急診經皮冠狀動脈介入對急性心肌梗死患者的應用效果研究

羅　煜,肖　怡,杜映榮

(昆明市第三人民醫(yī)院內二科,昆明 650031)

急診經皮冠狀動脈介入對急性心肌梗死患者的應用效果研究

羅煜,肖怡,杜映榮※

(昆明市第三人民醫(yī)院內二科,昆明 650031)

摘要：目的探討急診經皮冠狀動脈介入(PCI)在急性心肌梗死(AMI)患者中的臨床應用效果。方法對自2009年1月至2011年3月昆明市第三人民醫(yī)院收治的71例經急診PCI治療的AMI患者臨床資料進行回顧性分析，總結患者的治療效果、冠狀動脈血流及并發(fā)癥情況。結果71例患者經PCI治療后均獲成功開通，開通時間為10.5~34.7 min，平均(22±8) min。其中2例患者存在冠狀動脈心肌梗死溶栓治療 0~1級；2例患者為2級；67例患者為3級。治療1個月內發(fā)生主要不良心臟事件5例，均為心絞痛，發(fā)生率為7.0%(5/71)，未見心肌梗死病例；發(fā)生迷走神經反射6例，發(fā)生率為8.4%(6/71)。71例患者治療后發(fā)生咯血3例，牙齦出血3例，穿刺點血腫2例，出血或血腫發(fā)生率為11.3%(8/71)。結論PCI可有效幫助醫(yī)師及時了解并判斷冠狀動脈的確切病變，有助于制訂進一步的臨床治療方案。

關鍵詞:急性心肌梗死； 再灌注損傷； 經皮冠狀動脈介入； 冠狀動脈血流

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由于發(fā)生長期連續(xù)且性質嚴重的心肌缺血，進而導致的部分心肌急性壞死[1]。作為臨床治療AMI的重要手段，經皮冠狀動脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)在應用過程中也會發(fā)生再灌注損傷等并發(fā)癥，直接給手術及預后效果造成負面影響[2]。為了探討研究急診PCI在AMI患者的臨床應用效果及注意事項，本研究回顧性分析了經急診PCI治療的71例患者的治療效果及臨床信息，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2011年3月昆明市第三人民醫(yī)院收治的行急診PCI的AMI患者71例，男34例、女37例，年齡51~78歲，平均(63±7)歲。心肌梗死部位：前壁24例，前間壁17例，下壁30例。發(fā)病時間均在12 h以內，心電圖呈現典型的ST段抬高，并伴血清酶變化。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織對AMI的判斷標準[3]。排除標準：①急性非ST段抬高；②術前進行了溶栓；③存在陳舊性心肌梗死、PCI治療史、冠狀動脈旁路移植史；④存在慢性心功能不全病史；⑤感染性疾病；⑥凝血功能障礙或出血性疾?。虎咦陨砻庖咝约膊?；⑧腫瘤；⑨嚴重的肝腎功能不全；⑩急性或慢性嚴重的其他系統(tǒng)疾病。

1.2治療方法所有患者均先行冠狀動脈造影檢查確定冠狀動脈梗死的位置，再進行局部麻醉后經皮穿刺右股動脈留置動脈鞘管，依據主動脈和梗死相關冠狀動脈的解剖特點進行所需的指引導管與經皮冠狀動脈腔內血管成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，選擇鋼絲與球囊的類型及尺寸。操作時沿股動脈鞘管送入指引導管掛入冠狀動脈開口，再將PTCA鋼絲經過冠狀動脈閉塞部位至冠狀動脈遠端，然后沿鋼絲將PTCA球囊送至病變處進行加壓擴張，直至狹窄部位或閉塞的血管被疏通。擴張后根據病變血管的長度、直徑等具體情況置入合適型號的冠狀內支架。

術后給予患者阿司匹林(山東瑞陽制藥有限公司生產，批號:20120301)、氯吡格雷他汀類調脂藥(賽諾菲圣德拉堡民生制藥生產，批號:IA688)、低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產，批號：20090110)、血管緊張素轉化酶抑制劑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司生產，批號:100425)、β受體阻滯劑(阿斯利康制藥有限公司生產，批號:1009045)以及硝酸酯類藥物(珠海制藥有限公司生產，批號:100321)進行治療。術前每日使用10 mL生脈注射液(上海和黃藥業(yè)有限公司生產，批號:100813)靜脈滴注；術后改為使用50 mL進行靜脈滴注。

1.3評價指標對所有患者的冠狀動脈血流情況進行造影后按心肌梗死溶栓治療[4]進行血流分級。無再灌注或閉塞遠端無血流為0級；部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影為1級；部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢為2級；完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內可以迅速充盈并清除為3級。

2結果

2.1PCI術梗死相關冠狀動脈血流情況71例患者臨床經PCI治療后均獲成功開通，開通時間為10.5~34.7 min，平均(22±8)min。其中2例患者存在冠狀動脈心肌梗死溶栓治療 0~1級；2例患者2級；67例患者3級。

2.2主要臨床并發(fā)癥發(fā)生情況治療1個月內主要不良心臟事件5例，均為心絞痛，發(fā)生率為7.0%(5/71)，未見心肌梗死病例。6例迷走神經反射，發(fā)生率為8.4%(6/71)。

2.3出血發(fā)生率情況71例患者治療后咯血3例，牙齦出血3例，穿刺點血腫2例，出血或血腫發(fā)生率為11.3%(8/71)。

3討論

AMI的主要臨床表現包括冠狀動脈閉塞、血流中斷，部分心肌受到嚴重持久缺血導致局部壞死，進而導致心臟功能受到嚴重損害[4]。AMI在臨床上往往表現為胸部劇痛、急性循環(huán)功能障礙或者反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性心電圖改變，同時臨床有持久胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高等癥狀。AMI作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中較為嚴重的一種，主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上由于持久嚴重的急性心肌缺血所導致的部分心肌壞死[5]。而PCI治療則是指通過經皮穿刺技術將球囊導管或其他相關器械送入血管，將冠狀動脈狹窄或梗阻的情況得以解除，再使得冠狀動脈血流得以重建的技術。對AMI進行有效臨床治療的關鍵在于能夠及時將閉塞的冠狀動脈進行疏導開通，有效恢復缺血心肌灌注進而保護心功能。尿激酶靜脈溶栓方法因具有操作簡便、并發(fā)癥少、易于被患者接受等優(yōu)點已被廣泛應用于臨床治療[5]。但溶栓治療雖然可開通60%~70%的梗死相關血管，但只有約20%的血管能達到心肌梗死溶栓治療3級血流水平[6]，因此預后效果仍有很多改進空間。而急診PCI可以有效及時充分地開通梗死相關血管、挽救瀕死的心肌并縮小梗死面積，從而降低AMI的臨床病死率，據研究稱PCI成功率可達90%以上[7]。經學術界廣泛研究的結果證明，AMI患者經PCI治療可以開通梗死血管、挽救缺血心肌并縮小梗死面積，通過保護左心室的收縮功能降低病死率與并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

急診PCI是指對AMI患者采取非溶栓治療而進行PTCA和(或)支架置入術，通過臨床PCI有助于在相對較短時間內實現對梗死相關動脈的開通，從而有效恢復梗死心肌血流灌注進而挽救瀕死心肌，與溶栓相比，PCI有著如下顯著優(yōu)點[7]：①適用于存在溶栓禁忌證的患者同樣可以恢復血流灌注；②可以有效幫助醫(yī)師及時了解并判斷冠狀動脈的確切病變，有助于制訂進一步的臨床治療方案；③可以最大限度地開通患者阻塞血管，提高心源性休克的生存率。

PCI對臨床AMI患者的治療效果相對較好，但應注意以下控制點。①術中對患者的心律和心率進行持續(xù)觀察，并加強對血流動力學的監(jiān)測。一旦發(fā)生惡性異常時及時處理，并配備好呼吸機、主動脈球囊反搏儀、除顫器以及起搏器等器械，配齊阿托品、利多卡因和多巴胺等急救藥品。②術后對患者第一時間進行心率以及心律、血壓的監(jiān)測，并觀察心電圖有無ST段的壓低和抬高。對于術后極易發(fā)生的胸痛癥狀，應密切觀察胸痛性質、部位、持續(xù)時間及緩解情況并對癥處理。③PCI的并發(fā)癥主要包括低血壓、出血、穿刺點血腫、尿潴留、造影劑反應等，必須進行對癥處理。如防止出血則應注意保持平臥，尿潴留患者則進行腹部按摩，為盡早消除造影劑反應則鼓勵患者多飲水。④為預防AMI患者PCI發(fā)生的再灌注損傷，可以使用生脈注射液具備調節(jié)機體整體功能，改善心臟周圍循環(huán)及心肌代謝，增強心肌缺氧能力，減小梗死面積以及抗心律失常的功能，同時生脈注射液在臨床使用中安全穩(wěn)定無顯著不良反應。

參考文獻

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Effect and Application of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction

LUOYu,XIAOYi,DUYing-rong.

(SecondDepartmentofInternalMedicine,theThirdPeople′sHospitalofKunmingCity,Kunming650031,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect and application of primary percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods In the Third People′s Hospital of Kunming City,71 AMI patients were chosen,whose clinical PCI material was retrospectively analyzed and the therapeutic effect and coronary blood flow and the complications were summarized.ResultsAll of the 71 patients treated with PCI were successfully cleared,the clearing time was 10.5-34.7 min,the average time was (22.0±7.9) min,among which 2 patients were with the presence of coronary artery thrombolysis in myocardial infarction grade 0-1; 2 patients with grade 2; 67 patients with grade 3.There were 5 cases of major adverse cardiac events within one month of the treatment,all were angina,the incidence rate was 7.0%(5/71),there was no myocardial infarction patients;there were 6 cases of vagus reflex,the incidence rate was 8.4%(6/71);there were 3 cases of hemoptysis,3 cases of gingival bleeding,2 cases of puncture site hematoma,bleeding or hematoma incidence rate was 11.3%(8/71).ConclusionPCI can effectively help physicians understand and judge the exact lesion of coronary artery,which is contributive to the further formulation of appropriate clinical treatment plan.

Key words:Acute myocaridal infarction; Reperfusion damage; Percutaneous coronary intervention; Coronary blood

收稿日期：2013-08-26修回日期：2014-07-05編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.073

中圖分類號：R542.22

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0759-02