血管性癡呆治療的研究進(jìn)展

張　立，邢艷麗(綜述)，熊偉南(審校)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科，哈爾濱 150040)

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血管性癡呆治療的研究進(jìn)展

張立※1，邢艷麗1(綜述)，熊偉南2(審校)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科，哈爾濱 150040)

摘要：血管性癡呆(VD)是主要發(fā)生在腦血管疾病基礎(chǔ)上，以記憶、認(rèn)知功能缺損或伴有視空間技能和情感人格障礙的疾病。近年來(lái)，VD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),發(fā)病年齡大多在50～60歲。該文就VD治療的研究進(jìn)展(包括VD的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、治療方法、相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)等方面)予以綜述，借此提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，以便深入研究，使此類患者受益。

關(guān)鍵詞：血管性癡呆；治療；研究進(jìn)展

血管性癡呆(vascular dementia，VD)指由于腦血管疾病(包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性或慢性缺氧性腦血管疾病)引起的癡呆。VD的發(fā)病特點(diǎn)是起病較快，可以有腦卒中的病史；病程中癡呆癥狀波動(dòng)較大，緩解、加重反復(fù)出現(xiàn),階梯樣發(fā)展[1]。近年來(lái)，相關(guān)研究普遍認(rèn)為，腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腦血流量下降是引起VD的主要因素[2]。現(xiàn)公認(rèn)的診斷VD必須具備以下條件：①臨床上必須有癡呆癥狀；②必須同時(shí)有患腦血管疾病的足夠證據(jù)(包括病史、體格檢查及放射影像學(xué)的證據(jù))；③兩者必須相互關(guān)連。目前，VD無(wú)特效療法,關(guān)鍵在于預(yù)防腦血管疾病[3]。該文對(duì)VD的治療進(jìn)行總結(jié)和概括，以提高人們的認(rèn)識(shí)，為VD治療提供一個(gè)客觀依據(jù)和新的思路，并為VD治療尋找一種有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

1VD的西醫(yī)治療

1.1VD的藥物治療VD是由于缺血性腦卒中、出血性腦卒中和腦缺血缺氧等原因所致的腦血管管壁彈性變差、管腔狹窄，甚至出現(xiàn)完全阻塞，從而造成大腦局部的供血不足，局部腦區(qū)低灌注最終導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷、壞死以及功能障礙[4]。眾所周知，吡拉西坦為腦代謝改善藥，屬于γ-氨基丁酸的環(huán)形衍生物，能促進(jìn)磷脂以及氨基酸的吸收，還可以增加腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，其抗腦缺氧作用可保護(hù)多種外源性傷害刺激對(duì)大腦的損害，從而改善學(xué)習(xí)和記憶能力等；奧拉西坦作為吡拉西坦的類似物，也可改善老年性癡呆和記憶障礙癥患者的記憶和學(xué)習(xí)功能[5]。岳亞敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)，奧拉西坦在提高VD患者漢密爾頓憂郁量表評(píng)分和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表評(píng)分，改善記憶、思維和學(xué)習(xí)能力等方面優(yōu)于吡拉西坦，且藥物安全性高。銀杏黃酮(即銀杏葉提取物)類化合物是一類天然的抗氧化劑，其在調(diào)節(jié)免疫、清除自由基以及抗氧化、抗衰老等方面都有重要作用；銀杏內(nèi)酯是血小板活化因子強(qiáng)有力的拮抗劑，具有抑制血小板活化因子的作用，能抗血小板聚集、抗血栓、防治動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎癥和抗過敏等[7]。對(duì)于VD患者的臨床治療，胡泉等[8]研究表明，在改善患者的智力精神水平和日常生活能力方面，銀杏葉提取物優(yōu)于氨酪酸類藥物及丹參制劑；在改善患者癡呆水平方面，銀杏葉提取物優(yōu)于胞二磷膽堿；在療效方面，提示銀杏葉提取物在治療VD上有顯著作用。鹽酸多奈哌齊片是第2個(gè)經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的一種特異性可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑，童巧文等[9]應(yīng)用鹽酸多奈哌齊片治療血管性認(rèn)知障礙，結(jié)果提示，其能對(duì)認(rèn)知功能障礙達(dá)到較好改善，如長(zhǎng)期治療則可維持患者認(rèn)知功能。尼莫地平是一種鈣離子通道阻滯劑，通過阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌的收縮，從而達(dá)到解除血管痙攣的目的，以保護(hù)腦血管及其組織[10]。由于尼莫地平具有很高的嗜脂性，其容易透過血腦屏障，選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，從而增加腦血流量，顯著地減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷，臨床上可用于預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣[11]。奧拉西坦是目前臨床上常用的腦代謝改善藥，其還具有保護(hù)和促進(jìn)記憶、促進(jìn)智力恢復(fù)的作用[12]。郭玉霞[13]通過臨床觀察結(jié)果提示，奧拉西坦聯(lián)合尼莫地平治療VD的療效確切，可顯著提高患者的生存質(zhì)量。

1.2VD相關(guān)因素的干預(yù)VD與高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥等因素有關(guān)。腦卒中是VD的高危因素之一，Béjot等[14]通過對(duì)腦卒中患者24年的分期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，腦卒中后第1個(gè)月VD發(fā)病率約20.4%，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，VD發(fā)病率逐漸升高。VD的發(fā)生與腦卒中病變的部位、大小及數(shù)量關(guān)系密切，而關(guān)鍵部位(如丘腦、尾狀核、內(nèi)囊膝部、角回和額頂顳葉等)的腦卒中更易發(fā)展成為VD。由于這些部位與精神智力活動(dòng)密切相關(guān)，卒中后引起相應(yīng)部位功能的受損而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。對(duì)于已有明確遺傳因素的腦血管疾病，可以對(duì)其進(jìn)行積極的預(yù)防和治療，以最大限度地預(yù)防VD的發(fā)生。記憶是人類心智活動(dòng)的一種，記憶功能是個(gè)體進(jìn)行復(fù)雜高級(jí)的心理活動(dòng)所必備的基本能力，而影響患者記憶功能的因素很多。研究表明，無(wú)腦卒中并發(fā)癥的高血壓患者的記憶功能有所減退，并且高血壓病越嚴(yán)重，記憶功能障礙越重[15]。高血壓患者的記憶功能損害與其發(fā)病過程和機(jī)制密切有關(guān)。因此，臨床上應(yīng)盡早對(duì)高血壓患者的血壓水平進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防和延緩腦血管、腦組織的損傷，同時(shí)實(shí)施記憶處方的早期訓(xùn)練，從而降低高血壓患者記憶功能障礙的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。研究表明，老年VD患者的發(fā)病與血漿同型半胱氨酸水平有密切聯(lián)系，血漿同型半胱氨酸升高能導(dǎo)致VD的發(fā)生[16]。張靜和曾憲珠[17]通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，血漿同型半胱氨酸可能是VD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,降低血漿同型半胱氨酸水平是否可減輕認(rèn)知功能損害以及癡呆的風(fēng)險(xiǎn)仍需要進(jìn)行更深入的前瞻性及干預(yù)性試驗(yàn)研究。肖桂紅[18]研究發(fā)現(xiàn)，VD癥患者的血漿同型半胱氨酸水平明顯高于健康的老年人，因此臨床上抑制血漿同型半胱氨酸對(duì)預(yù)防和治療老年VD有重要作用。

1.3VD的其他療法目前尚無(wú)確切的治愈VD的方法，但采取綜合康復(fù)訓(xùn)練措施，對(duì)VD進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)聯(lián)合藥物綜合治療，能有效提高康復(fù)效果，并使認(rèn)知功能障礙得到有效的改善，提高VD患者的生活質(zhì)量。VD患者的康復(fù)應(yīng)以護(hù)理和心理支持為主，并盡早給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。王愛華[19]通過觀察發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療VD能延緩腦萎縮速度，改善腦缺氧，提高血氧含量，且治療越早越好，病程短的效果更佳。陳曉飛等[20]觀察發(fā)現(xiàn)，利用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)訓(xùn)練模式對(duì)VD患者進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練，相比傳統(tǒng)的人工訓(xùn)練模式顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，且患者不易疲勞，同時(shí)節(jié)省時(shí)間、節(jié)約人力，具有一定的趣味性和實(shí)用性。藥物聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，認(rèn)知功能改善更顯著，應(yīng)予以普及推廣。3R護(hù)理法是通過實(shí)施往事記憶提取(Reminiscence)、記憶空間定位 (Reality)、記憶再激發(fā) (Removative)，改善VD患者的記憶能力和生活質(zhì)量；采用3R護(hù)理法有利于VD患者的康復(fù),能有效地改善患者的智力、記憶、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[21]。唐月琴和金愛萍[22]將98例VD患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用3R護(hù)理法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3R護(hù)理法能很好地改善VD患者的記憶能力、提高其生活質(zhì)量。

2血管性癡呆的中醫(yī)治療

2.1中醫(yī)學(xué)對(duì)VD概念與病機(jī)的認(rèn)識(shí)VD在中醫(yī)稱之為“老年呆病”，屬于健忘、癲狂、郁癥病證范疇，發(fā)生于中風(fēng)病之后，以老年人居多，病位在腦，涉及肝、腎、心、脾；病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以精氣虧虛為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)[23]。王永炎等[24]認(rèn)為，VD與中風(fēng)具有共同體質(zhì)因素，兩者發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，中風(fēng)即成，腦髓受損，加之風(fēng)、火、痰、瘀夾雜為患，閉阻腦脈，以至元神失養(yǎng)，靈機(jī)記性漸失，發(fā)為VD。中醫(yī)將老年癡呆分為肝腎不足、心脾兩虛、痰濁阻竅、血瘀氣滯4型[25]。

2.2VD的中藥治療中醫(yī)治療VD以辨證論治為主體，治療上沿用古方或自擬新方，臨床上取得了一定療效。單味中藥治療VD有選擇性高、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)，針對(duì)單味中藥及其提取物治療VD方面的研究報(bào)道不少。韓飛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類(如銀杏、丹參、川芎、姜黃)、清熱類(如黃芩、知母、地黃、梔子)、補(bǔ)虛類(如人參、何首烏、刺五加、黃芪)及其他類(如千層塔、葛根、丁香)等諸多單味中藥有效成分多途徑、多靶點(diǎn)，均具有較好的成藥性或已被開發(fā)為候選藥或成藥，為防治VD做出了貢獻(xiàn)。近年來(lái)，臨床上采用復(fù)方治療VD也取得了一定的進(jìn)展。趙麗艷等[27]用六味地黃湯隨證加減與腦復(fù)康片加血塞通分散片治療VD，觀察對(duì)腦血流量及血液流變學(xué)的影響，結(jié)果治療組腦血流量比對(duì)照組明顯增加(P<0.05)，治療組血黏度降低優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。六味地黃湯加減治療VD，可明顯改善腦血流量，降低血黏度，建議在臨床推廣應(yīng)用。胡玉英等[28]使用交泰丸聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療VD患者45例，結(jié)果表明，此方法能提高學(xué)習(xí)記憶能力，升高乙酰膽堿含量，降低乙酰膽堿酯酶活性，明顯改善海馬區(qū)病理變化；治療組治療后日常生活能力和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且治療組療效顯著優(yōu)于單獨(dú)使用鹽酸多奈哌齊組，能明顯改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。

2.3VD的針灸治療針灸療法在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中有著舉足輕重的地位，不但不良反應(yīng)小，而且見效快，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。近幾年，針灸在治療VD方面取得了較大進(jìn)展。頭穴分區(qū)叢刺長(zhǎng)留針法是一種積極、有效的治療腦血管疾病的針刺方法，是我國(guó)著名針灸專家于致順教授對(duì)針刺頭部穴位的總結(jié)與深化，于教授認(rèn)為十四經(jīng)的循行均可通達(dá)頭部，因而刺激頭穴，可以起到對(duì)氣血陰陽(yáng)的綜合調(diào)節(jié)作用；于致順教授在多年臨床和科研的基礎(chǔ)上，提出“針場(chǎng)”假說，根據(jù)場(chǎng)的理論，采用透經(jīng)、透穴的方法，運(yùn)用多針叢刺，長(zhǎng)久留針，在臨床上發(fā)揮了顯著的療效[29]。于向華和張海峰[30]將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療結(jié)束后顯示均有一定改善，但治療組療效更為顯著；結(jié)果提示，頭穴叢刺長(zhǎng)留針法能增加大腦皮質(zhì)功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償，更有效地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，增加腦血流量，進(jìn)一步證實(shí)了頭穴叢刺長(zhǎng)留針法治療VD的優(yōu)勢(shì)。任兵和利雷[31]研究認(rèn)為，一氧化氮在腦缺血性損傷后期表現(xiàn)出神經(jīng)毒性作用,損害局部神經(jīng)元,加重腦缺血性損害,是導(dǎo)致VD發(fā)生的重要原因之一。董萍和馬小閔[32]研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療VD可通過清除自由基、調(diào)節(jié)中樞膽堿能遞質(zhì)等途徑來(lái)增進(jìn)學(xué)習(xí)記憶功能，從而改善癡呆。盧瑞麗[33]報(bào)道，針灸治療VD的機(jī)制與清除自由基、調(diào)節(jié)中樞膽堿能遞質(zhì)、減輕缺血腦組織再灌注損傷以及抑制炎性因子等因素相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，電項(xiàng)針通過脈沖電流上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)使大腦細(xì)胞得到活化皮質(zhì)的興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而使椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的供血增多，增加了腦部供血量，同時(shí)使腦內(nèi)乙酰膽堿含量增加，多巴胺受體亢進(jìn)，改善腦部的氧代謝[34]。韓為等[35]選取不同經(jīng)脈上的井穴來(lái)治療VD，發(fā)現(xiàn)手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的井穴少?zèng)_穴和中沖穴，治療VD療效較為優(yōu)越，為臨床治療VD提供了選穴依據(jù)。

3小結(jié)

對(duì)VD患者在導(dǎo)致腦組織壞死之前，早期積極防治，病情具有可逆性。這就需要在控制各種危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，同時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并采用針灸與藥物相結(jié)合，或者針灸和康復(fù)方法相結(jié)合的方法積極進(jìn)行治療。VD的防治對(duì)于社會(huì)、家庭和個(gè)人都有著重大的意義。臨床醫(yī)師需要對(duì)此病提高認(rèn)識(shí)，深入研究，使患者最大限度地得以恢復(fù)，重建功能，重返社會(huì)，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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Research Progress in the Treatment of Vascular Dementia

ZHANGLi1，XINGYan-li1，XIONGWei-nan2.

(1.DepartmentofRehabilitation,theSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001，China； 2.DepartmentofAnorectalDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040，China)

Abstract:Vascular dementia(VD) occurs on the basis of cerebrovascular disease, with memory,cognitive impairment,or with visual-spatial skills and affective personality disorder as main manifestations.In recent years,an increasing trend in incidence of the disease is observed,and the onset age of VD is between 50 and 60 years old.Here is to make a review of VD treatment of traditional Chinese and western medicine:including VD pathogenesis,treatment methods,and intervention to the related risk factors etc.,to improve the knowledge level of majority of medical workers on the disease,so as to benefit the patients.

Key words：Vascular dementia; Therapy; Research progress

收稿日期：2014-07-10修回日期：2014-10-31編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：黑龍江省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(ZHY12-2020)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.027

中圖分類號(hào)：R749.161

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)08-1414-04