如何應(yīng)對(duì)脆性糖尿病

曹艷麗 單忠艷

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科

如何應(yīng)對(duì)脆性糖尿病

曹艷麗 單忠艷

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科

Brittle Diabetes

一、脆性糖尿病的定義及發(fā)生機(jī)理

早在20世紀(jì)40年代，“難以解釋的血糖忽高忽低”，經(jīng)常出現(xiàn)高血糖和低血糖被認(rèn)為是脆性糖尿病[1]?，F(xiàn)在，脆性糖尿病實(shí)際上被定義為血糖的極不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，包括頻繁出現(xiàn)急性并發(fā)癥，比如反復(fù)酮癥酸中毒或低血糖而導(dǎo)致住院，過早出現(xiàn)慢性并發(fā)癥等[2]。但是，目前還很難給脆性糖尿病一個(gè)量化的定義。

脆性糖尿病發(fā)生的主要原因，包括胰島β細(xì)胞功能的衰竭、對(duì)胰島素作用過于敏感、青春期、升糖激素調(diào)控的缺陷、感染、藥物、精神因素等等[3-6]。胃是調(diào)節(jié)血糖水平的重要器官，胃的排空主要是受胰島淀粉樣多肽調(diào)控，胰島淀粉樣多肽可減慢胃的排空，從而避免因吸收過快而導(dǎo)致血糖的大幅度波動(dòng)[7]。但在1型糖尿病，人胰島淀粉樣多肽的分泌失衡，從而導(dǎo)致了血糖的大幅度波動(dòng)[6]。其他發(fā)生原因還包括無感知的低血糖，主要因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別低血糖[8]、低血糖時(shí)升糖激素分泌的失調(diào)[9]，以及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞多巴胺能的缺失等等[10]。另外對(duì)于胰島素治療的依從性也是脆性糖尿病發(fā)生的原因之一，兒童和青年患者尤為明顯[11]。研究表明在青年1型糖尿病患者中依從性不良是導(dǎo)致反復(fù)酮癥酸中毒發(fā)生的主要原因。此外，心理因素包括家庭沖突、過分嚴(yán)格的控制血糖、神經(jīng)性厭食等，以及日常生活的精神壓力也是引起脆性糖尿病的原因[11,12]。胰腺完全切除后和胰腺部分切除術(shù)后慢性胰腺炎的患者也經(jīng)常出現(xiàn)脆性糖尿病，主要是與手術(shù)減少了胰腺β細(xì)胞的數(shù)量、術(shù)前血糖控制和肥胖等有關(guān)[13]。當(dāng)然，也有些患者沒有明顯的原因就發(fā)生了脆性糖尿病，這種特發(fā)性脆性糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

脆性糖尿病最常發(fā)生于15～30歲的患者，第二個(gè)小高峰在60～70歲[14]。第二個(gè)高峰發(fā)生的原因包括合并系統(tǒng)疾?。?4%）、未能感知的低血糖（6%）、記憶或行為的問題（8%）等。老年人發(fā)生脆性糖尿病，主要是因?yàn)橐恍┞浴⒎翘悄虿〉募膊∷耓14]。80歲以上的老年人發(fā)生脆性糖尿病，因內(nèi)源胰島素分泌的耗竭，而使其頻繁發(fā)生臨床無感知的嚴(yán)重低血糖[15]。

關(guān)于脆性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。脆性糖尿病發(fā)生的三種表現(xiàn)，有反復(fù)發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重的低血糖、以及上述兩種情況混合存在，分別占脆性糖尿病的59%、17%和24%[14]。

為了進(jìn)一步客觀地量化脆性糖尿病的血糖不穩(wěn)定性，目前采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來評(píng)估，主要采用的指標(biāo)有平均血糖水平（M BG 40～300m g/d L）、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SD 1.8～2.0m g/d L）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE＞7.0m g/d L）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD 2.0～9.0m g/d L）等[16,17]。

二、如何應(yīng)對(duì)脆性糖尿病

應(yīng)對(duì)脆性糖尿病，無論對(duì)患者本人還是糖尿病醫(yī)生來講，都是非常棘手的難題。排除了精神因素所致脆性糖尿病后，主要的治療策略有兩個(gè)，第一，盡可能尋找發(fā)生脆性糖尿病的器質(zhì)性原因；第二，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的胰島素治療，使用胰島素類似物，多次注射，甚至應(yīng)用胰島素泵的治療。如果少數(shù)的脆性糖尿病患者拒絕上述治療，像胰腺或胰島移植等治療方法也可試用。

脆性糖尿病具體的應(yīng)對(duì)方法主要包括：

第一，糖尿病教育。對(duì)于脆性糖尿病患者而言，減少嚴(yán)重的低血糖的發(fā)生可改善長(zhǎng)期的血糖控制和治療的更好的依從性。與患者及其家庭成員進(jìn)行深入的討論，對(duì)于其血糖控制目標(biāo)達(dá)成一致。教導(dǎo)患者學(xué)會(huì)如何自我管理和調(diào)整胰島素劑量，因?yàn)榇嘈蕴悄虿≈委熓≈饕从诨颊卟欢虿荒茏约汗芾硖悄虿?。糖尿病教育不?yīng)該僅為信息的復(fù)制和粘貼，而是應(yīng)該努力讓這些知識(shí)被患者認(rèn)知消化，從而促進(jìn)他們的行為改變。糖尿病教育工作者，包括醫(yī)生、護(hù)士、糖尿病教育者、營(yíng)養(yǎng)師、自我管理較好的老患者等等，共同對(duì)患者及家庭成員的自我管理進(jìn)行指導(dǎo)。獲取知識(shí)的方式可以多種多樣，包括糖尿病教育、小組討論、患者交流、手機(jī)短信平臺(tái)、T1DM網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)、書籍等等。

第二，心理治療。雖然不推薦脆性糖尿病進(jìn)行門診心理治療，但是心理分析療法可有效的改善糖尿病的管理。對(duì)于兒童和青少年來講，家庭在心理調(diào)節(jié)方面起到重要的作用。

第三，胰島素治療。脆性糖尿病患者采用胰島素皮下注射治療，建議采用每日四次胰島素注射方案，即一超長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素或地特胰島素）+三超短效胰島素類似物（門冬胰島素或賴脯胰島素）皮下注射治療方案。經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可采用胰島素泵持續(xù)皮下注射超短效胰島素類似物治療更為理想。對(duì)于脆性糖尿病患者而言，其血糖忽高忽低的變化，血糖控制目標(biāo)不宜過為嚴(yán)格，以不發(fā)生低血糖和酮癥或酮癥酸中毒作為控制目標(biāo)。其中飲食和運(yùn)動(dòng)的變化亦會(huì)加重血糖的波動(dòng)，指導(dǎo)患者如何根據(jù)碳水化合物含量和運(yùn)動(dòng)量調(diào)整胰島素的用量，能夠熟練計(jì)算碳水化合物系數(shù)和胰島素敏感性指數(shù)，更能使患者靈活掌管自己的生活狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

第四，胰腺移植和胰島移植。胰腺移植和胰島移植目前是治療脆性糖尿病非常有效的方法，可以明顯減少低血糖的發(fā)生，改善血糖的控制。胰腎聯(lián)合移植較單獨(dú)胰腺移植有更高的存活率。與胰腺移植相比，胰島移植的優(yōu)勢(shì)在于避免了整條胰腺移植所造成的手術(shù)創(chuàng)傷。但受于供體的限制，目前胰腺移植和胰島移植尚未能廣泛在臨床應(yīng)用。隨著胰島移植的臨床和基礎(chǔ)研究的深入，將為脆性糖尿病患者帶來治愈的希望。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.012