兒童創(chuàng)傷后骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理

齊素紅 董 梅

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室綜合征 （又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征）是肢體骨筋膜間隔區(qū)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期綜合征,是臨床常見(jiàn)且較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征若不及時(shí)正確的處理極易導(dǎo)致肌肉缺血壞死、急性腎功能衰竭、截肢等嚴(yán)重后果[1]。在多發(fā)創(chuàng)傷的患兒中，由于骨筋膜室綜合征的進(jìn)展無(wú)明顯特征，尤其是低年齡段患兒不能準(zhǔn)確敘述病情，給診斷帶來(lái)困難。若得不到及時(shí)治療極易造成肌肉、神經(jīng)不可逆的損傷，甚至截肢。所以骨筋膜室綜合征的觀察和護(hù)理尤為重要。2010年3月至2014年3月我科收治創(chuàng)傷后骨筋膜室綜合征患兒共96例，現(xiàn)將該病的觀察處理和護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 96例,男63例,女33例,年齡 1～14歲,平均 7.5歲。受傷原因:車禍31例,機(jī)械傷18例,爆炸傷10例，摔傷37例。單純軟組織損傷23例,合并骨折73例。受傷部位:足部11例，小腿29例，大腿1例，手部12例，前臂43例。全部病例經(jīng)確診后,非手術(shù)治療23例，行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)72例,其中皮膚初期縫合3例,延期植皮縫合69例。截肢1例。肢體功能恢復(fù)正常93例,功能部分喪失2例。

2 早期觀察及處理

2.1 減輕肢體腫脹 對(duì)72例合并有骨折的患兒迅速解除患肢的壓迫，及時(shí)制動(dòng),爭(zhēng)取準(zhǔn)確復(fù)位并妥善固定，密切觀察患肢末梢血液循環(huán),及時(shí)調(diào)整外固定物,保持松緊適度,以利靜脈及淋巴回流,減輕肢體腫脹,防止骨筋膜室內(nèi)壓力增高。對(duì)18例機(jī)械傷10例爆炸傷的患肢立即局部止血，用滅菌氯化鈉注射液溶解血凝酶配制成50～200單位的溶液噴灑于創(chuàng)面局部。對(duì)有血管損傷的28例病例及時(shí)行手術(shù)探查、修復(fù)血管術(shù)。該組病例中患肢均有不同程度的腫脹，抬高患肢，高于心臟水平利于靜脈回流。創(chuàng)傷24 h內(nèi)用冰袋冷敷以降低組織代謝和滲出，每次冷敷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò)30 min，同時(shí)注意觀察皮膚顏色、感覺(jué)及溫度。

2.2 藥物治療 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑,20%甘露醇或甘油果糖按5～6 mL/kg靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)患肢腫脹程度間隔4～6 h追加給藥。20%甘露醇要求30 min內(nèi)滴完,間隔2～4 h重復(fù)1次,24 h 內(nèi)可重復(fù) 6～8 次［2］。

2.3 疼痛的觀察 疼痛、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期臨床表現(xiàn),疼痛與損傷程度不成比例。年齡大于3歲的患兒入院后即刻使用疼痛評(píng)估表給予疼痛評(píng)估，中度疼痛36例，重度42例。其中中度疼痛病例中有23例進(jìn)行性加重。對(duì)于年齡低于3歲的18例患兒，入院后責(zé)任護(hù)士注意觀察。其中8例患兒哭鬧經(jīng)哄抱仍不能停止、拒絕進(jìn)奶或其他食物、心率加快以及哭鬧的時(shí)間、程度與創(chuàng)傷程度不相符,我們視為重度疼痛。其他10例患兒為中度及以下疼痛。對(duì)中等疼痛的患兒我們采取安慰患兒、抬高患肢、冷敷等措施來(lái)減輕疼痛，而不主張使用任何止痛藥物來(lái)減輕疼痛，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察有無(wú)進(jìn)行性加重，把觀察到的情況及時(shí)反饋給值班醫(yī)師。當(dāng)患兒疼痛程度進(jìn)行性加重以及入院時(shí)疼痛評(píng)估為重度的患兒手指或足趾呈屈曲狀，被動(dòng)牽拉指（趾）時(shí)出現(xiàn)難以忍受的疼痛，疼痛為持續(xù)性燒灼狀劇痛，不因肢體固定或藥物治療而減輕，立即報(bào)告醫(yī)生積極準(zhǔn)備切開(kāi)減壓手術(shù)。

2.4 肢體腫脹的觀察 四肢骨折或損傷的患兒嚴(yán)密觀察肢體腫脹的程度、皮膚顏色、溫度及末梢動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。創(chuàng)傷72 h內(nèi)尤其是給予石膏或夾板外固定的73例患兒,每30 min觸摸患肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況,并用多普勒血流探測(cè)儀數(shù)字化檢測(cè)動(dòng)態(tài)觀察，與健肢對(duì)比。仔細(xì)區(qū)別皮膚擦傷、挫傷及感染而引起的局部皮膚變化,及時(shí)去除被血液浸透而變硬的敷料,必要時(shí)除去石膏及夾板,以減輕壓迫。根據(jù)不同情況調(diào)整肢體位置,本組23例輕度腫脹即患肢較健側(cè)增粗但皮紋仍然存在，患肢肢端青紫色,說(shuō)明靜脈回流障礙,患肢適當(dāng)抬高15～30°；73例中度腫脹即患肢較健側(cè)增粗、皮紋消失，高度懷疑本病時(shí)禁按摩和熱敷,以免溫度增高,加快組織代謝和滲出,給予冷敷；同時(shí),將患肢所有外固定松開(kāi)并置于心臟水平位制動(dòng),因抬高可使動(dòng)脈壓降低,促使小動(dòng)脈關(guān)閉,加重組織缺血缺氧。短時(shí)間內(nèi)腫脹明顯加重即進(jìn)展為重度腫脹、肢體發(fā)硬、皮膚變紫發(fā)亮或觸之有皮革樣感覺(jué),出現(xiàn)張力性水皰,運(yùn)動(dòng)障礙、脈搏細(xì)弱或摸不到等,立即協(xié)助做好切開(kāi)減壓的術(shù)前準(zhǔn)備。其中1例前臂雙骨折合并氣性壞疽的患兒,因創(chuàng)傷后30 h入院,入院時(shí)患肢高度腫脹、發(fā)硬、觸之有皮革樣感覺(jué),組織處于嚴(yán)重缺血狀態(tài),橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,前臂及手掌已呈暗紫色,由于未得到早期動(dòng)態(tài)觀察失去了最佳治療時(shí)機(jī),而行截肢術(shù)。值得注意的是肢體末梢動(dòng)脈搏動(dòng)存在也不能排除骨筋膜室綜合征,當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí),雖然能使小動(dòng)脈關(guān)閉,但主要?jiǎng)用}的血流有時(shí)尚未受到影響[3]。

2.5 全身情況的觀察 本病可引起全身的創(chuàng)傷反應(yīng),肌肉組織壞死后釋放大量血紅蛋白引起腎功能損害及高熱、休克等。入院后常規(guī)采集血標(biāo)本檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)等,以備與病情發(fā)展情況相對(duì)比。密切觀察生命體征,及時(shí)記錄病情動(dòng)態(tài)變化,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。做好心理護(hù)理加強(qiáng)宣教，向家屬介紹該病的相關(guān)知識(shí)，取得患兒及家屬的積極配合，多與患兒交談給予安慰,消除患者的焦慮、恐懼感；在護(hù)理過(guò)程中操作熟練、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕柔,以增加患兒的信任。

3 切開(kāi)減壓術(shù)后護(hù)理

3.1 患肢護(hù)理 術(shù)后適當(dāng)抬高患肢,保持功能位,以利靜脈回流,減輕腫脹。69例傷口延期縫合的患兒切口滲出較多每天換藥,及時(shí)清理壞死組織,密切觀察滲出物的顏色、性質(zhì)及量，肢體下墊一次性高吸尿布以免污染床單位。護(hù)士在巡視過(guò)程中注意肢體腫脹是否減輕,末梢動(dòng)脈搏動(dòng)和指(趾)端血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及皮膚溫度等情況,3歲以上患兒使用疼痛評(píng)估表評(píng)估患兒疼痛程度，疼痛未能緩解,麻木、紫紺及腫脹等加重,及時(shí)協(xié)助處理。定期監(jiān)測(cè)體溫每日4次，記錄血尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素預(yù)防感染。

3.2 高壓氧治療 高壓氧可顯著增加物理溶解氧量,提高PO2可加大損傷區(qū)內(nèi)的血流與組織間的氧分壓差梯度,從而增加氧的彌散,使氧的有效彌散距離顯著增加。有利于氧進(jìn)入損傷區(qū)域,改善組織的缺氧狀態(tài),促進(jìn)組織的修復(fù)。高壓氧可直接作用于血管壁,使管壁修復(fù),通透性趨于正常,側(cè)支循環(huán)建立；同時(shí)還可使血管收縮,減少血流量,有效地阻止了血漿外滲,使水腫減輕［3］。因此在手術(shù)干預(yù)的同時(shí),及時(shí)進(jìn)行有效的高壓氧治療,69例行切開(kāi)減壓延期縫合的患兒遵醫(yī)囑采取高壓氧療每天1次,每次60 min,每20 min中間各休息5～10 min吸艙內(nèi)空氣,10天為1個(gè)療程，其治療2個(gè)療程。

3.3 心理護(hù)理 患兒年齡小，病情較重，受傷后即被送往醫(yī)院治療，面對(duì)陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員，內(nèi)心極度緊張和恐懼不安多與患兒交流，給與安慰，避免各種不利的語(yǔ)言刺激，及時(shí)回答患者關(guān)心的問(wèn)題，消除患兒焦慮恐懼的不良心理，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。巡視病房時(shí)主動(dòng)與患兒交流，取得其信任后，鼓勵(lì)他與同病房的小朋友多交流，轉(zhuǎn)移注意力。給患兒講述英雄模范的故事，鼓勵(lì)他勇敢面對(duì)病痛，給予其信心和希望。與患兒家長(zhǎng)溝通，勿使家長(zhǎng)在患兒面前流露出悲傷的表情，影響患兒的心情。經(jīng)過(guò)干預(yù)，患兒的抵制和過(guò)激行為逐漸消失，能配合各種醫(yī)療護(hù)理操作。

3.4 功能鍛煉 向患兒及家屬說(shuō)明功能鍛煉的重要性。功能鍛煉于術(shù)后第1天開(kāi)始,以主動(dòng)活動(dòng)為主,被動(dòng)活動(dòng)為輔。開(kāi)始可進(jìn)行患肢以外的全關(guān)節(jié)任意活動(dòng),每天3組,每組30～50次,以后逐漸增加活動(dòng)量,以不疲勞為宜,以促進(jìn)全身血液循環(huán),改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況,防止肌肉萎縮,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)固定不能活動(dòng)者可進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)96例骨筋膜室綜合征患兒傷后積極迅速的采取措施減輕肢體腫脹，減少了骨筋膜室綜合征的切開(kāi)減張率。密切細(xì)致的觀察病情，積極功能鍛煉、高壓氧療等，提高骨筋膜室綜合征的切開(kāi)減張后治愈率，減少致殘率。由于多數(shù)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá),所以對(duì)于兒童創(chuàng)傷后的骨筋膜室綜合征重在動(dòng)態(tài)觀察,嚴(yán)格掌握治療時(shí)機(jī)和正確的治療方法,為患者贏得了時(shí)間，減少多種并發(fā)癥發(fā)生。

〔1〕 任偉,何奮.骨筋膜室綜合征的急救[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012,33(2):92-93.

〔2〕 徐曉燕.骨筋膜室綜合征的早期預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,6(15):232-233.

〔3〕 鄧志紅,程丹莉.骨筋膜室綜合征早期觀察及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(3):242-243.