阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及外科治療研究進(jìn)展

韋善文

廣西河池市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科　547000

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及外科治療研究進(jìn)展

韋善文

廣西河池市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科547000

摘要阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病率較高，在多學(xué)科疾病中均有涉及，除使患者生活質(zhì)量降低，還誘導(dǎo)多種并發(fā)癥發(fā)生，對生命構(gòu)成威脅。因目前睡眠呼吸疾病尚為公眾認(rèn)識不深的新領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)再教育和宣傳工作較為重要，加強疾病相關(guān)知識的教育，尤其是疾病識別，對主要表現(xiàn)進(jìn)行了解，并明確對全身各個臟器的影響，使患者獲得合理、及時的治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。除加強專業(yè)人員培訓(xùn)，還應(yīng)做好科普宣傳，使整體知識水平提高，最大限度的保障患者生存質(zhì)量。本次研究中，分析病因，明確診斷，并探討外科應(yīng)對方案，為臨床治療措施的制定提供了強有力的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷外科治療研究進(jìn)展

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在臨床有較高病發(fā)比率，依據(jù)病因可按混合型、中樞型、阻塞型劃分，其中最為多見的是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)。其病發(fā)機制為上氣道在睡眠期間反復(fù)阻塞，引發(fā)低氧血癥、頻繁低通氣、睡眠喚醒、呼吸暫停等病理生理改變，臨床以感知功能受損、白天嗜睡、夜間打鼾為主要表現(xiàn)，并易誘導(dǎo)腦中風(fēng)、高血壓、心肌梗死、心律失常、肺動脈高壓等并發(fā)癥發(fā)生[1，2]。發(fā)病、誤診、病死率均居較高水平，明確診斷，并采取外科手段積極治療，是保障預(yù)后的關(guān)鍵[3]。本次就相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1OSAHS定義及流行病學(xué)概況

鼻或口腔氣流暫停在每夜7h睡眠中，超過10s，反復(fù)呼吸暫停發(fā)作>30次，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5，即為OSAHS[4]。其與鼾癥為睡眠呼吸障礙的常見類型，OSAHS患者幾乎均有打鼾現(xiàn)象，發(fā)病以絕經(jīng)期婦女和中年男性為主，隨年齡增高而增加[5]。OSAHS在特定人群中，有較高發(fā)病率，甲狀腺功能減退癥伴發(fā)率為52%，肢端肥大癥為42.6%，高血壓為33.3%，腦卒中為69%[6]。OSAHS患者中30%～50%伴食管反流病[7]。

2診斷

依據(jù)有明顯相關(guān)性的易患因素及典型臨床癥狀，初步診斷OSAHS難度并不大，但臨床表現(xiàn)無法作為量化標(biāo)準(zhǔn)，需依據(jù)PSG明確診斷。

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2002年杭州會議標(biāo)準(zhǔn)和2005年美國睡眠學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，于2009年中華醫(yī)學(xué)會咽喉學(xué)組制定的OSAHS診斷和外科治療指南，指出診斷依據(jù)：患者睡眠打鼾、反復(fù)呼吸暫停，通常白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測AHI≥5次/h以阻塞呼吸事件為主。OSAHS嚴(yán)重程度以AHI為標(biāo)準(zhǔn)并注明低氧血癥程度。輕度：AHI 5～15次/h,LSaO285%～90%，中度：AHI 15～30次/h，LSaO265%～85%，重度：AHI>30次/h，LSaO2<65%[8]。

2.2易患因素分析(1)年齡：好發(fā)群體為中老年；(2)性別：男性發(fā)病率高于女性，女性多在絕經(jīng)后病發(fā)；(3)體重：與肥胖有密切相關(guān)性，因咽腔壁脂肪沉積增加，上氣道易出現(xiàn)狹窄，誘發(fā)OSAHS，故機體肥胖，是獨立危險因素，肥胖與體脂分布中，腎上腺素能受體基因與其相關(guān)，與OSAHS病發(fā)可能相關(guān)；(4)遺傳：有顯著種族差異性和家族聚集現(xiàn)象，OSAHS發(fā)病與遺傳因素相關(guān)[9]。

2.3病因和發(fā)病機制睡眠時舌根后置，上氣道軟組織呈松弛狀態(tài)等，促使上氣道狹窄，舌根、軟腭在吸氣時墜入咽腔，與咽后壁緊貼，引發(fā)上氣道阻塞，為主要誘導(dǎo)OSAHS病因，常見于：(1)鼻部疾患；(2)肥胖；(3)淋巴瘤、腺樣體增殖、扁桃體肥大、咽壁肥厚；(4)內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺腫、肢端肥大癥；(5)頸部腫瘤壓迫；(6)Hunter綜合征、頭和頸部燒傷等；(7)咽部異常，如喉功能不全、會厭異常；(8)顳下頜關(guān)節(jié)炎、咽肌張力減退、顱底發(fā)育異常；(9)多系統(tǒng)萎縮伴直接性低血壓綜合征等[10]；(10)其他如藥物影響、血液透析、慢性腎功能衰竭等情況。

分析發(fā)病機制，相對復(fù)雜，體液、肌肉、神經(jīng)均參與?？偨Y(jié)咽氣道特點，具可塌陷性，呼吸中樞在入睡后驅(qū)動降低，在一定程度上減低了咽擴張肌的活動，增加了上氣道阻力，膈肌等吸氣肌在呼吸驅(qū)動降至一定水平時，有負(fù)壓產(chǎn)生，當(dāng)大于咽氣道壁可耐受壓力時，即引起氣道塌陷，誘導(dǎo)呼吸暫停[11，12]。而后二氧化碳升高、血氧下降，增加了咽腔內(nèi)負(fù)壓，對相應(yīng)的化學(xué)和壓力感受器產(chǎn)生刺激，促使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)興奮，誘導(dǎo)短暫覺醒。上氣道在咽擴張肌張力恢復(fù)時，呈開放狀態(tài)，誘導(dǎo)呼吸氣流恢復(fù)，循環(huán)發(fā)生，明顯增加了患者痛苦體驗。

2.4臨床表現(xiàn)概括

2.4.1臨床癥狀：病發(fā)OSAHS患者，癥狀按白天和夜間兩方面劃分，以睡眠時，有大的鼾聲間斷出現(xiàn)，并反復(fù)有>10s的無鼾聲呼吸暫停為典型癥狀。問詢患者打鼾史，通常有多年，反復(fù)有無鼾聲呼吸暫停出現(xiàn)時，可有恐怖感、憋醒、覺醒、身體移動或手?jǐn)[動，并伴夜尿多、夜間出汗癥狀，部分存在胃食管反流。白天注意力不集中，明顯嗜睡，反應(yīng)遲鈍?？捎芯癜Y狀、性格改變，如記憶力減退、易怒、抑郁、急躁等，并有腦、心血管癥狀伴發(fā)，如夜間猝死、高血壓、心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。有報道示，有呼吸暫停誘導(dǎo)的睡眠紊亂為主要引發(fā)夜間血壓增高原因[13,14]。

2.4.2體征表現(xiàn)：在體征上無明顯特異性，患者多有高血壓和肥胖，行口腔檢查，多有異常征象，如咽腔狹窄、扁桃體增大、軟腭肥大、懸雍垂增厚或增長，嚴(yán)重者右心功能可有不全體征[15]。

2.4.3實驗室檢查：(1)臨床一般檢查：心電圖可有右室勞損或肥大改變，血常規(guī)見紅細(xì)胞增多，心臟經(jīng)胸部X線檢查呈擴大顯示，肺動脈高壓，檢查肺功能，用力呼吸和吸氣流量曲線改變，呈鋸齒樣。(2)上氣道檢查：咽后部氣道寬度可應(yīng)用顱咽結(jié)構(gòu)X線檢查測定，對舌骨位置判斷。CT掃描可對上氣道橫斷面積測量。磁共振成像，可行動態(tài)容積掃描，對氣道各組織數(shù)量分布確定，明確含氣間隙具體的容積。狹窄部位的情況可應(yīng)用纖維內(nèi)鏡直接觀察。但咽部在非睡眠時變窄，并非必要的對OSAHS診斷的條件。(3)采用多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測：其作用機制為應(yīng)用多導(dǎo)生理儀，對機械信號采取，包括體位、腿動、口鼻氣流胸腹呼吸運動，對鼾聲、血氧飽和度監(jiān)測。PSG特點為呼吸暫停低通氣發(fā)生在10～50s間，患者多為仰臥位，引發(fā)睡眠中段或血氧飽和度降低，是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。

3外科治療

3.1手術(shù)治療OSAHS采用手術(shù)方案治療歷史已有20余年，對誘導(dǎo)上氣道阻塞的軟硬組織狹窄部位進(jìn)行確定，選取手術(shù)涉及范圍，在治療上，各方法有不同的適應(yīng)證和優(yōu)點，方案制定因人而異，對個性化的、針對性的手術(shù)方法進(jìn)行選擇。具體表現(xiàn)在如下幾點。

3.1.1腭垂腭咽成形術(shù)。源于上世紀(jì)70年代，患者上氣道狹窄部位位于口咽上部軟腭后方，而舌后狹窄病例，特別是舌后塌陷時，腭垂腭咽成形術(shù)不宜實施。此手術(shù)僅對腭后軟組織和軟腭誘導(dǎo)的阻塞問題解決，臨床總有效率<50%[16]。近年提出改良UPPP法,保留懸雍垂肌、腭帆張肌、腭帆提肌，只清理以上肌肉間的脂肪墊，從而降低了鼻咽返流、開放性鼻音、鼻咽狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。等離子技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用于OSAHS的治療，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕，從而提高了手術(shù)治療的療效。最近董佳佳等[17]提出UPPP聯(lián)合軟腭前移術(shù)，有效擴大咽腔前后徑，降低氣道塌陷，提高有效率及治愈率。但手術(shù)治療并發(fā)癥多，風(fēng)險高，手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3.1.2正頜外科治療。包括舌骨肌肉切斷懸吊術(shù)、劾成形術(shù)、上下凳骨與舌骨聯(lián)合前徙術(shù)、下頜前徙術(shù)。手術(shù)可單純實施，也可在腭垂腭咽成形術(shù)失敗后，完成后續(xù)治療中應(yīng)用[16]。因OSAHS存在多點阻塞，觀察阻塞段，相對較長等特點，需外科治療可分為多個階段。

3.1.3氣管切開術(shù)。是對OSAHS患者病癥解除的暫時方法，以往應(yīng)用廣泛，但因有較高的呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險，且護(hù)理難度大，在腭垂腭咽成形術(shù)和CPAP術(shù)廣泛應(yīng)用后，目前已較少應(yīng)用。僅在心律失常、肺心病心衰、昏迷的重度OSAHS患者開展，以使呼吸道阻塞誘導(dǎo)的致命性窒息解除[3]。

隨著CPAP治療取得的顯著成效，手術(shù)治療OSAHS呈減少趨勢，手術(shù)主要在上氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常，對CPAP治療不能耐受的患者中應(yīng)用[18]。關(guān)鍵在于對阻塞范圍、部位、手術(shù)可行性評估。因OSAHS有多方面致病因素導(dǎo)致，故手術(shù)僅為治療措施的一種，應(yīng)用綜合方案，才可最大限度改善預(yù)后。手術(shù)開展前后可持續(xù)正壓通氣，以使血氧水平改善，對非正常激素水平糾正，促使機體功能正?；驼５乃呓Y(jié)構(gòu)建立，對全身性疾病積極治療，以促使手術(shù)效果達(dá)到最佳[4]。

3.2射頻消融術(shù)為一種最新的軟組織微創(chuàng)手術(shù)，以電化學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)揮作用，主要方法為將射頻探頭經(jīng)穿刺入肥厚組織，對射頻能量發(fā)射，減容靶組織，進(jìn)而達(dá)到擴張上氣道、縮小組織體積的目的[19]。醫(yī)學(xué)上射頻治療有較長歷史，1999年在OSAHS及鼾癥治療中應(yīng)用，國內(nèi)在2000年開始有相關(guān)報道。等離子射頻消融術(shù)具省時、簡便、術(shù)后痛苦小、并發(fā)癥少的特點，康復(fù)快，對吞咽未造成影響，有較高的手術(shù)安全性，是補充治療中重度OSAHS的有效方案[20]。

手術(shù)療效很大程度取決于適應(yīng)證選擇是否合理，最新研究表明[21]扁桃體大小、舌骨距下頜骨下緣的垂直距離、血管飽和度低于90%時間占總睡眠時間比例，三項指標(biāo)是手術(shù)療效的獨立預(yù)測因子，可用輔助手術(shù)適應(yīng)證的選擇，另外，還要做好圍手術(shù)期處理，才能更好提高手術(shù)療效，避免并發(fā)癥發(fā)生。

4小結(jié)

OSAHS是一種發(fā)病率較高的全身性疾病，病因復(fù)雜，與上呼吸道多個平面的阻塞有關(guān)。同時與全身多個疾病有關(guān)，臨床表現(xiàn)及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷及療效評價的標(biāo)準(zhǔn)，治療上以手術(shù)及CPAP治療為主，強調(diào)個性化治療，開展多學(xué)科合作綜合治療，才是防治OSAHS的最佳手段。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病率較高，在多學(xué)科疾病中均有涉及，除使患者生活質(zhì)量降低，還誘導(dǎo)多種并發(fā)癥發(fā)生，對生命構(gòu)成威脅。因目前睡眠呼吸疾病尚為公眾認(rèn)識不深的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)再教育和宣傳工作較為重要，加強疾病相關(guān)知識教育，尤其是疾病識別，對主要表現(xiàn)進(jìn)行了解，并明確對全身各個臟器的影響，使患者獲得合理、及時治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。除加強專業(yè)人員培訓(xùn)外，還應(yīng)做好科普宣傳，使整體知識水平提高，最大限度地保障患者生存質(zhì)量。本次研究中，分析病因，明確診斷，并探討外科應(yīng)對方案，為臨床治療措施的制定提供了強有力的參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]梁秀妮，吳平.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道阻塞定位研究進(jìn)展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2010, 13(29):3352.

[2]Sleiman P,Hakonarson H.Genetic underpinnings of obstructive sleep apnea: are we making progress?〔J〕.Sleep，2011,34(11):1449-1452.

[3]吳波娜，劉文華，徐格林，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與腦血管病的關(guān)系研究進(jìn)展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2010，12(2):188-190.

[4]王巍，張玉庚.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進(jìn)展〔J〕.天津醫(yī)藥，2009,37(3):235-238.

[5]申跡.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2009,38(15):1965-1967.

[6]黎嬌，況九龍.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征氧化應(yīng)激與心血管疾病相關(guān)性的研究進(jìn)展〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014,30(12):2002-2004.

[7]劉志青，梁敉寧，李樂之.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者抑郁狀況研究進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010,30(6):866.

[8]彭裕民.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及治療進(jìn)展〔J〕.臨床肺科雜志,2012，17(15):902-903.

[9]裘軼輝.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病相關(guān)基因的研究進(jìn)展〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，(12):2244-2246.

[10]傅欣，承歐梅.卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進(jìn)展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(36):4157-4159.

[11]魯沈源.無創(chuàng)機械通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究進(jìn)展〔J〕.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011,38(1):66-70.

[12]Atwood CJ.Progress toward a clearer understanding of the role of bilevel positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea〔J〕.J Clin Sleep Med，2013,9(4):337-338.

[13]張虎.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓關(guān)系研究進(jìn)展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(27):3095-3098.

[14]譚雪雪，張希龍.電刺激上氣道擴張肌治療阻塞性睡眠呼吸暫停研究進(jìn)展〔J〕. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013, 36(3):210.

[15]蔣倩倩，周曉歡，陳玉嵐，等.青年和中老年原發(fā)性高血壓病伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2014,17(10):1119-1123.

[16]李德宏，楊向紅，郭天文.下頜前伸矯治器對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征作用的研究進(jìn)展〔J〕.上海口腔醫(yī)學(xué)，2010,19(2):216-219.

[17]董佳佳，葉京芙，檀俊龍，等.懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合軟腭前移術(shù)后氣道結(jié)構(gòu)變化的研究 〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013，48(4)：289-294.

[18]孫劍芳.2型糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進(jìn)展〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014, 30(3):493-496.

[19]彭輝，許婷，郭東英，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者自動滴定與人工滴定的比較〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2014,35(4):532-534.

[20]王杰，李瑩，林忠輝，等.正壓通氣與上氣道多平面手術(shù)治療OSAHS研究進(jìn)展〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013, 27(18):1036-1040.

[21]葉京芙，李彥如.阻塞性睡眠呼吸暫停的外科治療進(jìn)展〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014，21(1):1-2.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-22

中圖分類號：R76

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)10-1302-03