中西醫(yī)結(jié)合治療包繞左腎及大血管巨大腎錯構(gòu)瘤1例報道

潘 博，黎月恒

(1.湖南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院 腫瘤科，湖南 長沙 410006；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

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中西醫(yī)結(jié)合治療包繞左腎及大血管巨大腎錯構(gòu)瘤1例報道

潘 博1，黎月恒2

(1.湖南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院 腫瘤科，湖南 長沙 410006；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

腎錯構(gòu)瘤；包繞左腎；大血管巨大；病案報道

1 病案

患者左某，男，39歲，衡陽市人，1991年開始出現(xiàn)左上腹疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”治療無明顯療效，間斷發(fā)作，因可耐受未系統(tǒng)檢查及治療。2001年1月6日開始出現(xiàn)左上腹疼痛加重伴血尿2天，于2001年1月9日我院就診收入腹部外科，左上腹可捫及約20cm×15cm腫塊，質(zhì)韌，壓痛，推之不移，B超示：左中上腹巨大腫塊(15.6cm×14.3cm)，考慮來自左腎腫瘤；腹腔內(nèi)余部位未見明顯異常；CT示：左腎影擴大，見一包繞腎外輪廓，密度混雜，不均勻腫塊，大小約16.6cm×14.7cm，增強掃描見腫塊明顯增強，腫塊考慮：左腎畸胎瘤(不除外惡變),左腎癌。靜脈腎盂造影顯示結(jié)合CT巨大腫塊包繞左腎及大血管，我院腹部外科討論考慮腫塊巨大且包繞血管，無法與血管分離，手術(shù)切除難度大，擬行剖腹探查，患者拒絕，于2001年1月16日求治吾師中藥保守治療。初診見患者：面色無華，消瘦，訴左上腹疼痛，腰腹脹，肉眼血尿，夾有暗紅色血塊，納少，乏力膝軟，口淡，大便正常。體查：左上腹可捫及約20cm×15cm腫塊，質(zhì)韌，壓痛，推之不移，舌淡紫，苔白稍厚膩，脈沉細濡。

中醫(yī)辨證：陽虛血虧，寒凝痰滯，瘀阻脈絡(luò)。

治則：溫陽養(yǎng)血，散寒通滯，化痰散結(jié)。

方藥：四物消瘰湯和陽和湯加減。方藥組成：白參10g、生黃芪15g、當(dāng)歸10g、川芎10g、生地10g、赤芍10g、白芍10g、熟地15g、鹿角膠10g、牛膝10g、白芥子6g、炙麻黃3g、肉桂1g(沖服)、炮姜5g、三七粉(沖服)3g、蒲黃炭10g、大黃炭10g、薏苡仁15g、玄參10g、牡蠣15g、山慈菇10g、海藻10g、昆布10g、夏枯草15g。水煎，每日1劑。

二診：2001年1月23日，服上方30劑后，左上腹疼痛、腰腹脹、乏力膝軟明顯減輕，無肉眼血尿，續(xù)服月余左上腹腫塊壓痛不明顯，但食欲欠佳，稍感口咽干燥，舌淡紫，前方去肉桂、炮姜、蒲黃炭、大黃炭，加制附片5g、莪術(shù)6g、土鱉蟲5g、麥冬15g。

三診：2001年4月20日，服上方諸癥平穩(wěn)，無不適，守方治療。

四診：2001年7月8日，治療半年患者已無腹痛，稍感腰腹脹，乏力膝軟，食欲基本恢復(fù)。尿常規(guī)未見鏡下血尿。舌淡紫，黃苔轉(zhuǎn)薄，脈弦細。CT復(fù)查：左腎影擴大，見一包繞腎外輪廓，密度混雜，不均勻腫塊，大小約16.6cm×14.7cm，大小基本同前，改脾腎方與桃紅四物湯加減。處方：白參10g、黃芪15g、白術(shù)10g、茯苓10g、陳皮10g、桃仁10g、紅花6g、當(dāng)歸10g、川芎10g、生地10g、白芍10g、枸杞子10g、女貞子10g、菟絲子10g、固脂10g、牛膝10g、海藻10g、昆布10g、夏枯草15g、牡蠣15g、重樓15g。水煎，每日1劑。

五診：2001年11月2日，已無腹痛，仍稍感腰腹脹，稍乏力。舌淡紅，黃苔轉(zhuǎn)薄，脈弦細。續(xù)上方繼續(xù)治療。

六診：2002年3月1日，服中藥1年，癥狀基本消失，身體恢復(fù)，復(fù)查CT：左腎影擴大，見一包繞腎外輪廓，密度混雜不均勻腫塊，大小約16.3cm×14.5cm，腫塊略有縮小，與原包繞血管有所分離。吾師建議去湘雅醫(yī)院泌尿外科手術(shù)。

七診：2002年4月20日，患者已于2002年3月18日在湘雅醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)治療，術(shù)中見腫瘤與血管分離。沁尿外科教授告知患者：中醫(yī)專家以中藥治療1年，使腫瘤與血管分離，腫瘤成功切下。術(shù)后病理證實：腎錯構(gòu)瘤。

2 討論

腎錯構(gòu)瘤是一種常染色體顯性遺傳病，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由豐富血管、平滑肌和成熟脂肪組織構(gòu)成。雖屬腎臟良性腫瘤，但也有部分具有潛在侵襲性行為，甚至有惡變的可能。手術(shù)是腎錯構(gòu)瘤治療的常用手段，因此，治療方面應(yīng)積極爭取手術(shù)。腎錯構(gòu)瘤的預(yù)后直接與腫瘤大小、生長速度、與腎實質(zhì)關(guān)系等有關(guān)，尤其在瘤體快速生長、瘤體體積較大時，一方面腫瘤內(nèi)血管組織極其豐富，且血管管壁厚薄不一、缺乏彈性，血管行徑迂曲形成動脈瘤樣改變。另一方面瘤體壓迫導(dǎo)致正常腎組織萎縮甚至局灶性缺血壞死，均使瘤體及瘤體與腎臟的界面極易破裂、斷裂、出血，危及患者生命。本患者瘤體巨大且包繞腎及大血管，即使手術(shù)亦無法徹底清除，且破裂出血風(fēng)險極高，預(yù)后相對差，患者在被告知手術(shù)無法分離血管難以切除情況，拒絕剖腹探查，遂求治吾師，要求中藥保守治療。吾師認為：本病屬中醫(yī)“癥積”“尿血”“腰痛”“腹痛”等范疇，主要病因病機為先天稟賦缺陷，腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，導(dǎo)致脾腎兩虛。脾失健運，痰濕內(nèi)生，不能推動血運，導(dǎo)致血虛失養(yǎng)，寒凝痰滯，瘀阻血脈，痰瘀凝結(jié)于腎，形成腫塊。本病病程長，病位深入腎臟，從經(jīng)絡(luò)論，歸屬絡(luò)病。虛、滯、瘀是絡(luò)病的基本病機特點，結(jié)合患者癥狀、舌脈，辨證為陽虛血虧、寒凝痰滯、瘀阻脈絡(luò)，吾師采用四物消瘰湯及陽和湯加減，方中取當(dāng)歸、川芎、熟地、生地、芍藥四物養(yǎng)血外，加白參、黃芪氣血雙補，赤白芍同用、養(yǎng)中有化。熟地與鹿角膠相伍，養(yǎng)血助陽，滋補陰血，填精益髓，以治其本，又可遏制溫陽藥鹿角膠、肉桂、炮姜過于溫燥之性。炮姜溫中、破陰通陽，肉桂入營、溫通血脈、散寒通滯。麻黃開發(fā)腠理、通陽散寒，白芥子袪皮里膜外之痰。三七、大黃、蒲黃、玄參、山慈菇、生牡蠣、海藻、昆布、夏枯草、重樓活血止血，化痰散結(jié)，化瘀軟堅。薏苡仁健脾化濕，生化后天之源，引經(jīng)入脾至腹中焦，牛膝補腎強筋，散寒逐瘀，引血下行至腰背達下焦，使脾腎兼顧，諸藥合用共奏養(yǎng)血溫陽，散寒通滯，化痰散結(jié)之功?；颊叻戏胶?，左上腹疼痛，腫塊壓痛、腰腹脹，乏力膝軟明顯減輕，血尿消失，面色稍好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，但稍感口咽干燥，考慮方藥溫燥稍過，陰津受損，故去炮姜、肉桂，加麥冬養(yǎng)陰，因舌質(zhì)淡紫，原方中加蒲黃炭增強化瘀之功。上方加減治療半年，患者腹痛消失，稍感腰腹脹，乏力膝軟，食欲基本恢復(fù)，面色紅潤，大小便無異常。舌質(zhì)淡紫，黃苔轉(zhuǎn)薄，稍白膩，脈弦細。復(fù)查尿常規(guī)未見鏡下血尿。吾師將治療方案改為補腎為主，輔以補血活血，化瘀散結(jié)，以脾腎方與桃紅四物湯合方加減。方中枸杞子、女貞子滋補腎陰，菟絲子、仙靈脾滋補腎陽，壯命門真火。西洋參、黃芪大補元氣，鼓動腎中之元陰元陽，推動營血，營運全身，周而復(fù)始。全身血液流動加快，微循環(huán)改善，逐漸改善患者血液中高凝狀態(tài)，觀察患者淡紫舌已轉(zhuǎn)為淡紅。方中以四物養(yǎng)血活血，行氣散瘀，加桃仁、紅花破瘀行滯，去瘀生新，阻斷腫瘤血供，使腫瘤壞死、萎縮，使腫瘤周圍包繞之血管壞死、變性、變脆、斷裂，最終達到與腫瘤組織分離。前后治療1年，癥狀消失，身體恢復(fù)，復(fù)查CT顯示腫塊較前縮小，與原包繞血管有所分離，從身體、腫塊兩方面為手術(shù)創(chuàng)造了條件。此時吾師建議患者赴湘雅醫(yī)院泌尿外科手術(shù)，泌尿外科手術(shù)教授告知患者：中醫(yī)專家以中藥治療1年，使腫瘤與血管分離，致使腫瘤成功切下。術(shù)后病理證實：腎錯構(gòu)瘤。

該病治療中還應(yīng)注重陰陽平衡，活血而不動血，一派溫補藥，患者往往虛不能受，久服耗傷陰液，除以熟地、白芍反佐之外，尤其注意鹿角膠、炮姜、肉桂、制附片之劑量隨病情變化而遞減。如長期服用應(yīng)適當(dāng)加麥冬、沙參、石斛等滋養(yǎng)胃陰之品，吾師在后階段治療中更改方案以補腎為主，已解上慮之憂。方中大黃、蒲黃均使用炭劑，涼血止血作用緩和，三七活血行瘀具有止血功效，散中有收，防止巨大腫塊破裂出血?，F(xiàn)代藥理研究表明，三七、桃仁、紅花、大黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃等活血化瘀，有抗腫瘤活性，能使T細胞轉(zhuǎn)化，促進小鼠吞噬細胞功能，對機體免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用，并能促進骨髓造血功能，升高外周血液血紅蛋白量及白細胞數(shù)量。吾師選擇亦為患者今后手術(shù)打好基礎(chǔ)。

該患者系包繞左腎及大血管的巨大腎錯構(gòu)瘤，臨床罕見，通過吾師中藥治療，使腫瘤與血管分離，給患者創(chuàng)造了根治性手術(shù)機會，使腫瘤成功切下，是本患者疾病獲得轉(zhuǎn)危為安之關(guān)鍵，也是中醫(yī)治療與西醫(yī)手術(shù)相結(jié)合之有效病例。

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-07-08

潘博(1971-)，男，湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)藥治療腫瘤。

R256.5;R737.11

A

1673-2197(2015)23-0073-02

10.11954/ytctyy.201523032