后縱膈腫瘤誤診一例分析

譚 波

后縱膈腫瘤誤診一例分析

譚 波

縱膈腫瘤；誤診；預(yù)防措施

縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等。CT或核磁共振是診斷縱隔腫瘤重要手段。神經(jīng)源性腫瘤是常見的縱膈腫瘤，約占全部縱膈腫瘤的14%-25%，其中90%位于脊柱旁溝區(qū)，少部分腫瘤偏前。由于腫瘤正位位于縱膈后方，側(cè)位片與脊柱重疊，因而很容易漏診。

1 一般資料

譚XX，男，70歲，因“吞咽梗阻1月”于2014年5月10日入院，心臟彩超，常規(guī)胸正位片提示未見異常，進(jìn)而考慮食管腫瘤，行無痛胃鏡檢查示：食道黏膜正常，胃竇部多發(fā)潰瘍。病理檢查結(jié)果：符合炎性潰瘍，故診斷為消化性潰瘍，給予抗炎，保護(hù)食道黏膜，抗反流治療后，患者病情略有好轉(zhuǎn)出院。門診隨訪時結(jié)合病情曾考慮神經(jīng)官能癥，給予對癥治療，病情無持續(xù)好轉(zhuǎn)。出院一個月后患者癥狀再次加重，前往地區(qū)某三甲醫(yī)院檢查，再次胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎，診斷慢性胃炎，繼續(xù)口服藥物治療。近一個月來患者再次吞咽梗阻加重，并嘔粘液狀物，且消瘦明顯，于7月27日再次住院治療。此次心臟彩超示心包積液，心后間隙占位，與心臟和肺無關(guān)。立即行胸部CT檢查，提示后縱隔占位改變，結(jié)合臨床考慮診斷：后縱隔神經(jīng)源性腫瘤。因患者身體條件和家庭經(jīng)濟(jì)困難等因素，未再進(jìn)一步檢查治療。

2 原因分析

2.1 癥狀不典型所致 縱隔是左右縱隔胸膜及其間所夾的器官和組織的總稱，其間有心臟及出入心臟的大血管、食管、氣管、胸腺、神經(jīng)及淋巴組織等。其前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)是縱隔胸膜，向上達(dá)胸廓上口，向下抵橫膈。成人縱隔的位置略偏左側(cè)，下部較上部寬大。通常以胸骨角和第4胸椎下緣的假想平面，將縱膈分為上縱隔和下縱隔。下縱隔又以心包為界，分為前縱隔、中縱隔、后縱隔3部分。前縱隔為胸骨和心包之間的狹窄區(qū)域；后縱隔位于心包與脊柱之間；中縱隔即心包所在的位置。一般而言，縱膈腫瘤的癥狀和陽性體征不多，與腫瘤大小，部位生長方向和速度，質(zhì)地，性質(zhì)有關(guān)，缺乏特異性。多數(shù)是腫瘤刺激或壓迫相應(yīng)器官出現(xiàn)癥狀。

2.2 慣性思維所致 該病例早期出現(xiàn)吞咽梗阻與食道癌十分相似，但在胃鏡檢查陰性時臨床醫(yī)生沒有拓寬思維，診斷思路過于狹窄，對不典型病例和疑難病例認(rèn)識不足，缺乏鑒別診斷知識。

住院病人常規(guī)胸片檢查，但一般只拍正位，沒有加拍側(cè)位。特別是該病人腫瘤位置位于心臟后位，位于后縱隔內(nèi)，普通胸正位片是無法顯示的。故必要時，早期胸部CT掃描有助于診斷。

作者單位：404045重慶萬州區(qū)分水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

其次，該病人曾經(jīng)行上消化道造影未見異常，主管醫(yī)生未提醒放射科醫(yī)師在行造影前的胸腹透視時應(yīng)仔細(xì)觀察，不能只關(guān)注消化道內(nèi)部，忽視外部情況，該病例有可能在吞下鋇劑側(cè)位能發(fā)現(xiàn)食道受壓情況。

3 誤診預(yù)防

3.1 避免先入為主的慣性思維模式 應(yīng)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，拓寬思維，多鑒別診斷以減少誤診。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 各臨床醫(yī)生和醫(yī)技人員需加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，特別是不典型病例和疑難病例的相關(guān)知識更新；同時應(yīng)多從實踐中積累經(jīng)驗，重視臨床資料的收集、分析，善于總結(jié)教訓(xùn)，多一些理論思維，少一些經(jīng)驗依賴。

3.3 合理檢查，動態(tài)觀察 在未明確診斷前，可根據(jù)病情，合理選擇相關(guān)的醫(yī)技檢查來協(xié)助診斷。同時，應(yīng)仔細(xì)動態(tài)觀察病情演變，善于抓住其疾病發(fā)展過程中的蛛絲馬跡，以盡早明確診斷。診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)：（1）胸部X線攝片是基本和首要診斷手段。（2）胸部CT檢查既能了解腫瘤大小、邊界、密度，又能分辨腫瘤與心臟、大血管等周圍臟器的關(guān)系，尤其是增強(qiáng)掃描，還對血管瘤具有鑒別意義，應(yīng)將胸部CT掃描列為常規(guī)檢查[1，2]。

3.4 形成疑難病例討論診斷 臨床科室要形成疑難病例討論制度，不要流于形式。要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，積累資料，多總結(jié)，多反思，逐步提高臨床診療水平，盡可能的減少和避免誤診的發(fā)生。

4 討論

以消化系統(tǒng)的癥狀、體征為首發(fā)表現(xiàn)的縱隔腫瘤診斷較困難，極易被誤診、誤治而耽誤了原發(fā)病的治療。本例患者誤診原因是由于臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，僅因臨床表現(xiàn)及胃鏡提示而未進(jìn)一步完善檢查（CT或核磁共振）等，未及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。故提示臨床醫(yī)生凡遇到進(jìn)食吞咽困難，進(jìn)行性消瘦等以消化系統(tǒng)疾患收治的患者，如對癥治療后病情緩解不明顯，還需擴(kuò)展診斷思路作深入檢查，不要被表面現(xiàn)象誤導(dǎo)，避免誤診、漏診。

[1]丁凱,周華富,郭建極．縱隔腫瘤51例外科治療分析[J]．淮海醫(yī)藥,2009,27(2):100-102．

[2]梁萍,方華盛,謝敏．原發(fā)性縱隔腫瘤的影像診斷及X線平片漏誤診原因分析[J]．廣西醫(yī)學(xué),2007,29(3):438-439．

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