彩超在胎兒泌尿系統(tǒng)畸形中診斷價值

張云艷 天津市薊縣人民醫(yī)院彩超室 301900

胎兒泌尿系統(tǒng)畸形是指胎兒的泌尿系統(tǒng)在發(fā)生發(fā)育過程中出現(xiàn)發(fā)育不全、發(fā)育異常等現(xiàn)象。常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查中，泌尿生殖系統(tǒng)異常的總發(fā)生率為2‰～9‰，對胎兒的預(yù)后及生存質(zhì)量以及患兒家庭帶來一定程度的影響。目前在臨床上超聲檢查是對泌尿系統(tǒng)畸形進行診斷的一種首選檢查方法，因其操作簡單、價格低廉，臨床診斷準確率較高。此檢查不僅能夠?qū)ρ蛩窟M行準確判斷，還能對嚴重泌尿系統(tǒng)畸形的診斷提供可靠的參考依據(jù)［1］。本文中對不同類型胎兒泌尿系畸形的超聲聲像圖特征及診斷價值進行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月－2014年6月在本院進行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦人數(shù)為12556例，共篩查到55例胎兒泌尿系畸形（其中13例合并有其他畸形），孕婦年齡17～44歲，孕齡19～38周，均為健康孕婦。

1.2 方法 使用美國 GE－730，GE－VV7彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.5MHz，儀器調(diào)節(jié)至胎兒條件最佳狀態(tài)。被檢查孕婦采取仰臥位或側(cè)臥位，對胎兒進行系統(tǒng)篩查及常規(guī)測量。掃查胎兒縱、橫及脊柱冠狀切面，于脊柱兩側(cè)觀察雙側(cè)腎臟形狀、大小及內(nèi)部回聲情況，測量腎盂分離值，看輸尿管有無擴張以及胎兒膀胱大小、充盈狀況。

2 結(jié)果

所檢出的55例胎兒泌尿系畸形中于26周前診斷32例，26周后診斷23例。其中病理性腎積水34例（61.82%），多囊性發(fā)育不良腎10例（18.18%），盆腔異位腎2例（3.64%），嬰兒型多囊腎2例（3.64%），成人型多囊腎1例（1.82%），重復(fù)腎伴巨輸尿管3例（5.45%），單側(cè)腎缺如2例（3.64%），后尿道瓣膜1例（1.82%）。均經(jīng)分娩后超聲隨訪、手術(shù)或引產(chǎn)后尸檢證實。

3 討論

3.1 腎積水 胎兒腎積水既是胎兒染色體畸形的軟指標，也是最常見的泌尿畸形。絕大多數(shù)學(xué)者認為在孕24周之前診斷腎積水應(yīng)慎重，因為此時腎功能不全或有暫時失調(diào)現(xiàn)象，即使發(fā)現(xiàn)少量腎積水或輸尿管輕度擴張也可以是生理現(xiàn)象。因此，胎兒腎盂擴張4～10mm屬正常范圍，這時可診斷胎兒腎盂輕度擴張，而不是積水；在11～14mm之間可以密切觀察；如果＞15mm且腎盂持續(xù)增寬，則尿路梗阻的可能性明顯增加。李勝利［2］提出腎盂擴張前后徑＞15mm或伴有腎實質(zhì)改變高度提示梗阻性疾病可能，是診斷腎積水的指征。一般于產(chǎn)后5～7d內(nèi)隨訪，如果腎盂擴張仍嚴重不消失，手術(shù)幾率明顯增加，需做進一步檢查。病理性胎兒腎積水最常見的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管連接處梗阻、后尿道瓣膜以及重復(fù)腎的梗阻、膀胱輸尿管反流等。另外，資料證明泌尿系統(tǒng)畸形與生殖系統(tǒng)畸形密切相關(guān)，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形時，一定要注意是否同時伴有生殖系統(tǒng)畸形存在。

3.2 腎囊腫 可為單發(fā)性腎囊腫及多發(fā)性腎囊腫，單發(fā)性腎囊腫多位于腎皮質(zhì)內(nèi)，呈孤立性，囊壁薄且光滑，與腎盂腎盞不相通。圖像特點：囊腫呈圓形或橢圓形無回聲位于腎實質(zhì)內(nèi)，囊腫較大時可向腎的表面突出，可見明顯后方增強。多發(fā)腎臟囊腫和多囊腎的形態(tài)較為類似，需要進行鑒別診斷。腎臟囊腫時，腎的形態(tài)正常，有周邊小囊擴張的腎盞，且與腎盂相通，腎皮質(zhì)正常［3］。而多囊腎的形態(tài)不正常，囊之間不相通，且周邊無正常的腎實質(zhì)。

3.3 多囊腎 多囊腎分為嬰兒型多囊腎及成人型多囊腎。是一種常見的遺傳性先天性畸形，多為雙側(cè)性。其形成可能與下列因素有關(guān)：（1）小囊腫的形成是由于腎單位按正常方式發(fā)育，未與集合管相通，腎小球產(chǎn)生尿液排不出去而積聚使腎小管擴張形成。（2）小囊腫由于早期腎單位應(yīng)消失而未消失擴大形成。（3）另一說法認為囊腫是由于系統(tǒng)小管發(fā)育異常所致。

3.3.1 嬰兒型多囊腎。聲像圖特點為雙側(cè)腎臟對稱性增大幾乎充滿腹腔，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，伴實質(zhì)回聲增強，是由于腎內(nèi)大量極小囊腫產(chǎn)生多界面反射的效果，多合并羊水少或無羊水。本病多伴有肝臟損害，兩者病變程度成反比。所以要常規(guī)探查肝內(nèi)膽管有無擴張，有無肝纖維化改變。

3.3.2 成人型多囊腎。圖像特點為一側(cè)或雙側(cè)腎形態(tài)失常，代之為多房性囊性包塊，腎內(nèi)可見數(shù)個大小不等的囊泡狀回聲，囊與囊之間不相通?？捎心I盂積水、擴張羊水量正常或略少。多囊腎預(yù)后極差，早期明確診斷可做選擇性流產(chǎn)。

3.4 重復(fù)腎 重復(fù)腎為腎盂被腎實質(zhì)完全分隔，可積水也可不積水。分為分支腎盂及腎外型腎盂兩型。前者腎體積稍大胎兒病變側(cè)有上、下兩個腎盂，多伴有上盞腎積水，偏心性積水為其特征，且其側(cè)輸尿管多擴張明顯、迂曲，呈巨輸尿管。腎外型腎盂腎盂位于腎外，積水清晰顯示，但對于腎實質(zhì)壓迫較輕，腎功能無明顯受損。

3.5 腎發(fā)育不良、不全 腎發(fā)育不全者多為異位腎，位置低，體積小，甚至只有數(shù)毫米。其腎臟超聲特征為大于2cm的小腎臟表面粗糙，形態(tài)存在明顯異常，皮髓質(zhì)不存在清晰的分界，回聲明顯增強。小于2mm的小腎呈均勻的中低回聲，不顯示腎臟結(jié)構(gòu)，部分小腎呈小囊狀。腎發(fā)育不良常表現(xiàn)為胎兒脊柱兩側(cè)或一側(cè)腎窩未探及正常胎兒腎臟回聲，聲像圖示患側(cè)末見正常形態(tài)的腎臟，代之以大小不等、形態(tài)各異的囊性暗區(qū)，囊與囊之間互不相通，無正常腎組織及集合系統(tǒng)回聲。有時會與腎盂積水相混淆，而腎積水的腎盞大小相似，相互連通，排列規(guī)則。本病無遺傳性，男性多見，大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，如果為單側(cè)腎發(fā)育不良，膀胱和羊水多為正常，但對側(cè)腎臟可呈代償性增大。

3.6 腎缺如及異位腎 腎缺如包括單腎缺如和雙腎缺如。如果為單腎缺如時，對側(cè)腎臟發(fā)育正?；虼鷥斝栽龃髣t不出現(xiàn)羊水異常減少，胎兒膀胱亦可正常顯示。圖像特點：腎缺如側(cè)腎上腺可表現(xiàn)為扁平增大，倒臥。雙側(cè)腎缺如時，無腎臟、腎動脈顯示，這時胎兒脊柱冠狀切面彩色多普勒顯示腎動脈則尤為重要。筆者利用二維超聲在胎兒腎區(qū)、腹腔、盆腔以及胸腔內(nèi)仔細檢查，并可通過胎兒脊柱冠狀切彩色多普勒顯示該側(cè)腎動脈的有無和所在位置來協(xié)助診斷［4］。雙側(cè)腎缺如，羊水極少，羊膜囊緊緊包裹胎兒，多伴有多發(fā)畸形。異位腎位置不固定其側(cè)腎動脈也隨腎臟的位置而發(fā)生相應(yīng)移位，但腎動脈均發(fā)自腹主動脈且能完整顯示。但盆腔異位腎和交叉異位腎在出生后泌尿系感染發(fā)生幾率明顯增加。

3.7 巨大膀胱 因尿道梗阻尿液潴留于膀胱，使膀胱異常擴大稱為巨膀胱。一般膀胱充盈直徑大于5cm需密切觀察。動態(tài)觀察十分重要，一般胎兒1～1.5h排尿1次。不完全梗阻時還可以觀察到液暗區(qū)周期性大小改變，完全梗阻液暗區(qū)大小無明顯變化，即可考慮巨膀胱可能，另需要探查是否有擴張的輸尿管及腎盂與之相連。此病絕大多數(shù)病例為男孩。多為后尿道瓣膜，亦有前尿道瓣膜者。聲像圖特征為膀胱及尿道擴張，雙腎積水，雙輸尿管擴張，羊水量正常。診斷是否為膀胱流出道梗阻重點在于識別胎兒盆腹腔內(nèi)大片液暗區(qū)是否為擴張的膀胱，需與盆腔內(nèi)囊腫鑒別，盆腔中也可同時顯示囊腫及膀胱兩個無回聲區(qū)，可通過血流觀察臍根處臍動脈的走向鑒別，有臍動脈環(huán)繞的為膀胱。

在超聲檢查中，要注意以下幾點可減少漏診及誤診：（1）孕周在16周以后，羊水量多來自胎兒的尿量，因此胎兒的羊水量也決定了胎兒的腎功能情況，如發(fā)現(xiàn)羊水量少首先想到胎兒是否有泌尿系畸形。（2）左右側(cè)腎臟的對照及彩色多普勒血流檢查十分重要，要注意腎形態(tài)和脊柱之間的位置關(guān)系，以便更好做出診斷。（3）測量胎兒腎臟周徑和胎兒腹圍比值也應(yīng)該作為常規(guī)的檢查內(nèi)容，一般為0.27～0.30之間［5］。

超聲不是萬能的，對于相同類型不同種類的胎兒泌尿系發(fā)育不良的鑒別存在一定的困難，應(yīng)采取綜合手段進一步的確診。尤其對于胎兒腎臟畸形彩超顯示不清時可考慮行MRI檢查，結(jié)合兩者能為羊水過少胎兒的臨床處理提供有利的產(chǎn)前依據(jù)。

總之進行產(chǎn)前彩超檢查不僅能夠提高泌尿系統(tǒng)畸形的檢出率，還可以進一步指導(dǎo)臨床對胎兒進行正確處理，對降低胎兒畸形率及出生率有重要意義及價值。

［1］李勝利，陳秀蘭，陳琮瑛，等.產(chǎn)前超聲檢查在胎兒泌尿系統(tǒng)畸形診斷中價值〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2008，5（4）：589－594.

［2］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：276－291.

［3］杜喜蓮.彩色多普勒超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的臨床價值〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（36）：4166－4167.

［4］李莉蕊，魏洪軍，王真，等.胎兒腎臟畸形超聲診斷分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2011，33（18）：2751－2753.

［5］Rosenblatt J，Jouannic JM，Brodaty G，et al.Contribution of three dimensional imaging techniques in the visualization of the fetal uterus〔J〕.Gynécologie，obstétrique＆fertilité，2010，34（11）：1071－1075.