腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強(qiáng)化與止點(diǎn)重建聯(lián)合中醫(yī)療法治療跟腱斷裂的臨床研究＊

徐險(xiǎn)峰 黃 楓 鄭曉輝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣東省廣州市 510405

跟腱起自腓腸肌和比目魚肌的肌腹，向下止于跟骨結(jié)節(jié)，是人體內(nèi)最強(qiáng)健的肌腱，在人們?nèi)粘５墓ぷ魃钪邪l(fā)揮著不可替代的作用。跟腱損傷是運(yùn)動創(chuàng)傷的常見病，統(tǒng)計(jì)資料顯示，跟腱損傷的發(fā)病率約為0.18%，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［1］。跟腱斷裂一旦確診，手術(shù)治療是公認(rèn)的首選方案。但目前各種手術(shù)方案較多，臨床治療欠規(guī)范，隨之而來的各種不良并發(fā)癥屢見發(fā)生，諸如傷口感染、愈合不良、再斷裂、粘連、活動度下降、運(yùn)動乏力等問題出現(xiàn)機(jī)會大，嚴(yán)重影響總體療效。本科于近3年內(nèi)收治32例跟腱斷裂患者，接受腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強(qiáng)化與止點(diǎn)重建手術(shù)結(jié)合中醫(yī)療法綜合治療，隨訪半年，取得了良好的治療效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共32例患者，其中男24例，女8例，年齡21～49歲，平均年齡33.52歲。右側(cè)19例，左側(cè)13例。其中閉合性跟腱斷裂26例，開放性跟腱斷裂6例?；颊邆笾两邮苁中g(shù)治療時(shí)間，開放性損傷不超過12h，閉合性損傷不超過1周。

1.2 診斷與治療 傷后患者表現(xiàn)為足跟后上方疼痛、腫脹，跖屈無力，跟腱部按壓有凹陷感，跟腱正常條索狀外形消失，部分閉合性斷裂患者受傷當(dāng)時(shí)有跟腱斷裂彈響聲，Thompson test陽性。結(jié)合病史和癥狀，診斷確立。明確臨床診斷后，給予手術(shù)治療，手術(shù)方案選擇腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強(qiáng)化與止點(diǎn)重建方式，術(shù)后給予系統(tǒng)康復(fù)治療，配合中醫(yī)藥分期辨證外用內(nèi)服。定期隨訪。

1.2.1 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，大腿根部上充氣止血帶，常規(guī)清創(chuàng)消毒鋪巾。選擇跟腱內(nèi)側(cè)直切口，依次切開皮膚、淺筋膜至腱周膜，保護(hù)皮瓣血供。跟腱斷裂位于體部者，采用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強(qiáng)化法修復(fù)。將腱周膜縱行切開，顯露跟腱兩斷端，清理斷端間血塊，修整兩斷端的松散斷裂纖維，于跟腱斷裂近端切取腓腸肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)覆蓋斷端并縫合固定于遠(yuǎn)端。重新縫合腱周膜包裹縫合部分，如有缺損部分可以跖肌腱展開包裹。跟腱斷裂位于跟骨止點(diǎn)附著部者，采用止點(diǎn)重建術(shù)修復(fù)。利用錨釘技術(shù)或骨孔帶線縫合技術(shù)重建跟腱止點(diǎn)，重建腱骨聯(lián)合。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)畢給予屈膝60°，跖屈30°長腿石膏固定。麻醉作用消失后，開始足趾主動活動鍛煉。3d后可持拐下床上廁所，并在床上練習(xí)患肢主動抬高。術(shù)后第2周拆線。術(shù)后第4周改短腿石膏僅固定踝關(guān)節(jié)，開始給予足跟部理筋、提皮等手法按摩。術(shù)后第5周加用中藥雙柏散熏洗腳踝部，每天1～2次，熏洗結(jié)束后做足部滾筒練習(xí)。術(shù)后第7～8周拆除石膏托，選用11層跟腱墊墊高腳后跟，持拐著地練習(xí)站立及行走。跟腱墊前10層每3d減少1層，最后1層維持5～7d去除。跟腱墊完全去除后可穿平底鞋練習(xí)走路。逐步由扶雙拐－單拐－去拐活動。

1.2.3 中藥治療：術(shù)后第2天至術(shù)后2周，給予中藥湯劑內(nèi)服，以活血化淤、消腫止痛為法，方用桃紅四物湯為主治之。用藥如下：桃仁10g、紅花6g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、枳殼10g、延胡15g、甘草6g。兼有濕熱下注者，多以四妙散組合上方加減。酌加蒼術(shù)10g、黃柏10g、牛膝15g、薏苡仁20g。其后于隨診期間，結(jié)合患者舌脈及嶺南地區(qū)特色，多以益氣健脾之法為主治之，結(jié)合兼癥酌加利水滲濕、舒筋活絡(luò)之品。最常用參苓白術(shù)散，主方為：黨參15g、云苓15g、白術(shù)15g、淮山藥15g、扁豆15g、陳皮10g、薏苡仁15g、炙甘草6g，日一劑，隨癥加減。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效采用Arner－Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)及美國足踝外科功能評分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS評分）進(jìn)行評價(jià)。Arner－Lindholm評分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1cm，背伸、跖屈角度減少≤5°；良：輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少＞15°。

2 結(jié)果

本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間半年，其中Arner－Lindolm評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果為：優(yōu)30例，良2例。達(dá)優(yōu)率93.75%。平均 AOFAS評分：96.8。術(shù)后無傷口感染、跟腱再斷裂、神經(jīng)血管損傷、腱周粘連發(fā)生?；颊吒煺Ｓ?，足踝功能恢復(fù)好。

3 討論

跟腱是人體重要的運(yùn)動結(jié)構(gòu)，其近端是腓腸肌及比目魚肌的肌腹，遠(yuǎn)端止點(diǎn)位于跟骨結(jié)節(jié)。其主要作用是跑、跳及普通行走時(shí)提踵。跟腱斷裂后愈合不良對人體的功能活動將造成重大的危害。保守治療不能保證兩斷端間的良好對接，因而發(fā)生跟腱不愈合、再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)治療［2］。而手術(shù)治療能夠恢復(fù)跟腱的連續(xù)性，并提供機(jī)械拉力，便于關(guān)節(jié)早期活動，保持對跟腱斷端的應(yīng)力刺激，有利于跟腱的愈合［3］。故此，一旦跟腱斷裂確診，手術(shù)治療應(yīng)成為首選的治療方案。但手術(shù)治療由于其本身固有的各種風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對缺血跟腱組織血供的進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致跟腱術(shù)后發(fā)生感染、愈合不良、組織粘連、再斷裂的病例也為數(shù)不少。有鑒于此，有必要優(yōu)化相關(guān)整體治療方案，從而提高治療優(yōu)良率。腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強(qiáng)化法將有活力的腱瓣覆蓋加固斷端，既加強(qiáng)了跟腱縫合的強(qiáng)度，又對斷端起到了營養(yǎng)的作用，有利于跟腱的愈合?，F(xiàn)代研究表明，跟腱修復(fù)過程中存在外源性和內(nèi)源性兩種機(jī)制［4］，其中跟腱受傷后，傷處出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖，合成大量膠原纖維，這是外源性愈合的主要機(jī)制，也是產(chǎn)生腱周粘連的主要原因［5，6］。本組手術(shù)中肌腱瓣翻轉(zhuǎn)并妥善縫合腱周膜（部分附加跖肌腱展開包裹）的技術(shù)，既增強(qiáng)了吻合處的機(jī)械強(qiáng)度，又避免了跟腱吻合部位與周圍組織的直接接觸，減少了肉芽組織增生長入，一定程度上減輕了外源性愈合的不良影響。該法對改善斷端的血供也提供了一定的幫助，從而有利于減少感染、愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高預(yù)后功能評分。

現(xiàn)代研究也表明，功能康復(fù)鍛煉情況對跟腱斷裂的預(yù)后有重要的影響。Noyes實(shí)驗(yàn)顯示，制動使得腱組織中膠原的分解代謝增強(qiáng)，Ⅰ型膠原合成減少，Ⅲ型膠原增加。臨床上長期制動易導(dǎo)致肌腱短縮、變細(xì)。因此跟腱術(shù)后的長期制動，易造成其愈合不良，增加了拆除石膏等外固定后跟腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。而Zamora等在對鼠的趾肌腱斷裂后的過度運(yùn)動問題的研究中發(fā)現(xiàn)：肌腱的重塑近似肌肉肥厚的過程，運(yùn)動能使靜止的腱細(xì)胞重新活化。故此，本組研究強(qiáng)調(diào)動靜結(jié)合治療跟腱斷裂，除必要的石膏常規(guī)制動外，強(qiáng)調(diào)功能康復(fù)鍛煉及提皮按摩等療法的介入。與常規(guī)的方案相比，有助于縮短制動時(shí)間，有利于跟腱的塑形重建，一定程度上降低了外固定拆除后跟腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。也減少了術(shù)后發(fā)生腱周粘連、關(guān)節(jié)僵硬活動受限的可能。

臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥分期辯證治療創(chuàng)傷科疾病有顯著的療效。跟腱斷裂屬祖國醫(yī)學(xué)傷筋病的范疇，辨證當(dāng)屬“氣滯血淤，經(jīng)絡(luò)不暢，筋失濡養(yǎng)”等，不同分期兼有濕熱下注、脾失健運(yùn)等癥。治療當(dāng)以活血化淤、消腫止痛、清熱利濕、健脾滲濕等法加減辨證施治。除內(nèi)服湯藥外，本組研究加強(qiáng)了外用洗方的應(yīng)用。所用洗藥雙柏散為我院驗(yàn)方，該方曾被《中醫(yī)傷科學(xué)講義》收錄。其組成原方為：側(cè)柏葉2份、黃柏1份、大黃2份、薄荷1份、澤蘭1份。方中側(cè)柏葉苦澀微寒涼血止血；黃柏苦寒清濕熱、瀉火毒；大黃苦寒瀉火涼血、活血祛淤；薄荷辛涼疏散風(fēng)熱；澤蘭辛微溫活血祛淤、利水消腫。諸藥合用有活血祛淤、清熱涼血、行氣止痛等功效。試驗(yàn)研究也證明其對創(chuàng)傷引起的無菌性炎癥反應(yīng)能起到較明顯的抑制作用，能使受損部位微循環(huán)加快，從而使組織液壓降低和血腫吸收加快，有利于受損細(xì)胞再生、修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合［7］。本組臨床觀察，使用雙柏散熏洗鍛煉，能夠較明顯地緩解患者的腫痛癥狀，減少軟組織粘連、僵硬，明顯地加速了患者康復(fù)進(jìn)程，大大地提高了康復(fù)效率。

在實(shí)踐中，本研究組通過腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強(qiáng)化與止點(diǎn)重建聯(lián)合中醫(yī)療法治療跟腱斷裂病例，獲得了顯著的臨床療效。合理地選用手術(shù)方案、內(nèi)服外用中醫(yī)藥制劑，再配合關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，起到了減少并發(fā)癥、縮減病程、促進(jìn)本病康復(fù)的良好效果，有效地促進(jìn)了斷裂跟腱的臨床愈合。

［1］Leppilahti J，Orava S.Total Achilles tendon rupture：a Review〔J〕.Sports Med，1998，25（2）：79－100.

［2］Moller M，Movin T，Granhed H，et al.Acute rupture of tendon Achilles：aprospective，randomized study of comparison between surgical and nonsurgical treatment〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2001，83（6）：843－848.

［3］Jaakkola JI，Beskin JL，Griffith LH，et al.Early ankle motion after triple bundle technique repairvs casting for acute Achilles tendon rupture〔J〕.Foot Ankle int，2001，22（12）：979－984.

［4］魏延云，陳至善，宋艾青.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉防止肌腱粘連的實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用研究〔J〕.湖南醫(yī)學(xué)，1998，15（2）：71.

［5］Mass DP，Tuel RJ.Intrinsic healing of the laceration site in human superficialis flexor tendons in vitro〔J〕.J Hand Surg Am，1991，16（1）：24－30.

［6］羅靜聰，楊志明，李秀群.生物衍生羊膜對大鼠跟腱粘連影響的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18（5）：431－434.

［7］莊洪.外用雙柏散浸劑治療急性軟組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中醫(yī)正骨，1992，4（2）：1－4.