宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的進(jìn)展

盧麗珍（綜述），李 菲（審校）

（1.玉林市第二人民醫(yī)院婦科，廣西玉林 537000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科，南寧 530021）

宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。近年來(lái)隨著宮頸癌篩查技術(shù)的進(jìn)步以及宮頸癌普查的深入開(kāi)展，其發(fā)病呈年輕化趨勢(shì);同時(shí)隨著內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)及技術(shù)的不斷完善，手術(shù)治療宮頸癌得到了進(jìn)一步的發(fā)展。特別是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療在能徹底切除病灶的同時(shí)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［2-4］。宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療與分期，憑借著其在臨床應(yīng)用中的明顯優(yōu)勢(shì)和良好效果，受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注，成為宮頸癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)?，F(xiàn)就宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的進(jìn)展予以綜述。

1 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證

宮頸癌手術(shù)治療的目的是切除宮頸原發(fā)灶及周圍可能累及的組織。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療主要適用于早期宮頸癌［國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（federation of gynecology and obstetris，F(xiàn)IGO）臨床分期在ⅡA 期以內(nèi)］的患者［2］。然而，有學(xué)者認(rèn)為，中晚期宮頸癌（FIGO分期在ⅡA～ⅡB甚至ⅢA期）患者也可在腹腔鏡下完成手術(shù)［3］。宮頸癌的手術(shù)治療還是晚期宮頸癌患者綜合治療的方法之一［4］。

2 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療

2.1 宮頸癌腹腔鏡全子宮切除術(shù) 隨著1989年Reich［5］首例腹腔鏡全子宮切除術(shù)的施行，標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)期。對(duì)于宮頸的癌前病變和宮頸原位癌，可行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)或在腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。吳合平［6］對(duì)照研究了腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除和腹式全子宮切除術(shù)治療75例宮頸原位癌患者的資料，患者平均年齡（35±5）歲，其中腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除40例，腹式全子宮切除術(shù)35例;結(jié)果顯示，兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為（61±15）min和（66±18）min;手術(shù)出血量分別為（148±42）mL和（161±47）mL;術(shù)后排氣時(shí)間分別為（36±5）h和（42±6）h;住院恢復(fù)時(shí)間分別為（17±3）d和（24±4）d;并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%和2.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，宮頸原位癌患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)進(jìn)行治療有顯著的臨床療效，且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

2.2 腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔和（或）腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù) 1989年，Querleu［7］首行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，由此開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡下手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的歷史先河。1992 年，Dargent和 Mathevet［8］報(bào)道了腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);同年Nezhat等［9］率先報(bào)道了第1例宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此后該技術(shù)在臨床中逐漸應(yīng)用，并取得了與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。目前該術(shù)式仍采用開(kāi)腹手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估措施，即經(jīng)典的Piver的5種類型。該術(shù)式的主要組成部分為腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，其要求切除范圍與開(kāi)腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)相同，即切除2/3或主韌帶的全部，骶韌帶達(dá)3 cm，陰道切除的長(zhǎng)度達(dá)3 cm以上等［3］。手術(shù)方式則由傳統(tǒng)的開(kāi)腹廣泛子宮切除發(fā)展到腹腔鏡輔助陰式，再到全腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，同時(shí)淋巴結(jié)的清掃范圍也嚴(yán)格按照開(kāi)腹手術(shù)的要求進(jìn)行［3，8］。對(duì)骼血管的淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)均在血管鞘內(nèi)切除，而對(duì)于閉孔及腹股溝深淋巴結(jié)也徹底切除，包括閉孔神經(jīng)深層的淋巴結(jié)［10］。Kong等［11］對(duì)比研究了腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)與開(kāi)腹廣泛子宮切除術(shù)治療FIGO分期為ⅠB和ⅡA宮頸癌患者的資料發(fā)現(xiàn)，雖然兩者平均手術(shù)時(shí)間相近（246 min，254 min），但前者術(shù)中平均出血量（449 mL，588 mL）、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（1.8 d，2.2 d）、術(shù)后平均住院時(shí)間（14.8 d，18.0 d）均少于后者。宋英［12］研究也認(rèn)為，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療宮頸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥也在減少，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，在有選擇的患者組內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)可取得同樣的治療效果，且可避免腹壁巨大的切口創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血量、縮短住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間以及早期應(yīng)用的后續(xù)輔助治療［13］。

2.3 保留神經(jīng)的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù) 20世紀(jì)末，隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化趨勢(shì)，要求維持術(shù)后正常性生活功能、保留膀胱直腸功能、改善術(shù)后的生活質(zhì)量顯得尤為重要，而在行廣泛子宮切除術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)損傷這一臨床問(wèn)題。為降低盆腔自主神經(jīng)損傷的發(fā)病率，通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式以達(dá)到保護(hù)骨盆神經(jīng)逐漸引起了婦科醫(yī)師們的重視。保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)（nerve sparing hysterectomy，NSRH）為日本婦科醫(yī)師首創(chuàng)，其方法為將主韌帶分為血管部及神經(jīng)部?jī)蓚€(gè)部分，然后切除血管部分，保留神經(jīng)部分從而保留了膀胱和直腸的功能［14］。在過(guò)去20年，NSRH被廣泛接受并進(jìn)行了改進(jìn)。近年來(lái)，腹腔鏡下NSRH也越來(lái)越多地運(yùn)用到宮頸癌手術(shù)的治療中［15］。2004 年，Raspagliesi等［16］報(bào)道，在宮頸癌手術(shù)中運(yùn)用超聲乳化吸引刀，利用其低頻超聲的“空化效應(yīng)”，選擇性地粉碎腫瘤組織，此方法對(duì)血管和神經(jīng)無(wú)損傷。有學(xué)者對(duì)早期宮頸癌患者行腹腔鏡下NSRH與開(kāi)腹NSRH進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下NSRH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中位住院時(shí)間均少于開(kāi)腹 NSRH組［17-18］。故腹腔鏡下NSRH能有效地解決患者術(shù)后膀胱、直腸、性功能失調(diào)的問(wèn)題，且不增加復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量［19］。

2.4 腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

Dargent等［20］于1994年首次完成了腹腔鏡下經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)治療年輕的宮頸癌患者，使術(shù)后部分患者獲得了妊娠并分娩活產(chǎn)的機(jī)會(huì);其操作步驟為:先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后將切除的淋巴結(jié)送快速病理，若病理結(jié)果為陽(yáng)性，即改行腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)，若病理結(jié)果陰性，則行陰式子宮頸切除術(shù)，要注意切除陰道壁上段1/3、80%的宮頸及近端部分主韌帶。1997年，Smith等［21］在傳統(tǒng)的廣泛子宮頸切除術(shù)的基礎(chǔ)上加以修改，在行盆腔淋巴結(jié)切除的同時(shí)，行廣泛的宮頸及宮旁組織切除。此后，Shepherd 等［22］在 Dargent等［20］術(shù)式的基礎(chǔ)上再進(jìn)行修改，即不打開(kāi)子宮直腸窩，不進(jìn)入腹腔，切除主韌帶的2/3，該術(shù)式成為目前較常用的廣泛性宮頸切除的手術(shù)方法。Speiser等［23］通過(guò)對(duì)1000多例早期宮頸癌患者行廣泛性子宮頸切除術(shù)后的隨訪，進(jìn)一步證明廣泛性宮頸切除術(shù)的可行性及術(shù)后妊娠情況。然而，施術(shù)的患者須嚴(yán)格選擇，有學(xué)者指出，該手術(shù)的適應(yīng)證為:年輕渴望生育的患者;無(wú)不孕癥的因素;FIGO分期為ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期;病灶直徑＜2 cm;病理學(xué)類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌［24-25］。目前其適應(yīng)證尚存在爭(zhēng)議。2012年，Bravo等［26］通過(guò)改進(jìn)技術(shù)，首次報(bào)道了為孕11周的FIGO分期為ⅠB1的宮頸癌患者行經(jīng)陰道廣泛性子宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并術(shù)后成功分娩的案例。可見(jiàn)，腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是保留生育功能安全、有效的方法。

2.5 腹腔鏡下宮頸殘端癌手術(shù) 目前宮頸殘端癌多采用放射治療，然而也有學(xué)者提出，對(duì)宮頸殘端癌施行腹腔鏡手術(shù)，包括宮旁及淋巴結(jié)切除［27-28］。由于子宮的缺如、術(shù)后不同程度的粘連、瘢痕形成等因素使解剖結(jié)構(gòu)改變、手術(shù)難度增加，處理不適易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者的生命，故該手術(shù)須有良好的腹腔鏡設(shè)備及豐富的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。對(duì)于子宮全切除或次全切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘端癌的患者，應(yīng)用腹腔鏡行廣泛子宮旁切除加盆腔和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是安全、有效的，具有比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［29］。

2.6 腹腔鏡宮頸癌的病理分期手術(shù) 宮頸癌的FIGO分期系統(tǒng)實(shí)際上是臨床分期，針對(duì)部分晚期宮頸癌患者并不準(zhǔn)確，然而宮頸癌淋巴結(jié)受累程度對(duì)宮頸癌治療方案及預(yù)后有重要的影響。1998年，Shingleton［30］提出了宮頸癌手術(shù)分期的概念，并逐漸取得認(rèn)可。2003年，F(xiàn)IGO會(huì)議后發(fā)表了婦科惡性腫瘤的分期和臨床實(shí)踐指南，推薦腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)為婦科惡性腫瘤疾病評(píng)估和手術(shù)病理分期的重要手段［31］。對(duì)于宮頸癌無(wú)論其臨床分期的早晚，均可在腹腔鏡檢查和淋巴結(jié)切除中了解其是否有轉(zhuǎn)移。吳海紅［32］的報(bào)道也顯示，宮頸癌患者進(jìn)行病理手術(shù)分期隨著FIGO分期上升，病理手術(shù)分期符合率呈下降趨勢(shì)。Benedetti Panici等［33］針對(duì)2000～2010年167例中晚期宮頸癌患者行腹腔鏡分期及淋巴結(jié)切除術(shù)的分析，同樣提出腹腔鏡可作為宮頸癌手術(shù)分期安全、可行的方法，然而亦提出了其未改善宮頸癌患者的生存結(jié)果。由此可見(jiàn)，腹腔鏡在晚期宮頸癌治療方面的可行性，但其對(duì)晚期宮頸癌患者生存方面的受益尚有爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步證明。

2.7 腹腔鏡下卵巢移位術(shù) 由于宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率非常低，對(duì)于年輕的宮頸癌患者，為提高其生活質(zhì)量，有必要保留卵巢功能［1］。為確保留下的卵巢組織為完全正常組織，對(duì)早期宮頸癌患者，可在根治術(shù)中行卵巢活檢，陰性者可直接行卵巢移位術(shù)，移至放射野外的上腹部;對(duì)于中晚期患者由于經(jīng)放、化療等治療后仍有一部分可長(zhǎng)期生存，可在放療前行腹腔鏡手術(shù)，先行卵巢活檢，若陰性行移位術(shù)亦成為必要［2］。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，不影響后續(xù)的放療。

2.8 腹腔鏡下盆腔臟器切除重建術(shù) 隨著內(nèi)鏡器械的飛速發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下全盆臟器聯(lián)合切除成為可能。Pomel等［34］于2003年為晚期宮頸癌患者施行了首次腹腔鏡下全盆臟器切除術(shù)，該術(shù)式的切除范圍包括廣泛子宮切除、盆腔淋巴結(jié)切除、膀胱切除、直腸切除，同時(shí)行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸造瘺。Tanaka等［35］分析了2例晚期宮頸癌（FIGO分期ⅣA）及10例復(fù)發(fā)宮頸癌患者行腹腔鏡下全臟器切除術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況后認(rèn)為，該術(shù)式可作為晚期宮頸癌及復(fù)發(fā)型宮頸癌治療行之有效的方法。

3 小結(jié)

近十多年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和技術(shù)水平的不斷提高，其有良好的發(fā)展前景。應(yīng)用腹腔鏡對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療和手術(shù)分期，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)分期準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被更多婦科醫(yī)師所接受。但腹腔鏡手術(shù)尚存在諸多問(wèn)題（如二氧化碳對(duì)腫瘤的影響、腹腔鏡手術(shù)穿刺孔癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、腹腔鏡手術(shù)分期對(duì)局部晚期宮頸癌患者生存獲益等），有待進(jìn)一步解決和完善。

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