眼動(dòng)脫敏與再加工心理療法研究述評(píng)

楊清風(fēng)（綜述），崔 紅（審校）

（解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，北京 100853）

近年來，由于我國重大災(zāi)難事件如地震、泥石流和一些其他突發(fā)事件（如突發(fā)流行性疾病、意外交通事故等創(chuàng)傷性事件）頻繁發(fā)生，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的發(fā)病率顯著增高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PTSD是創(chuàng)傷性事件后最為高發(fā)的嚴(yán)重心理疾患，其終生患病率女性為10.4%，男性為5.0%，并且PTSD并發(fā)物質(zhì)濫用率為40%、企圖自殺率為27%［1］。目前，PTSD的治療主要有心理治療、藥物治療和心理治療聯(lián)合藥物治療3種策略［2］。其中心理治療主要包括認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、暴露療法和眼動(dòng)脫敏與再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR），而EMDR則是新近發(fā)展的最有效的心理干預(yù)方法之一［3］。現(xiàn)就EMDR心理療法的研究進(jìn)展予以綜述。

1 EMDR的基本理論

EMDR又稱“快速眼動(dòng)療法”，由美國心理學(xué)家Francine Shapiro于1991年創(chuàng)立，其主要概念從開始的單純降低焦慮的脫敏法發(fā)展為整體整合再加工的概念［4］。EMDR理論基礎(chǔ)的構(gòu)建共經(jīng)歷了4個(gè)主要時(shí)期，即從一種簡(jiǎn)單的技術(shù)（眼動(dòng)療法）、早期的程序（眼動(dòng)脫敏）以及治療單一病癥的流程和整體觀，發(fā)展為適應(yīng)性信息加工模型的理論基礎(chǔ)［5］。Shapiro［6］認(rèn)為，除了由器官缺損、中毒或受傷引起的癥狀外，精神健康障礙的基礎(chǔ)是關(guān)于早期生活經(jīng)歷的未加工的記憶，是負(fù)性生活事件引起的高警覺狀態(tài)使原始的情緒、軀體感覺和信念被儲(chǔ)存在記憶中;PTSD患者的閃回、噩夢(mèng)和侵入性的想法就是由這些記憶觸發(fā)的反應(yīng)，而EMDR的雙向眼動(dòng)和再加工的程序化治療可幫助患者恢復(fù)大腦信息加工的平衡，找到適應(yīng)性解決方案，最終達(dá)到自我康復(fù)。因此，Shapiro［7］認(rèn)為，EMDR的治療目標(biāo)不僅在于幫助患者減低焦慮，也包括引出正向情緒、喚起自覺、改變信念和行為。目前，人們傾向于從生理學(xué)和心理學(xué)兩個(gè)角度來解釋EMDR的作用原理;生理學(xué)角度認(rèn)為，EMDR治療創(chuàng)傷相關(guān)癥狀的效果是通過功能性的神經(jīng)病學(xué)改變使大腦左右半球之間的通訊得到整合和加強(qiáng)［8］。Stickgold［9］認(rèn)為，在 EMDR 療法中使用的雙側(cè)刺激可以引發(fā)類似快速眼動(dòng)的大腦狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)對(duì)創(chuàng)傷記憶的重組。心理學(xué)角度主要是從催眠學(xué)、心理動(dòng)力學(xué)、行為學(xué)和認(rèn)知行為學(xué)4個(gè)方面來解釋;心理動(dòng)力學(xué)的自由聯(lián)想認(rèn)為，EMDR的雙側(cè)刺激可以使患者的情感、軀體與認(rèn)知的聯(lián)結(jié)增加，并進(jìn)一步發(fā)掘未被識(shí)別的個(gè)人記憶之間的聯(lián)想;行為學(xué)認(rèn)為可通過系統(tǒng)脫敏的結(jié)構(gòu)化自我控制技術(shù)（如漸進(jìn)性心理放松訓(xùn)練和想象暴露療法）來降低患者的高警覺狀態(tài)與創(chuàng)傷刺激的聯(lián)系，進(jìn)而減輕其面對(duì)這些刺激時(shí)的反應(yīng)，因此系統(tǒng)脫敏和延長想象暴露療法作為PTSD的治療手段而被EMDR所吸收;認(rèn)知行為學(xué)在行為學(xué)經(jīng)典條件反射的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加入了信息加工模型，認(rèn)為情感信息加工認(rèn)知行為學(xué)模型是認(rèn)識(shí)EMDR標(biāo)準(zhǔn)模型的核心所在［5］。由此可見，EMDR是一種整合的心理療法，它吸收了生理學(xué)、催眠學(xué)、心理動(dòng)力學(xué)、行為學(xué)和認(rèn)知行為學(xué)等多學(xué)科的精華，進(jìn)而構(gòu)建了適應(yīng)性信息加工模型的理論基礎(chǔ)［10］。目前，EMDR是針對(duì)PTSD患者有強(qiáng)有力支持效用的方法之一，其安全、易于操作，可緩解患者的閃回和高警覺等創(chuàng)傷性體驗(yàn)，迅速降低患者的焦慮抑郁情緒，并進(jìn)一步提高患者的自信［11-12］。

2 EMDR的治療流程

2.1 病史采集 病史采集階段中，治療師需要與患者一起討論并完成個(gè)案概念化和治療規(guī)劃。個(gè)案概念化是基于一種對(duì)患者的癥狀、病因以及當(dāng)前問題的功能性分析，進(jìn)而推斷其適應(yīng)性和非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)底層的功能性結(jié)構(gòu);用標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療流程組織治療的總體計(jì)劃被稱為三叉治療流程（三叉是指過去、現(xiàn)在和未來）;EMDR的臨床成效不僅取決于治療師對(duì)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)程序性步驟的忠實(shí)程度和技能，也取決于良好的個(gè)案概念化和治療規(guī)劃，不適當(dāng)?shù)膫€(gè)案概念化或治療規(guī)劃會(huì)引發(fā)多種復(fù)雜問題;此階段的目標(biāo)是建立治療關(guān)系，收集病史，制定治療規(guī)劃和個(gè)案概念化［13］。

2.2 準(zhǔn)備階段 準(zhǔn)備階段中，治療師需要向患者介紹治療原理和治療目標(biāo)，并采用一系列穩(wěn)定化技術(shù)（如安全之所、保險(xiǎn)箱等）幫助患者達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài);此階段的目標(biāo)是取得知情同意，練習(xí)穩(wěn)定化技術(shù)和加強(qiáng)治療關(guān)系［13］。

2.3 評(píng)估階段 評(píng)估階段中，治療師需要引導(dǎo)患者選擇需要被再加工的靶標(biāo)（如圖像、情緒、軀體感覺和患者對(duì)創(chuàng)傷事件的負(fù)性認(rèn)知及其應(yīng)該持有的正性認(rèn)知），并取得對(duì)靶標(biāo)的基準(zhǔn)測(cè)試參數(shù)，即主觀不適度（subjective units of discomfort，SUD）和認(rèn)知有效度（validity of cognition，VOC）分值;SUD是指創(chuàng)傷事件后患者體驗(yàn)到的心理痛苦或困擾程度，分為0～10級(jí)（沒有困擾為0分，最大困擾為10分）;VOC是指創(chuàng)傷事件后患者對(duì)正性認(rèn)知的評(píng)價(jià)，分為1～7級(jí)（完全不真實(shí)為1分，完全真實(shí)為7分）;此階段的目標(biāo)是確立靶標(biāo)，取得SUD和 VOC 值［13］。

2.4 脫敏階段 脫敏階段主要是通過眼動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，也被稱為眼動(dòng)階段。由于EMDR的脫敏、資源植入和身體掃描3個(gè)階段都涉及不同形式的雙側(cè)刺激操作，且與其他的程序性要素一起旨在提升患者對(duì)信息的加工，故將此3個(gè)階段共同作為再加工組合;雙側(cè)刺激操作的形式包括雙側(cè)眼動(dòng)、雙側(cè)音調(diào)和雙側(cè)手掌輕拍膝蓋或肩膀等信號(hào)形式;此階段的目標(biāo)是使靶標(biāo)體驗(yàn)再加工到一種適應(yīng)性的解決方案，SUD為0分［13］。

2.5 資源植入 資源植入階段中，治療師需要引導(dǎo)患者對(duì)靶標(biāo)事件和適應(yīng)性信念（即所希望的正性認(rèn)知）保持覺察狀態(tài)，同時(shí)提供幾組獨(dú)立的雙側(cè)刺激操作，然后評(píng)估VOC參數(shù);此階段的目標(biāo)是繼續(xù)對(duì)靶標(biāo)進(jìn)行再加工，把適應(yīng)性信念整合進(jìn)記憶網(wǎng)絡(luò)，VOC為7分或達(dá)到“生態(tài)性適宜狀態(tài)”［13］。

2.6 身體掃描 身體掃描是標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療流程中最后的再加工階段，是通過幾組雙側(cè)刺激操作讓患者聚焦于對(duì)所有殘留的軀體感覺的再加工;此階段的目標(biāo)是驗(yàn)證任何殘留的與靶標(biāo)相關(guān)的困擾是否都已被完全再加工，直至患者只體驗(yàn)到中性或正性的軀體感覺［13］。

2.7 結(jié)束階段 結(jié)束階段中，治療師需要與患者對(duì)治療效果進(jìn)行簡(jiǎn)短討論，并告知患者在治療間隔期應(yīng)堅(jiān)持寫自我觀察日志，必要時(shí)需要采用穩(wěn)定化技術(shù)以保證患者的穩(wěn)定性和當(dāng)前的適應(yīng)狀態(tài);此階段的目標(biāo)是在每一次再加工治療結(jié)束時(shí)，確?；颊叩姆€(wěn)定性和適應(yīng)狀態(tài)［13］。

2.8 再評(píng)估階段 再評(píng)估階段中，治療師需要復(fù)查所有靶標(biāo)，檢查患者的整體功能狀態(tài)及SUD參數(shù)，必要時(shí)需要根據(jù)患者的日志報(bào)告調(diào)整治療規(guī)劃;此階段的目標(biāo)是驗(yàn)證治療規(guī)劃的全部內(nèi)容是否都已經(jīng)過處理，以保證穩(wěn)定的治療效果［13］。

3 EMDR對(duì)PTSD的治療效果

3.1 針對(duì) PTSD人群 EMDR的適用范圍很廣，可應(yīng)用于PTSD、恐懼癥、焦慮癥和軀體障礙等的治療，目前臨床上主要用于治療PTSD。PTSD是指在強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后發(fā)生的一系列心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)綜合征，主要由反復(fù)的創(chuàng)傷性再體驗(yàn)、持續(xù)性回避與麻木及持續(xù)性警覺增高3組癥狀組成;它是一種慢性致殘性心理障礙，臨床上可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、軀體形式障礙、進(jìn)食障礙和酒精或藥物依賴等［14］。根據(jù)PTSD防治指南和相關(guān)薈萃分析的研究結(jié)果，將關(guān)注創(chuàng)傷的心理治療作為PTSD的一線治療方法［15］。目前，EMDR針對(duì)PTSD的治療效果已得到國內(nèi)外很多研究的證實(shí)。胡瑜等［16］研究表明，EMDR在改善PTSD臨床癥狀上有顯著效果。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告，24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持EMDR療法在情感創(chuàng)傷和其他負(fù)性生活經(jīng)歷相關(guān)的臨床疾病治療上有積極效果;12個(gè)眼動(dòng)隨機(jī)研究表明，EMDR可快速緩解患者的負(fù)性情緒和創(chuàng)傷圖像帶來的痛苦;其他研究表明，EMDR在緩解軀體癥狀方面也有效果［6］。此外，許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也報(bào)道，在進(jìn)行單個(gè)EMDR療程期間，PTSD患者的主觀痛苦會(huì)快速下降［17-18］。1995年，EMDR已被美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)列為針對(duì) PTSD普通人群有穩(wěn)定臨床經(jīng)驗(yàn)支持的心理療法［19］。

3.2 與其他心理療法的比較 據(jù)報(bào)道，針對(duì)PTSD最有效的心理療法主要有3種，分別是 CBT、暴露療法和 EMDR［20］。一項(xiàng)薈萃分析顯示，10個(gè)研究中有7個(gè)研究報(bào)告EMDR療法比專注創(chuàng)傷治療的CBT療法更迅速、更有效［6］。一項(xiàng)關(guān)于危及生命的心血管事件引起的PTSD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，EMDR在創(chuàng)傷記憶和細(xì)節(jié)描述方面的治療效果優(yōu)于暴露療法［21］。此外，Karatzias等［22］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)PTSD患者采取EMDR和情緒釋放技術(shù)治療8周后，EMDR組在改善PTSD臨床癥狀上的效果略好于情緒釋放技術(shù)組。

4 小結(jié)

EMDR是一種治療PTSD容易操作的、快速的、有效的方法，通過病史采集、準(zhǔn)備、評(píng)估、脫敏、資源植入、身體掃描、結(jié)束和再評(píng)估8階段標(biāo)準(zhǔn)流程，幫助患者降低與創(chuàng)傷記憶有關(guān)的反應(yīng)，進(jìn)而通過認(rèn)知重建使患者建立與創(chuàng)傷有關(guān)的正性認(rèn)知，減輕和消除痛苦。但有些學(xué)者認(rèn)為，EMDR的眼動(dòng)效應(yīng)過于表面化，且認(rèn)為目前關(guān)于EMDR的對(duì)照研究沒有嚴(yán)格遵照科學(xué)的原則而質(zhì)疑EMDR的治療效果［16］。因此，未來的研究應(yīng)在嚴(yán)格遵循科學(xué)對(duì)照的原則上，進(jìn)一步驗(yàn)證EMDR的療效及其穩(wěn)定性。

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