多層螺旋CT對(duì)門腔間隙的解剖學(xué)觀察及其臨床意義

王建良，朱玉春(綜述)，邢　偉(審校)

(1.昆山市第一人民醫(yī)院放射科， 江蘇 昆山 215300； 2.常州市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213003)

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多層螺旋CT對(duì)門腔間隙的解剖學(xué)觀察及其臨床意義

王建良1，朱玉春1(綜述)，邢偉2※(審校)

(1.昆山市第一人民醫(yī)院放射科， 江蘇 昆山 215300； 2.常州市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213003)

摘要：門腔間隙(PCS)位置隱匿，周圍組織臟器多，主要包括肝尾狀葉的尾狀突和乳頭突、門腔淋巴結(jié)、門腔血管和膽囊管、網(wǎng)膜孔等結(jié)構(gòu)。多種疾病可累及PCS結(jié)構(gòu)，多層螺旋CT圖像及其后處理技術(shù)能清晰地顯示PCS中的解剖結(jié)構(gòu)，以及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能在術(shù)前提供有效信息。該文就多層螺旋CT對(duì)PCS的解剖學(xué)觀察及其臨床意義進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：門腔間隙；解剖學(xué)，局部；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

門腔間隙(portacaval space,PCS)的概念最先是由Zirinsky等[1]于1985年提出的，它的解剖范圍包括門靜脈與下腔靜脈之間的相對(duì)狹窄的間隙。由于該間隙位置較深并且非常隱匿，周圍組織臟器多，多種疾病都可以累及或侵犯PCS,常規(guī)的外科手術(shù)往往很難充分暴露PCS的結(jié)構(gòu)，給臨床手術(shù)帶來了一定的難度，而多層螺旋CT圖像及其后處理技術(shù)能清晰地顯示PCS中的細(xì)微結(jié)構(gòu)，以及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能在術(shù)前充分了解該間隙的情況，為手術(shù)探查提供幫助，價(jià)值較大[2-4]。現(xiàn)就多層螺旋CT對(duì)PCS的解剖學(xué)觀察及其臨床意義進(jìn)行綜述。

1PCS在大體解剖和CT圖像上的位置和界限

理論上講，門腔靜脈是位于門靜脈和下腔靜之間的潛在間隙，該間隙四周的界限相對(duì)明確，形態(tài)不規(guī)則，呈立方形，在解剖學(xué)上，PCS間隙包括以下三部分間隙：①門靜脈后間隙：位于門靜脈的后壁與網(wǎng)膜囊前壁腹膜之間的間隙，其內(nèi)主要包含有引流肝內(nèi)外膽管淋巴液的網(wǎng)膜淋巴結(jié)、膽總管、副右肝動(dòng)脈和胰十二指腸上后動(dòng)、靜脈血管等。②腹膜內(nèi)間隙：相當(dāng)于網(wǎng)膜孔的位置，是連接小網(wǎng)膜囊和腹膜腔之間的相對(duì)細(xì)小的孔道。③腔靜脈前間隙：該間隙位于網(wǎng)膜囊后壁腹膜和腔靜脈前壁之間，肝臟的尾狀葉及其乳狀突和尾狀突，副神經(jīng)節(jié)、脂肪組織等結(jié)締組織位于此間隙內(nèi)。

在多層螺旋CT圖像上可以觀察到其較為固定的邊界。在CT橫軸位圖像上，前緣、后緣、內(nèi)緣、外緣分別為門靜脈的后壁、下腔靜脈的前壁、門靜脈左緣與下腔靜脈左緣的連線，以及門靜脈右緣與下腔靜脈右緣的連線。在CT冠狀位重組圖像上，上緣為門靜脈左右支匯合處，下緣為脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處的連線。在矢狀位重組圖像上，上緣為門靜脈上壁的水平線，下緣為胰腺下緣水平線。

2PCS內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)和臨床意義

2.1肝尾狀葉的尾狀突和乳頭突尾狀葉是PCS內(nèi)最大的解剖結(jié)構(gòu)，一般位于肝右葉后上邊緣，作為肝臟實(shí)質(zhì)的組成部分，其密度等同于其他肝臟組織，其個(gè)體差異較大，導(dǎo)致不同的患者其尾狀葉的形態(tài)變化較大，形態(tài)上多表現(xiàn)為長(zhǎng)條形、圓形或不規(guī)則形。在外形上，肝尾狀葉主要有兩個(gè)突起，即尾狀突和乳頭突。肝臟尾狀葉以尾狀突與肝臟右葉相連，而尾狀葉左下方的圓形突起為乳頭突，多位于PCS的內(nèi)側(cè)，一般尾狀突和乳頭突指間有淺溝分隔，約53.7%的正常人群尾狀葉上存在切跡[5-6]，正是由于淺溝的存在，在某一橫斷位圖像上乳頭突表現(xiàn)為與鄰近肝臟不連的孤立結(jié)構(gòu)，很容易被誤診為腫大的淋巴結(jié)，但是通過上下層面的延續(xù)，可以發(fā)現(xiàn)所有肝尾狀葉的乳頭突均位于肝總動(dòng)脈和門靜脈的前上方并且下鄰胰腺頸部。利用多層螺旋CT的后處理重組技術(shù)，多角度、多平面旋轉(zhuǎn)圖像觀察分析，仔細(xì)觀察周圍結(jié)構(gòu)，以免將尾狀葉誤認(rèn)為淋巴結(jié)[7-8]。

2.2門腔淋巴結(jié)PCS內(nèi)的淋巴結(jié)主要有兩組，即網(wǎng)膜孔淋巴結(jié)組和胰十二指腸淋巴結(jié)組。謝娜等[3]研究認(rèn)為,在正常人群中，門腔淋巴結(jié)的顯示率約35.7%，約70%的人在CT圖像上可見門腔靜脈間隙的淋巴結(jié)，在軸位CT圖像上形態(tài)規(guī)則，多呈卵圓形或矩形，其橫徑明顯大于前后徑，一般情況下，門腔淋巴結(jié)的前后徑多≤1.0 cm，密度近似鄰近的乳狀突，在增強(qiáng)掃描的CT圖像上，密度低于強(qiáng)化的門靜脈和下腔靜脈。在部分人群中可以發(fā)現(xiàn)，門腔淋巴結(jié)往往并不是單個(gè)的淋巴結(jié)，而是由多個(gè)相鄰的淋巴結(jié)鏈聚集而成，其間由細(xì)小的胰十二指腸血管將其相互分隔[1]。

2.3PCS血管任何走行于PCS間隙內(nèi)的多種血管，統(tǒng)稱為門腔血管，主要包括異常的肝右動(dòng)脈和胰十二指腸血管弓[3,9]。異常的肝右動(dòng)脈是PCS內(nèi)最常見的血管，顯示率為15%～23%，其變異較多，一般起源于腸系膜上動(dòng)脈，從門靜脈與膽道的后方進(jìn)入肝內(nèi)，也可起源于胃十二指腸動(dòng)脈或主動(dòng)脈。除肝動(dòng)脈的正常分支以外，若異常的右肝動(dòng)脈一起成為右肝的供血?jiǎng)用}，稱為副右肝動(dòng)脈，若異常右肝動(dòng)脈是右肝唯一的供血?jiǎng)用}則稱為替代右肝動(dòng)脈。其次比較常見的是行徑PCS的肝動(dòng)脈分支，如肝右動(dòng)脈的尾葉支、胰十二指腸血管弓的分支，多走行于門靜脈的后方，通過追蹤其起源可辨認(rèn)出來，有時(shí)候由于血管迂曲、細(xì)小很難區(qū)分。當(dāng)惡性腫瘤累及動(dòng)脈血管、門靜脈血栓或癌栓堵塞時(shí)并發(fā)海綿樣變性時(shí)，PCS間隙內(nèi)可見多發(fā)迂曲的血管影[10]。

2.4膽管肝左右膽管在肝門部匯合后在門靜脈的側(cè)后方下行，進(jìn)入胰頭匯合胰管，開口于十二指腸乳頭， 一般膽管在肝門下部呈銳角匯入膽總管，如果膽管迂曲延長(zhǎng)下行，可在肝十二指腸韌帶內(nèi)下行一段距離后再匯入膽總管下段，此時(shí)，膽管可走行于PCS內(nèi)[2-3]。多層螺旋CT的任意面重組技術(shù)能清晰地顯示擴(kuò)張的膽管系統(tǒng)，對(duì)于擴(kuò)張的膽管則非常容易顯示。

2.5網(wǎng)膜孔和胰腺鉤突網(wǎng)膜孔是PCS內(nèi)的連接網(wǎng)膜囊與大腹腔的連接潛在腔隙，在正常情況下網(wǎng)膜孔在CT橫斷位上并不能清晰顯示，而大量腹水的患者CT圖像上往往可以觀察到網(wǎng)膜孔。網(wǎng)膜孔是位于肝十二指腸韌帶和下腔靜脈之間的橫行的狹長(zhǎng)的潛在裂隙，上緣位于肝尾狀葉的峽部，下緣由十二指腸球部或幽門部的腹膜反折形成[3-4]。胰腺鉤突通常位于腸系膜上靜脈后方，若胰腺鉤突形態(tài)稍大或位置較高，CT軸位偏上方的層面，可見部分鉤突組織于門靜脈的側(cè)方向內(nèi)突出，此時(shí)PCS內(nèi)可以觀察到部分胰腺的鉤突。通過連續(xù)層面觀察，可發(fā)現(xiàn)與胰腺相連續(xù)，容易鑒別。

3累及PCS的病變

國(guó)內(nèi)外學(xué)者[10-15]對(duì)多種病因所致的累及PCS間隙做了相關(guān)研究，根據(jù)起源于不同的臟器分析不同疾病的類型特征，主要包括炎性、腫瘤性病變所致PCS異常的影像學(xué)表現(xiàn)特征及優(yōu)勢(shì)分布情況。

3.1起源于肝臟尾葉本身的病變?cè)擃惒∽冎饕歉闻K實(shí)質(zhì)的炎癥和腫瘤性病變。其中炎性病變包括膿腫、炎性假瘤、結(jié)核、寄生蟲病等。而尾葉的腫瘤性病變主要包括肝癌、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤。良性病變病灶多局限，累及的范圍較小，常常引起肝葉的比例失調(diào)，尾狀葉的增大或縮小，而惡性病變范圍多較廣泛，可以引起鄰近臟器的侵犯。其中最常見的是肝癌，包括尾狀葉的肝癌或鄰近肝段的肝癌累及PCS，如肝右葉后上段的肝癌侵犯尾葉的尾葉突，或肝右葉后下段的肝癌可經(jīng)下腔靜脈后方包繞下腔靜脈后侵犯PCS[11-12]。

3.2起源于門腔淋巴結(jié)的病變多種原因均可引起PCS淋巴結(jié)的腫大，最常見的是腫瘤性病變，鄰近臟器的腫瘤，如胃癌、肝癌、膽囊癌、十二指腸癌、淋巴瘤可直接侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)而累及PCS，或者通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及PCS。此外，肝臟和膽囊、膽管的炎性病變可也引起PCS淋巴結(jié)的腫大[13-15]。楊四清等[4]通過影像和病理對(duì)照研究認(rèn)為，以淋巴結(jié)直徑1.3 cm作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合淋巴結(jié)的形態(tài)輪廓和密度改變，綜合評(píng)價(jià)門腔靜脈間隙淋巴結(jié)的改變，陽性率為66.7%，其假陽性率最低。一般來講，良性淋巴結(jié)形態(tài)多規(guī)則，密度均勻，直徑對(duì)在1.3 cm以下，而惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，形態(tài)較大，不規(guī)則，其內(nèi)密度不均勻，直徑多超過1.5 cm。

3.3血管性病變PCS內(nèi)的原發(fā)性血管性病變相對(duì)比較少見，正常人群偶爾可見發(fā)育異常的血管。血管腔內(nèi)本身的病變，如門靜脈主干栓塞或或發(fā)育異常時(shí)，常常引起門靜脈海綿樣變或側(cè)支引流靜脈增多。其次，PCS周圍的腫瘤性病變，異常的供血?jiǎng)用}或側(cè)支循環(huán)的增加亦可導(dǎo)致門腔靜脈間隙內(nèi)血管影增多，該類病變比較多見，多層螺旋CT血管重建可以清晰地顯示血管的來源、管壁的形態(tài)，以及與周圍組織的關(guān)系。對(duì)于腫瘤性病變，可以明確異常的血管與腫瘤之間的關(guān)系，判斷腫瘤的供血?jiǎng)用}和腫瘤與周圍血管的解剖關(guān)系，如腫瘤與周圍血管的凸面、凹面接觸，腫瘤部分或完全包繞情況，為綜合治療、術(shù)前評(píng)估提供有效的解剖學(xué)信息[10,16-17]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)作為介入性治療門靜脈高壓的有效方法，其術(shù)前掌握詳實(shí)的活體功能狀態(tài)下肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)信息，PCS間隙的解剖結(jié)構(gòu)和異常的血管顯示對(duì)于如果選擇有效的穿刺部位和角度提供很大幫助，減少并發(fā)癥的發(fā)生有其重要的臨床意義[18-19]。

4認(rèn)識(shí)PCS的臨床意義

PCS是上腹部的一個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，正確認(rèn)識(shí)并清晰顯示PCS正常的解剖結(jié)構(gòu)和變異，有助于提高對(duì)疾病的正確診斷和分析。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，特別是多層螺旋CT的廣泛臨床應(yīng)用，結(jié)合強(qiáng)大的后處理重組技術(shù)，能更加清晰地顯示PCS的解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)PCS的影像學(xué)價(jià)值，奠定了良好的基礎(chǔ)[20-21]。通過多層螺旋CT橫斷位掃描，冠、矢狀面重組能清晰地顯示PCS的細(xì)節(jié)，不僅能明確直觀地顯示PCS結(jié)構(gòu)，還能顯示PCS內(nèi)的病灶及其合并存在的其他臟器病變，可初步判斷病變的性質(zhì)、來源，了解擴(kuò)散趨勢(shì)和途徑，如淋巴擴(kuò)散、直接侵犯或沿筋膜、韌帶侵犯的范圍，準(zhǔn)確地顯示PCS結(jié)構(gòu)及其確定病變的情況及其與鄰近結(jié)構(gòu)的范圍，對(duì)于全面評(píng)估手術(shù)探查范圍和確定綜合的治療方案提供幫助[21-24]。

5小結(jié)

PCS作為門靜脈和下腔靜脈之間的一個(gè)相對(duì)狹窄的區(qū)域，解剖位置相對(duì)隱匿，多層螺旋CT圖像為臨床工作者提供了一個(gè)良好的研究手段，CT能準(zhǔn)確地顯示和評(píng)估PCS內(nèi)一些相對(duì)細(xì)小的結(jié)構(gòu)，正確認(rèn)識(shí)PCS內(nèi)正常和變異的結(jié)構(gòu)，及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系臨床意義很大，特別是當(dāng)周圍組織臟器的病變累及PCS的時(shí)，多層螺旋CT的后處理技術(shù)及其血管重組技術(shù)能直觀、立體地顯示相互關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)PCS解剖基礎(chǔ)的研究有助于更加深刻地認(rèn)識(shí)PCS病變的病理和影像關(guān)系，為臨床診斷和處理提供幫助。

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The Anatomic Observation of Portacaval Space with Multislice Spiral CT and Its Clinical SignificanceWANGJian-liang1，ZHUYu-chun1，XINGWei2.(1.DepartmentofRadiology，theFirstPeople′sHospitalofKunshan,Kunshan215300,China；2.DepartmentofRadiology，ChangzhouFirstPeople′sHospital,Changzhou213003,China)

Abstract：The portacaval space(PCS) is hidden,with many surrounding tissue and organs,which includes caudate process and papillary process in the caudate lobe of liver,portacaval lymph nodes,portacaval vessels cystic duct and epiploic foramen.A variety of diseases can be involved in PCS,multislice spiral CT images and post-processing technology can clearly show the anatomical structures of PCS and the relationship with the adjacent structure,which is useful preoperative information.Here is to make a review of the anatomic observation of PCS with multislice spiral CT and its clinical significance

Key words：Portacaval space； Anatomy，regional； Tomography，X-ray computed

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-10-24編輯：樓立理

基金項(xiàng)目：蘇州市2012年度科技發(fā)展計(jì)劃(應(yīng)用基礎(chǔ)研究-醫(yī)療衛(wèi)生)項(xiàng)目 (SYSD2012025)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.047

中圖分類號(hào)：R445.2； R322

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2047-03