細，乃太陰經中寒濕，身如熏黃，不若陽黃之明如橘子色也。當問其小便利與不利，…；小便自利宜茵陳術附湯主之?！夺t(yī)學心悟》卷二。

組成：茵陳10g、白術20g、附子15g、干姜10g、甘草(炙)5g、肉桂(去皮)3g。方證：黃疸日久，身目黃染，色暗淡如煙熏，惡寒無汗，口不渴，或渴喜熱飲，四末不溫，納差，舌淡，苔膩，脈沉細或濡緩。辨證：太陰寒濕發(fā)黃。

1.9 茵陳四逆湯

原文：陰黃。病人脈沉細遲，肢體逆冷，腰以上自汗出。陰黃。皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔，脈沉細遲無力；皮膚冷，心下硬，按之痛，身體重，背惡寒，目不欲開，懶言語，自汗，小便利，大便了而不了，脈緊細而發(fā)黃?！秱⒅颊摗肪硐?。組成：干姜45g、甘草(炙)30g、熟附子30～120g、茵陳180g，又名茵陳附子干姜甘草湯。方證：身目黃染日久如煙熏，怕冷，喜熱飲，神倦，思睡，納差，四肢不溫，舌淡，苔白厚膩。辨證：太陰寒濕合少陰陽衰之發(fā)黃。煎服法：先煮茵陳、附子，后下余藥。

2 病案舉隅

病例1： 某男，38歲，2010年8月31日初診于廣東省中醫(yī)院。黃疸2月，于膽囊結石腹腔鏡膽囊摘除術后出現(xiàn)，經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)排除膽囊癌。全身皮膚黃暗如煙熏。皮膚瘙癢。胃口不好，厭食油膩。小便黃綠色。大便每日一行，偏干。睡眠不好，入睡困難。每夜僅睡3、4個小時。無胸悶。 形體瘦矮，精神稍顯萎靡。眼大，雙眼皮，鞏膜黃染，禿發(fā)，講話時頻頻擠眼。上腹部壓痛明顯，手術后之傷疤觸痛明顯。壓舌反應大(惡心)，舌色紫，舌下黏膜色黃，P72次/min。 肝功能(8月27日)：總膽紅素509，直接膽紅素314.4，谷丙60，谷草86，堿性磷酸酶151。處方以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡10g、枳殼10g、赤白芍各15g、半夏10g、黃芩10g、茵陳30g、梔子10g、大黃6g、生姜10g、大棗4枚、桂枝6g、丹皮10g、茯苓15g、桃仁10g。

2010年9月28日二診。 較上次精神好轉，諸癥減輕。 生化提示：總膽紅素101.8μmol/L， 直接膽紅素58.2μmol/L，谷丙轉氨酶77U/L， 谷草轉氨酶90U/L。 原方續(xù)服3周。

2010年10月19日三診。 皮膚黃染明顯減輕，無膚癢，食欲恢復，小便變清，睡眠好轉，精神狀態(tài)恢復正常，按之心下無壓痛。現(xiàn)覺藥苦，自己減量服用。 生化提示：總膽紅素47μmol/L，直接膽紅素32.3μmol/L，谷丙轉氨酶46U/L， 谷草轉氨酶47U/L。 原方10劑，隔日服用。

病例2：片倉鶴陵治療某男，患黃疸，更數(shù)醫(yī)，累月不見效，發(fā)黃益甚，周身如橘子色，無光澤，帶暗黑，眼黃如金色，小便短少，色如黃柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治，以指按胸脅上黃氣不散，此為膽癥之極重者，仍用茵陳蒿湯合大黃硝石湯做大劑，日服三四劑。30日許，黃色始散，小便清利而痊愈。摘自《皇漢醫(yī)學》。

3 討論

根據(jù)黃疸的病因病機特點及經方組成，歸納黃疸的治療原則基本為發(fā)汗、利小便、通大便、活血化瘀。黃疸初期多以濕熱陽黃為主，后期遷延不愈常轉化為濕重熱輕兼陽虛血瘀之陰黃。早期治療以祛邪為主兼顧中洲，后期則以扶正為主兼以祛邪，故治療黃疸不可一方到底。

臨床體會：①大柴胡湯對于以直接膽紅素升高、膽汁酸高為主的肝內瘀膽如果方證相符，用之奇效。②大黃同煎，可以減緩瀉下作用同時又起到活血化瘀作用，選擇熟大黃更好。劑量上可用至15g，保證每日大便不少于5次。同時囑患者多飲水，注意補液及補充電解質。③面色晦暗未必就是陰黃，如果沒有怕冷，神倦，舌淡，喜熱飲，脈沉或細等癥狀，應考慮為血瘀征象。此時活血化瘀藥物配伍使用，可以加強退黃作用，如案1中合用桂枝茯苓丸，也可用大劑量赤芍活血退黃。

[1] 熊曼琪.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2] 桂林古本傷寒雜病論[M].桂林：廣西人民出版社，1980.

[3] 張仲景，著.何任，整理.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[4] 程國彭，著.田代華 整理.醫(yī)學心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[5] 解縉.永樂大典·傷寒微旨論[M].北京：中華書局，1998.

[6] 湯本求真，著.周子敘，譯.皇漢醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

(責任編輯：魏 曉)

Application of Classical Prescriptions for Differentiation of Jaundice

Yang Sai，Chi Xiaoling

(1.The First Affiliated Hospital of Hunan Traditional Chinese Medical College，Zhuzhou 412000,China；2.Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital，Guangzhou 510405,China)

This article summarizes the different characteristics of jaundice treatment in order to provide easy and flexible clinical application and improve the efficacy of removing jaundice.

Jaundice；Classicleprescription；Formula Syndrome

2015-05-28

楊賽(1984-)，男，侗族，湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)肝病學。

R256.41

A

1673-2197(2015)19-0074-02

10.11954/ytctyy.201519029