治療基因1型慢性丙型肝炎的復方制劑
——HARVONITM

陳本川 編譯

(抗病毒藥物湖北省重點實驗室，武漢 430205)

治療基因1型慢性丙型肝炎的復方制劑
——HARVONITM

陳本川 編譯

(抗病毒藥物湖北省重點實驗室，武漢 430205)

HarvoniTM是2種抗丙型肝炎病毒(HCV)藥固定劑量的復方制劑，由HCVNS5B 聚合酶抑制藥索非布韋(sofosbuvir)400 mg 和HCV蛋白酶NS5A抑制藥ledipasvir(暫譯名：雷迪帕韋)90 mg組合而成。是美國食品藥品管理局(FDA)批準的第一個用于治療基因1型丙型肝炎的全口服復方制劑，無需聯(lián)用注射干擾素，可單藥使用，也可與其他抗HCV口服藥物，如利巴韋林聯(lián)合使用。該文對HarvoniTM非臨床藥理毒理學、臨床藥理毒理學、臨床研究、適應證、劑量與用法、用藥注意事項、不良反應及知識產權狀態(tài)和國內外研究進展等進行介紹。

索非布韋；雷迪帕韋；HarvoniTM；肝炎，丙型，慢性，基因1型

HarvoniTM由美國吉利德科學公司(Gilead Sciences)研制，是2種抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus ，HCV)藥固定劑量的復方制劑，由HCVNS5B 聚合酶抑制藥索非布韋*[注]：國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心認可sofosbuvir中文譯名為索非布韋。(sofosbuvir，SOV)400 mg 和HCV蛋白酶NS5A抑制藥ledipasvir(LED，暫譯名：雷迪帕韋) 90 mg組合而成[1-2]。SOV于2013 年12 月6 日在美國首次批準上市，中文化學名為N-[(S)-2-((S)-(((2R，3R，4R，5R)-5-(2，4-二氧代-3，4-二氫嘧啶-1(2H)-基)-4-氟代-3-羥基-4-甲基四氫呋喃-2-基)甲氧基)(苯氧基)磷酰氨基)丙酸異丙酯]。LED尚未批準在臨床單獨使用，中文化學名為N-[(1S)- 1-[(6S)-6-[5-(7-溴-9，9-二氟-9H-芴-2-基)-1H-咪唑-2-基]-5-氮雜螺[2.4]庚烷-5-基]羰基]-2-甲基丙基]氨基甲酸甲酯 。HarvoniTM得到美國食品藥品管理局(FDA)突破性治療藥物的認定，并是優(yōu)先批準上市的第一個用于治療基因1型丙型肝炎全口服的復方制劑，不需要聯(lián)用注射干擾素，可單藥使用，也可與其他口服抗HCV制劑，如利巴韋林( ribavirin，RBV)聯(lián)合使用。

1 非臨床藥理毒理學

1.1 抗病毒活性 HCV復制試驗，LED對基因1a和1b 亞型全長復制子的半數最大有效濃度 (half maximal effective concentration，EC50)分別為0.031和 0.004 nmol·L-1。對于臨床分離的嵌合復制子編碼NSSA序列的中位EC50分別為0.018 nmol·L-1(n=30，范圍0.009～0.085 nmol·L-1)和0.006 nmol·L-1(n=30，范圍0.004～0.007 nmol·L-1)。與基因1型比較，LED對基因4a、5a和6a亞型的抗病毒活性較低，EC50值分別為0.39 ，0.15和1.10 nmol·L-1。對基因2a、2b、3a和6e亞型，EC50值分別為21～249 ，16～530，168和264 nmol·L-1。而SOV在HCV復制試驗中，對全長復制子基因1a、1b、2a、3a和4a亞型和基因2b、5a亞型或6a嵌合1b復制子編碼的NS5B，EC50值范圍在14～110 nmol·L-1；SOV對于臨床分離株嵌合復制子編碼NS5B序列的中位EC50，對基因1a型為62 nmol·L-1(n=67，范圍29～128 nmol·L-1)，基因型1b為102 nmol·L-1(n=29，范圍45～170 nmol·L-1)，基因2型229 nmol·L-1(n=15，范圍14～81 nmol·L-1)和基因3a型為81 nmol·L-1(n=106，范圍24～181 nmol·L-1)。在病毒復制能力的試驗中，SOV對基因型1a型和2a 型的EC50值分別為30和20 nmol·L-1。在復制子細胞中，SOV與LED聯(lián)用對于降低HCV- RNA水平無拮抗作用。

1.2 耐藥性

1.2.1 細胞培養(yǎng)內 在細胞培養(yǎng)液中，試驗LED選擇性降低對基因1a型和1b型HCV復制子的敏感性，觀察到敏感性降低與NS5A主要氨基酸被Y93H取代有關，此外，基因1a型的復制子還出現(xiàn)氨基酸被Q30E替代?；?a和1b型發(fā)生Y93H定點突變，以及基因1a型被Q30E取代，使其對LED敏感性大幅度降低，EC50上升>1 000倍。而在細胞培養(yǎng)液中選擇多種基因型，包括1b、2a、2b、3a、4a、5a和6aHCV復制子對SOV敏感性降低試驗，其敏感性降低與NS5B主要氨基酸被被S282T取代有關，8種基因型復制子S282T定點突變，對SOV的敏感性降低至原來的5.6%。

1.2.2 臨床分離株 對Ⅲ期臨床試驗中接受HarvoniTM治療的患者進行匯總分析，有37例患者(基因1a型29例，基因1b型8例)因治療后出現(xiàn)病毒學失敗(35例復發(fā)，2例有非依從性記錄而堅持治療)符合耐藥性分析?；€后NS5A和NS5B深度測序所得到的患者病毒數據分別為37/37和36/37。在29例基因1a型病毒學失敗受試者中，有55.2%(16/29)受試者的病毒出現(xiàn)與NS5A耐藥性相關的氨基酸取代：K24R、M28T/V、Q30R/H/K/L、L31M或Y93H/N。其中，有5例還存在NS5A基線與耐藥性相關氨基酸位置的多態(tài)性。最常見氨基酸取代為Q30R、Y93H或Y93N和L31M。在8例基因1b型病毒學失敗受試者中，有7例患者的病毒出現(xiàn)NS5A耐藥性相關的氨基酸取代：L31V/M/I或Y93H。其中，3例患者存在NS5A基線與耐藥性相關氨基酸位置的多態(tài)性。最常見氨基酸取代是Y93H。有37.8%(14/37) 的病毒學失敗患者在NS5A耐藥相關位置有2個或更多氨基酸被取代。表型分析，從治療失敗的患者分離出含有對NS5A耐藥的分離株，對LED的敏感性降低至原來的0.4%～5.0%。而在Ⅲ期臨床試驗中，從治療失敗的患者中，分離的病毒株沒有檢測到在NS5B中有任何與S282T相關的耐藥株。

1.2.3 交叉耐藥性 LED對在NS5B S282T位點出現(xiàn)氨基酸取代的SOV耐藥株有充分的抑制活性，而SOV對所有在NS5A氨基酸取代出現(xiàn)相關的LED耐藥株完全敏感。LED與SOV復方制劑對其他作用機制不同的直接抗HCV病毒藥所出現(xiàn)的耐藥病毒株都有充分的抑制活性。

1.3 致癌、致突變和對生殖能力的影響

1.3.1 致癌、致突變 LED和SOV 分別進行一組體內外試驗，包括Ames 試驗、人外周血淋巴細胞染色體畸變試驗和大鼠體內微核試驗，均無遺傳毒性。LED正在進行小鼠和大鼠致癌性研究。SOV在小鼠和大鼠進行為期2年的致癌性研究，雄性小鼠給予劑量200 mg·kg-1·d-1，雌性小鼠劑量600 mg·kg-1·d-1，而雄性和雌性大鼠給予劑量750 mg·kg-1·d-1。無論小鼠和大鼠，給予最高測試劑量，均未觀察到與藥物相關的腫瘤發(fā)生率增加；這組劑量在動物體內循環(huán)代謝物GS-331007接觸的濃度-時間曲線下面積(concentration-time curves under area，AUC)，雄性和雌性小鼠分別約為人用臨床推薦劑量的4和18倍，雄性和雌性大鼠分別約為人用臨床推薦劑量的8和10倍。

1.3.2 對生殖能力的影響 LED對交配和生育力無不良效應。孕鼠接觸人用臨床推薦劑量約3倍時，其黃體和受精卵植入部位均數略微降低。而雄雌大鼠分別接觸LED人用臨床推薦劑量的2倍和5倍時，不影響其生殖能力。大鼠接觸SOV人用推薦臨床劑量在循環(huán)中主要代謝物GS-331007約5倍量的AUC時，對胚胎-胎仔的發(fā)育及生育力無影響。

2 臨床藥理毒理學

2.1 藥效學

2.1.1 作用機制 LED是HCV復制所必需的NS5A 蛋白酶的抑制藥，在細胞培養(yǎng)內對病毒耐藥性的篩選和交叉耐藥性的研究表明，LED 靶向NS5A是其主要的作用模式；SOV也是HCV復制所必須的NS5B聚合酶的抑制藥。SOV是核苷酸的前體藥，在細胞內代謝生成有藥理活性的三磷酸尿苷類似物GS-461203，通過NS5B聚合酶嵌入HCV- RNA鏈中，使RNA鏈終止延伸。試驗表明，GS-461203抑制HCV 1b、2a、3a 和 4a 基因亞型重組NS5B聚合酶的半數抑制濃度(half maximal inhibitory concentration，IC50)范圍為0.7～2.6 μmol·L-1。而對人體DNA 和 RNA聚合酶及線粒體聚合酶沒有抑制作用。

2.1.2 心臟電生理學 對LED和SOV進行QT全程影響的研究：一項隨機、多劑量、安慰藥和陽性藥莫西沙星(400 mg)對照三向交叉全程QT評價試驗，納入59例健康受試者，考察LED 120 mg，bid，給藥10 d 對QTc間期的影響。其服藥劑量相當于臨床最大推薦劑量的2.67倍，LED不延長QTc間期。另一項隨機、單劑量、安慰藥和陽性藥莫西沙星(400 mg)對照四向交叉全程QT評價試驗，納入59例健康受試者，給予SOV臨床最大推薦劑量400 mg和3倍最大推薦劑量1 200 mg，SOV延長QTc間期都沒有臨床意義。

2.2 藥動學

2.2.1 吸收 在健康成年受試者和慢性HCV感染者中評價LED、SOV和主要循環(huán)代謝物GS-331007的藥動學性質?？诜﨟arvoniTM后4.0～4.5 h，觀察LED血藥濃度中位峰值。SOV迅速吸收，0.8～1.0 h后達到血藥濃度峰值，3.5～4.0 h后觀察到GS-331007血藥濃度中位峰值。對HCV感染受試者群體藥動學的分析，LED(n=2 113)，SOV(n=1 542)，GS-331007(n=2 113) ，AUC0-24穩(wěn)態(tài)的幾何均數分別為7 290，1 320和12.000 ng·h·mL-1。而穩(wěn)態(tài)最大血藥濃度(Cmax)分別為323，618和707 ng·mL-1。健康成年受試者和HCV感染者SOV和GS-331007的AUC0-24和Cmax相似。相對于健康受試者(n=191)，在HCV感染者中LED的AUC0-24和Cmax分別降低24%和32%。

2.2.2 分布 LED與人血漿蛋白結合率>99.8%，健康受試者單次口服14C-LED 90 mg，血與血漿的14C-放射性比值為0.51～0.66。SOV與人血漿蛋白結合率為61%～65%，SOV的血藥濃度為1～20 μg·mL-1，蛋白結合率不受影響。血漿中GS-331007的蛋白結合率最小。健康受試者中單次口服14C-SOV 400 mg，血與血漿14C-放射性的比值約為0.7。

2.2.3 代謝 在體外試驗中，未觀察到LED可通過人CYP1A2、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A4檢測到代謝物。曾觀察到LED通過一種未知機制緩慢氧化代謝。單次口服14C-LED 90 mg后，全身幾乎完全與帶放射性的原形藥物接觸(>98%)。未變化的LED原形藥是糞中主要代謝物。SOV在肝臟中被廣泛代謝為有藥理學活性的三磷酸核苷類似物GS-461203。代謝激活途徑涉及人組織蛋白酶A(CatA)或羧酸酯酶1(CES1)連續(xù)催化水解羧基酯部分和被組氨酸三聚體核苷結合蛋白1(HINT1)裂解磷酸酯鍵，接著經生物合成途徑被嘧啶核苷酸磷酸化。去磷酸化作用使所生成的核苷代謝物GS-331007不能有效地再磷酸化，在體外缺乏抗HCV活性。單次口服14C-SOV 400 mg，全身接觸GS-331007占總劑量的90%以上。

2.2.4 消除 單次口服14C-LED 90 mg后，糞和尿中14C-放射性的總回收均數約87%，大多數放射性劑量從糞便回收(約86%)。糞中排泄的LED原形藥占給藥劑量均數的70%，氧化代謝物M19為2.2%。LED原形經膽道排泄是主要消除途徑，而腎排泄僅為極次要通路(約1%)?？诜﨟arvoniTM后，LED中位終末半衰期為47 h。單次口服14C-SOV 400 mg后，總劑量回收均數>92%，從尿、糞和呼出氣體回收量分別約為80%，14%和2.5%。尿中回收SOV，多數為GS-331007，占78%，原形SOV占3.5%。GS-331007腎清除是主要消除途徑?？诜﨟arvoniTM后，SOV和GS-331007中位終末半衰期分別為0.5和27.0 h。

3 臨床研究

3.1 臨床試驗概況 為評價HarvoniTM的療效，進行3項Ⅲ期臨床試驗，共納入基因1型慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C ，CHC)和代償性CHC患者共1 518例。ION-1研究為未經治療過的肝硬化和非肝硬化CHC患者；ION-2研究為肝硬化和非肝硬化，曾用一種基于干擾素的治療方案，包括含一種HCV蛋白酶抑制藥方案治療失敗的CHC患者； ION-3研究為未經治療的非肝硬化CHC患者。3項試驗給予HarvoniTM，為含LED 90 mg和FOV 400 mg 的固定劑量復方包衣片，qd，有或無加服RBV。每項試驗在治療期的固定時間，用高純系統(tǒng)臨床試驗用的COBAS TaqMan HCV測試 (2.0版)。檢測血清HCV- RNA值，定量分析低限(lower limit of quantification ，LLOQ)為25 U·mL-1。持續(xù)病毒學應答(sustained virologic response ，SVR)為主要終點，被定義為停止治療后，在12周時HCV-RNA

3.2 未經治療過的有或無肝硬化成年CHC患者(ION-1，研究0102) 此項研究[1，3]納入未經治療的基因1型CHC患者865例，包括有或無肝硬化患者，進行隨機、開放試驗，評價用HarvoniTM加或不加服RBV。患者按1：1：1：1隨機接受HarvoniTM12周，HarvoniTM+RBV12周，HarvoniTM24周或HarvoniTM+ RBV 24周治療。所有病例中79% HCV- RNA基線水平≥800 000 U·mL-1；67%為基因1a型HCV感染著； 16%有肝硬化。按有或無肝硬化和HCV基因型(1a與1b)隨機分層統(tǒng)計。中期主要終點為有SVR，分析包括所有被納入12周治療組患者(n=431)。而所有納入24周治療組患者(n=434)在中期分析時也包括不能達到SVR率。接受12周治療的持續(xù)病毒學應答(SVR12)為99%，95%CI=96%～100%；接受12周加服RBV治療的持續(xù)SVR12為97%，95%CI=94%～99%；接受24周治療的持續(xù)病毒學應答(SVR24)為98%，95%CI=95%～99%；接受24周加服RBV治療的持續(xù)SVR24為99%，95%CI=97%～100%。加服RBV并不增加病毒的SVR。

3.3 曾治療失敗的有或無肝硬化成年CHC患者(ION-2，研究 0109) 此項研究[1，4]納入基因1型HCV感染患者440例，肝硬化或非肝硬化，曾用一種基于干擾素治療方案，包括含一種HCV蛋白酶抑制藥方案治療失敗的患者。進行隨機、開放臨床試驗，用HarvoniTM加或不加服RBV?；颊唠S機接受HarvoniTM12周和24周治療。其中。HCV- RNA水平基線≥800 000 U·mL-1患者89%，基因1a型HCV感染患者79%，肝硬化患者20%。聯(lián)用聚乙二醇化干擾素α+RBV治療失敗患者為47%，其中，復發(fā)患者49%，無SVR患者51%。經聚乙二醇干擾素α+RBV及一種HCV蛋白酶抑制藥失敗的患者為53%，其中，復發(fā)患者62%，無SVR患者38%。所有治療組達到SVR都很高，接受12 周HarvoniTM治療，SVR為94% (95%CI=87%～97%；加服RBV，治療12周的SVR為 96% (95%CI=91%～99%)；接受24周治療為 99% (95%CI=95%～100%)；，24周加服RBV的SVR為 99% (95%CI=95%～100%)。

3.4 未治療過無肝硬化成年CHC患者(ION-3，研究0108) 此項研究[1，5]納入基因1型HCV感染非肝硬化患者647例，進行隨機、開放試驗?；颊甙?：1：1隨機分為3個治療組，并按HCV基因型(1a與1b)分層統(tǒng)計：分別給予HarvoniTM治療8周、12周或加服RBV治療8周。此項研究HCV- RNA基線水平≥800 000 U·mL-1患者81%，基因1a型HCV感染患者80%。經8周治療，SVR為94% (95%CI=90%～97%)；加服RBV，SVR為93% (95%CI=89%～96%)；治療12周，SVR為95% (95%CI=92%～98%)。與HarvoniTM治療8周比較，治療12周病毒學SVR升高1.0% (97.5%CI=-4.0%～6.0%)，加服RBV治療8周，SVR下降1.00% (95%CI=-6.0%～4.0%)，根據非劣性的限度為12%，此結果表明HarvoniTM治療8周為非劣性的。

4 適應證和用途

HarvoniTM適用于治療成年基因1型CHC感染者。

5 劑量和給藥方法

5.1 劑量 HarvoniTM為薄膜包衣片，每片含LED 90 mg及FOV 400 mg，po，1片，qd，不考慮進餐前后服用。

5.2 療程 未經治療過、有或無肝硬化的成年CHC患者用藥12周，對于無肝硬化的成年CHC患者，其治療前HCV- RNA基線水平< 600 000 U·mL-1的患者，可考慮8周的療程。曾用聚乙二醇干擾素α+RBV或一種蛋白酶抑制藥+聚乙二醇干擾素α+RBV治療失敗的無肝硬化的成年CHC患者用藥12周；曾用聚乙二醇干擾素α+RBV或一種蛋白酶抑制藥+聚乙二醇干擾素α+RBV治療失敗的有肝硬化的成年CHC患者用藥24周。

6 用藥注意事項與警示

6.1 不宜與P糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)誘導藥同時服用 P-gp誘導藥如利福平或貫葉連翹(圣約翰草St.John’s wort，中文名亦稱貫葉金絲桃)可能顯著降低LED和SOV的血藥濃度，導致HarvoniTM的療效降低。故不建議與P-gp誘導藥同時服用。

6.2 妊娠類別屬B類 尚未對妊娠婦女進行充分和良好對照研究，妊娠期間是否服HarvoniTM治療，應充分權衡對胎兒的利弊。

6.3 哺乳期婦女 尚不清楚HarvoniTM及其代謝物是否會排入人乳中，但在動物實驗顯示，給予哺乳期大鼠喂飼HarvoniTM，其血漿檢測到LED，可能乳汁也存在LED，但對哺乳幼崽無明顯影響。SOV在循環(huán)中主要代謝物(GS-331007)，也是乳汁中的主要組分，但此代謝物對哺乳幼崽無影響。哺乳期婦女是否服用HarvoniTM治療，應充分權衡對母親臨床治療的需要和母乳喂養(yǎng)對嬰兒的利弊。

6.4 兒童用藥 尚未對兒童患者服用HarvoniTM進行安全性和有效性研究，暫不推薦使用。

6.5 老年患者用藥 3項Ⅲ期臨床試驗納入年齡≥65歲患者共117例。與較年輕患者比較，未觀察到安全性或有效性有總體差別，但不排除少數老年患者個體有較大的敏感性。對于老年患者無需調整劑量。

6.6 腎損傷患者 對輕度或中度腎損傷患者無需調整劑量。尚未對嚴重腎損傷患者[腎小球濾過率<30 mL·min-1·(1.73 m2)-1]或需要血液透析的終末期腎病患者進行有效性和安全性評價，暫不推薦用藥。

6.7 肝損傷 對于輕度、中度或重度肝損傷患者(Child-Pugh分級為A、B或C)無需調整劑量。尚未對失代償肝功能的肝硬化CHC患者進行有效性和安全性評價，暫不推薦用藥。

7 不良反應

7.1 不良反應發(fā)生率 3項Ⅲ期臨床試驗，接受HarvoniTM治療8，12和24周分別有215，539和326例患者因不良反應而永久終止治療，分別占0%，<1%和1%。

7.2 不良反應的臨床表現(xiàn) 服用HarvoniTM治療8，12或24周受試者最常見的≥10%不良反應為疲乏和頭痛。各療程組常見不良反應為疲乏(分別占16%，13%和18%)、頭痛(分別占11%，14%和17%)、惡心(分別占6%，7%和9%)、腹瀉(分別占4%，3%和7%)、失眠(分別占3%，5%和6%)。

7.3 不良反應的實驗室檢測異常 經HarvoniTM治療8，12和24周，觀察到膽紅素升高大于正常參考值上限1.5倍的患者分別為3%，<1%和2%；有短暫、無癥狀脂肪酶升高大于正常參考值上限3倍的患者分別為<1%，2%和3%；沒有對患者肌酸激酶進行評價。

8 知識產權狀態(tài)與國內外研究進展

繼美國之后，歐盟和日本也批準HarvoniTM上市。國內有5家企業(yè)申報SOV臨床驗證，尚在審理中。HarvoniTM的知識產權包括SOV和LED各自的品種、制備方法及適應證專利，在美國申請SOV的專利US7964580、US8334270、US8580765、US8618076 、US863-3309和US8735372等均已授權，將于2028年3月21日—2030年12月11日期滿，相應中國專利CN102596936也已授權，至2030年5月12日期滿；其分案申請的專利CN101918425、CN102459299和 CN1028-58790尚在實審中。LED申請的美國專利：US8735372、 US8088368 、US8273341、 US8822430、 US8841278 和US8889159等已授權，將于2028年3月21日—2030年3月12日期滿，相應中國專利CN101918425、CN10-2596936、CN102459299、CN103977406、CN104016971、CN104211689、CN104211713和CN104230900等正在實審中，若獲得授權，其專利將于2030年5月12日期滿。

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DOI 10.3870/yydb.2015.05.039

2015-02-04

2015-02-27

陳本川(1936-)，男，福建廈門人，研究員，從事藥物化學、藥物信息調研工作。電話：027-81628580-5110，E-mail：chbch36@163.com。

R978.7；R961

A

1004-0781(2015)05-Ⅰ-05