老老年原發(fā)性高血壓患者餐后甘油三酯代謝與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性＊

謝蒂立 金靜 鐘萍 李小惠

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川 成都 610072）

近年來，隨著人口老齡化，動(dòng)脈粥樣硬化癥患者數(shù)量逐年增長，其引發(fā)的心腦血管事件不僅嚴(yán)重危害到患者的生活質(zhì)量及生命安全，也給社會及家庭造成了巨大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期干預(yù)可控的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。目前高膽固醇血癥作為冠心病的重要危險(xiǎn)因素已得到普遍認(rèn)可，而甘油三酯（TG）的代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化之間的相關(guān)性仍處于研究之中。人們往往僅關(guān)注了空腹TG 水平，而忽略了餐后TG 的變化，然而人們?nèi)熘懈鄷r(shí)間處于餐后狀態(tài)，因此僅監(jiān)測空腹TG 并不能全面、客觀地反映TG 的實(shí)際代謝情況。本研究通過觀察老老年原發(fā)性高血壓（EH）患者進(jìn)食脂肪餐后不同時(shí)間點(diǎn)TG 水平的變化，分析其是否存在餐后TG 的代謝異常及可能的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)分析餐后TG 的代謝紊亂是否參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2012年3月～12月在我科住院患者及體檢中心健康體檢者中，納入年齡＞80歲的老老年患者共72 例，平均年齡（82.3±4.8）歲，入選前均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下測定甘油三酯正常（TG＜1.7mmol／L）。根據(jù)患者病史將其分為3 組，其中正常對照組22例，原發(fā)性高血壓組（EH 組）32例，原發(fā)性高血壓伴體重超重組（EH 伴超重組）18例。3組患者均符合1999年WHO 的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，均除外繼發(fā)性高血壓。目前血壓控制水平分別為：正常對照組（130／70±10／6）mmHg，EH 組（130／73±12／9）mmHg，EH 伴超重組（135／65±15／8）mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、甲狀腺功能減低、腎功能不全和高膽固醇血癥。②長期飲酒、長期使用利尿劑及β受體阻滯劑，目前接受降脂治療的患者。③膽道、胰腺疾病。3 組間年齡、性別、吸煙、血壓、血糖、HbA1C、空腹血脂差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），正常對照組及EH 組患者18.5≤BMI＜25（kg／m2），EH 伴超重組患者25≤BMI＜30（kg／m2），EH 伴超重組與其他兩組之間BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組間HOMA－IR差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

1.2 脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn) 采用目前國內(nèi)學(xué)者提出的改良方法進(jìn)行制定，脂肪餐由食用黃油、牛奶、雞蛋、饅頭組成，提供總熱量共計(jì)800kal，其中碳水化合物供能占30%，脂肪供能占55%，蛋白質(zhì)供能占15%［1］。3組受試者經(jīng)空腹12小時(shí)后，分別于當(dāng)日早晨7～7：30am 進(jìn)食上述脂肪餐，此后8小時(shí)需禁食，停用靜脈輸液，可適量飲水，保持日?；顒?dòng)。分別測定3 組受試者餐后2、4、6、8和10h的TG 水平，動(dòng)態(tài)觀察3組餐后TG 的代謝清除情況。

表1 3組研究對象的一般資料比較（n，）Table 1 The general clinical data

表1 3組研究對象的一般資料比較（n，）Table 1 The general clinical data

注：HbA1C.糖化血紅蛋白；TG.甘油三酯；TC.總膽固醇；LDL－C.低密度脂蛋白膽固醇；BMI.體重指數(shù)；HOMA－IR.穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)

1.3 血脂測定 3組患者分別于脂肪餐后2、4、6、8和10h抽取外周靜脈血，離心后分離血清，于我院檢驗(yàn)科采用GPO－PAP法（試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供）測定血清TG 水平。

1.4 頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢測 采用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.5MHZ?；颊呷⊙雠P位，從鎖骨上窩頸動(dòng)脈起始處延血管走形，分別檢測雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，測定各處內(nèi)膜－中層厚度IMT（管腔內(nèi)膜面到中層與外膜交界之間的垂直距離）及斑塊的厚度，并采用頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse積分法評估斑塊嚴(yán)重程度。Crouse積分法：將IMT≥1.2mm 者視為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，在不考慮各斑塊長度的情況下，將各孤立性斑塊的最大厚度相加，得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和，作為頸動(dòng)脈粥樣斑塊的總積分。

2 結(jié)果

2.1 3組對象空腹與餐后TG 水平及組間餐后TG水平比較 3組對象餐后TG 水平均明顯高于各自的空腹水平（均P＜0.01），分別測定3組餐后2、4、6、8和10小時(shí)的TG 濃度，EH 伴超重組均高于EH 組，而EH 組均高于正常對照組，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。正常對照組中86%的受試者于餐后2～4hTG 水平達(dá)峰值。EH 組餐后TG達(dá)峰時(shí)間向后延遲，72%的患者TG 峰值向后延遲至餐后4～6h左右，23%的患者則向后延遲至餐后6～8h。而EH 伴超重組85%的患者餐后TG 達(dá)峰時(shí)間位于餐后6～8h左右，15%的患者TG 峰值甚至向后延遲至餐后8～10h。正常對照組TG 水平于餐后6～8h已逐漸降至正常，而EH 組及EH 伴超重組的餐后TG 濃度在餐后8～10h仍明顯升高。與正常對照組相比，在相同脂肪餐負(fù)荷下，EH 組及EH 伴超重組均存在餐后TG 峰值更高、達(dá)峰時(shí)間后移、TG 清除時(shí)間明顯向后延遲的特點(diǎn)，且上述表現(xiàn)EH 伴超重組較EH 組更為明顯。

表2 3組對象脂肪餐耐量試驗(yàn)餐后TG比較（）Table 2 The dynamical variation of triglyceride after fat meal

表2 3組對象脂肪餐耐量試驗(yàn)餐后TG比較（）Table 2 The dynamical variation of triglyceride after fat meal

注：與EH 組比較，①P＞0.05，②P＜0.05；與EH 伴超重組比較，③P＜0.05

2.2 3組對象頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)指標(biāo)比較 3組間頸動(dòng)脈IMT 厚度、斑塊發(fā)生率及斑塊Crouse積分比較，EH 伴肥胖組均高于EH 組，而EH 組均高于正常對照組，3 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 3組對象間頸動(dòng)脈粥樣斑塊相關(guān)指標(biāo)比較（×10－2，）Table 3 The indicators of atherosclerosis of carotid artery

表3 3組對象間頸動(dòng)脈粥樣斑塊相關(guān)指標(biāo)比較（×10－2，）Table 3 The indicators of atherosclerosis of carotid artery

注：與EH 組比較，①P＜0.05：與EH 伴超重組比較，②P＜0.05

3 討論

血液中的甘油三酯以脂蛋白的形式運(yùn)輸，其主要存在于乳糜顆粒（CM）和極低密度脂蛋白（VLDL）中，二者統(tǒng)稱為富含甘油三酯脂蛋白（TRL）。既往大部分的流行病學(xué)調(diào)查都著重于空腹TG 的測定，但由于空腹TG 受多種因素制約，且全天大部分時(shí)間處于餐后狀態(tài)，故空腹TG 并不能全面、準(zhǔn)確地反映全天TG的動(dòng)態(tài)波動(dòng)。有研究表明，餐后TG 水平與新發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素、血脂水平以及胰島素抵抗指標(biāo)，而空腹TG 幾乎沒有獨(dú)立的相關(guān)性［2］。

正常情況下，甘油三酯水平在餐后2～3h 達(dá)峰值，經(jīng)6～8h逐漸降至正常水平。當(dāng)患者存在脂肪代謝障礙時(shí)，不僅存在餐后TG 峰值明顯升高，還伴隨TG 達(dá)峰時(shí)間及清除時(shí)間向后延遲。本研究中，我們動(dòng)態(tài)監(jiān)測了EH 組及EH 伴超重組患者脂肪餐后2、4、6、8和10h的TG 代謝情況，結(jié)果顯示，與對照組相比，EH 組TG 達(dá)峰時(shí)間向后推遲約2～4h，而EH 伴超重組TG 達(dá)峰時(shí)間甚至向后延遲至餐后4～6h。國內(nèi)以冠心病和高血壓患者作為研究對象的試驗(yàn)結(jié)果表明，上述兩類患者與對照組相比，進(jìn)食脂肪餐后TG峰值均明顯上升，且達(dá)峰時(shí)間向后延遲，峰值時(shí)間接近餐后4 小 時(shí)［3］。2006年，Kolovou 等研究顯 示，代謝綜合征的絕經(jīng)婦女進(jìn)食脂肪餐后，餐后甘油三酯的峰值濃度為（3.3±1.6）mmol／L，較正常對照組顯著升高，且清除延緩［4］。

本研究中，正常對照組、EH 組及EH 伴超重組之間在年齡、性別、吸煙、血壓、血糖、HbA1C、空腹血脂等方面均無明顯差異，但3組間HOMA－IR 存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。EH 組及EH 伴超重組HOMA－IR 較正常對照組均明顯升高，且HOMA－IR 更高的受試組，餐后TG 的峰值升高更明顯，TG 達(dá)峰時(shí)間及TG 清除時(shí)間更向后延遲。HOMA－IR作為反映胰島素抵抗的重要指標(biāo)，我們從而推斷胰島素抵抗參與了餐后TG 的代謝紊亂。有研究表明，Ⅱ型糖尿病患者在糖尿病發(fā)生數(shù)年前已觀察到餐后高TG 水平及高胰島素血癥，提示餐后TG 代謝異常可能與胰島素抵抗相關(guān)［5］。目前高血壓所致餐后高TG 血癥的機(jī)制尚未完全闡明，但胰島素抵抗仍被認(rèn)為是TG 代謝障礙的重要原因。當(dāng)存在胰島素抵抗時(shí)，一方面，脂肪細(xì)胞對胰島素敏感性下調(diào)，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞對游離脂肪酸（FFA）的攝入減少而釋放增多，血液中FFA 的升高可刺激肝臟合成TG 及TC。TC可促使肝臟分泌VLDL，后者可競爭性抑制CM 的清除，從而導(dǎo)致餐后TG 升高。另一方面，TG 的水解酶肝臟脂酶、脂蛋白脂酶，在胰島素抵抗時(shí)均出現(xiàn)活性下降，引起餐后TG 的清除延遲。此外，胰島素抵抗可使餐后外周組織血流灌注明顯減少，減少CM 將TG 運(yùn)送到脂肪組織和骨骼肌，這也是導(dǎo)致餐后高TG 血癥的原因之一［6］。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病變的極高危因素之一［7］。而血漿TG 水平升高既是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是糖尿病性脂質(zhì)紊亂的主要特點(diǎn)之一，逐漸被人們所認(rèn)識和重視［8］。TG 的升高和高密度脂蛋白（HDL－C）的降低是構(gòu)成殘留風(fēng)險(xiǎn)的主要異常血脂譜。Zilversmite曾提出“餐后階段是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵時(shí)期”的假說［9］。血管壁內(nèi)的脂蛋白大小、血管內(nèi)皮通透性增高、巨噬細(xì)胞功能破壞是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的三個(gè)重要環(huán)節(jié)。餐后甘油三酯水平對動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測強(qiáng)度高于空腹甘油三酯水平，餐后的高TG 血癥可通過氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、生長因子、黏附分子等途徑加重已受損的血管內(nèi)皮功能［10］。血漿中的TG 主要以TRL 的形式存在，脂肪餐后血漿中TRL 水平升高，不僅可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，還可進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)沉積。同時(shí)CM、VLDL 經(jīng)分解代謝后所產(chǎn)生的殘粒脂蛋白RLP，也可滯留于血管內(nèi)皮下層組織基質(zhì)中而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［11］。Weinstein通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，CM 殘粒及VLDL 水平升高可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展［12］。高血壓患者存在餐后血脂清除延遲，使內(nèi)皮細(xì)胞長時(shí)間暴露于高濃度TRL之中，因此與正常人群相比，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)率更高。另一方面，血漿脂蛋白之間保持著相對平衡，當(dāng)餐后TG 升高時(shí)，膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白CETP 所介導(dǎo)的HDL 向TRL 的轉(zhuǎn)換增加，導(dǎo)致HDL 濃度下降，間接地促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［13］。

4 結(jié)論

老老年EH 患者存在胰島素抵抗，導(dǎo)致TG 的代謝紊亂，使血管內(nèi)皮功能受損，增加了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床工作中，即使患者空腹TG水平正常，我們?nèi)詰?yīng)重視和評估其餐后TG 代謝是否異常，控制餐后高TG 血癥有利于改善動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。但目前通過改善胰島素抵抗是否可有效改善餐后TG 的代謝異常，尚缺乏大規(guī)模臨床資料進(jìn)行證實(shí)，有待于我們進(jìn)一步地深入研究。

［1］傅曉英，張菱，魯平，等.空腹甘油三酯水平正常的2型糖尿病患者脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn)的臨床研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2000，16（2）：95－98.

［2］Bansai S，Bruing JE.fasting cpmpared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in wemen［J］.Med Asoc，2007，298（3）：309－316.

［3］劉玲，趙水平，程艷春，等.檢測高脂餐后高甘油三酯血癥的最佳時(shí)間切點(diǎn)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（1）：23－25.

［4］Kolovou GD，Anagnostopoulou KK，Pavlidis AN，et al.Post prandial lipaemia in menopausal women with metabolic syndrome［J］.Maturitas，2006，55（1）：19－26.

［5］Jeppesen D，Hollenbeck CB，Zhou MY，et al.Relation between insulin resistance，hyperinsulinemia postheprin plasma lipoEprotein lipide activity and postprandial lipemia［J］.Arterioscler Thromb，1995，15（3）：320－324.

［6］Chen M，Breslow JL，Li W，et al.Transcriptonal regtdation of the ApocIII gene by Insulin indiabetic mice：correlation with change in plasma triglycmide levels［J］.J Lipid Res，1994，35（11）：1918－1924.

［7］周曉歡，楊玉春，張?jiān)疵?，?高血壓及高脂血癥與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（12）：1645－1647.

［8］喬彥.高甘油三酯血癥的分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：2033－2035.

［9］Zilversmit DB.Atherogenesis：A postprandial phenomenon［J］.Circulation，1979，60（3）：473－485.

［10］黃冰，李明龍.餐后高甘油三脂血癥與血管內(nèi)皮功能的關(guān)系［J］.中國老年學(xué)雜志，2004，24（11）：1094－1096.

［11］Vine DF，Takeehi R，Russell JC，et al.impaired postprandial apolipoprotein－B48 metabolim in the obese，insulin－resistant JCR：LA－ep rat：increased atherogenicity for the metabolic syndrome［J］.Atheroselerosis，2007，190（2）：282－290.

［12］Weinstein MM，Yin L，Tu Y，et al.Chylomicronemia clieils atheroselerosis in mice brief report［J］.Atherioseler Thromb Vase Biol，2010，30（1）：20－23.

［13］Frets H，IG'aft HG，Sandholzer C，el al.Lipoprotei（a）is increased in giyceride－rich lipoproteins in men with coronary heart disease，but not change acutely following oral fat ingestion［J］.Atherosclerosis，1996，122（1）：127－134.