胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

李　棟，李占欣，鄭江敏，李立彬，李建霖，何　軍

(　1.冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 054000； 2.河北省民政總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 刑臺(tái) 054000；

3.涉縣醫(yī)院胸外科，河北 涉縣 056400； 4.解放軍第二五二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000)

胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

李棟1※，李占欣2，鄭江敏1，李立彬1，李建霖3，何軍4

(1.冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 054000； 2.河北省民政總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 刑臺(tái) 054000；

3.涉縣醫(yī)院胸外科，河北 涉縣 056400； 4.解放軍第二五二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000)

摘要：目的探討胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌的療效。方法選擇2008年4月至2010年11月在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院住院治療的非小細(xì)胞肺癌患者48例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡組和開放組，各24例。胸腔鏡組采用胸腔鏡下肺癌切除術(shù)，開放組行傳統(tǒng)開胸手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)一般情況、疼痛程度、免疫炎癥指標(biāo)，并記錄兩組患者遠(yuǎn)期生存率。結(jié)果胸腔鏡組術(shù)中出血量、置管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開放組[(166±36) mL比(270±53) mL,(4.8±1.5) d比(6.5±2.1) d,(6.5±2.3) d比(9.6±3.7) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1 d、3 d胸腔鏡組疼痛評(píng)分顯著低于開放組(P<0.05)；術(shù)后1周胸腔鏡組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值均顯著低于開放組，自然殺傷細(xì)胞、IgA、IgG、IgM顯著高于開放組(P<0.01)。對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，兩組患者1、2、3年生存率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有相近的遠(yuǎn)期療效，且安全性高，對(duì)機(jī)體損傷更小，可作為非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的方法之一。

關(guān)鍵詞：非小細(xì)胞肺癌；胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；遠(yuǎn)期療效

電視胸腔鏡手術(shù)[1-2]是20世紀(jì)90年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術(shù)，其創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、療效確切、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點(diǎn)，深受患者和胸外科醫(yī)師的歡迎。然而該項(xiàng)技術(shù)還尚未普及，部分醫(yī)師甚至認(rèn)為不適用于肺癌的治療。有些學(xué)者對(duì)電視胸腔鏡手術(shù)是否能達(dá)到開胸肺癌手術(shù)的療效仍持疑義[3]，特別是對(duì)胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪觀察較少，導(dǎo)致此項(xiàng)技術(shù)開展困難。本研究主要探討電視胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年4月至2010年11月在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院住院治療的48例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，男29例、女19例；年齡31～75歲，平均(47.5±5.7)歲。其中鱗癌15例，腺癌33例；按照TNM分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期10例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例，Ⅲa期7例。病變部位位于右上肺葉9例，右中肺葉17例，右下肺葉7例，左上肺葉5例，左下肺葉10例。將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡組和開放組，各24例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床、影像學(xué)及病理檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；②腫瘤局限于一側(cè)胸腔中，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③臨床分期為Ⅲa期以前的患者；④卡氏評(píng)分≥60分；⑤胸腔檢查未發(fā)現(xiàn)廣泛性嚴(yán)重粘連；⑥取得患者或家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺癌以外其他腫瘤者；②嚴(yán)重肝、腎功能異常者；③預(yù)計(jì)對(duì)手術(shù)無法耐受者。

1.3方法兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中常規(guī)單肺通氣。胸腔鏡組：于患者腋中線第7肋間切開長度約2.0 cm的小切口，作胸腔鏡放置使用；再于腋前線第5肋處切開約5 cm切口作操作孔使用；腋后第6肋處切開約3 cm切口作副操作孔使用。首先對(duì)胸腔進(jìn)行探查，觀察內(nèi)部粘連情況、腫瘤大小、位置、浸潤程度、有無轉(zhuǎn)移；胸腔鏡下將支氣管游離并切斷，用直角鉗將支氣管鉗夾后，切除病肺，并放入標(biāo)本袋中經(jīng)操作孔取出。對(duì)縱隔和肺門淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃，右側(cè)肺清掃范圍為2、4、7、8、9組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃范圍為5、6、7、8、9淋巴結(jié)；術(shù)畢將切口縫合。開放組：患者全身麻醉后取側(cè)臥位，于后外側(cè)作一約30 cm切口，將第6肋切斷后于第5肋間進(jìn)胸，胸腔檢查后將病肺切除，再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍同胸腔鏡組；術(shù)畢將胸腔關(guān)閉，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。兩組患者均行常規(guī)放療或化療。

1.4觀察指標(biāo)①記錄兩組患者手術(shù)一般情況及淋巴結(jié)清掃組數(shù)。②分別于術(shù)后1、3、5 d比較兩組患者疼痛程度，評(píng)價(jià)方法：采用疼痛評(píng)估標(biāo)尺[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛標(biāo)尺上將疼痛程度分成0～10共11個(gè)分值，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③術(shù)后1周比較兩組患者免疫炎癥指標(biāo)，主要包括有C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CPR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞比例、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM、自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞比例等。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤患者隨訪3年，記錄患者3年生存率。

a為χ2值，b為t值，余為u值

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較胸腔鏡組術(shù)中出血量、置管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開放組(P<0.01)，兩組間手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 2。

2.2兩組患者手術(shù)后疼痛程度比較術(shù)后1、3、5 d兩組患者的疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，胸腔鏡組疼痛評(píng)分顯著低于開放組(P<0.05)，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)后1周炎癥免疫指標(biāo)比較術(shù)后1周胸腔鏡組CPR、WBC、中性粒細(xì)胞比值均顯著低于開放組，NK細(xì)胞、IgA、IgG、IgM顯著高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

CPR:C反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；Ig免疫球蛋白；NK：自然殺傷

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況胸腔鏡組共有4例(16.7%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺不張1例，乳糜胸1例，心房顫動(dòng)2例；開放組有5例(20.8%)出現(xiàn)并發(fā)癥，肺不張2例，切口感染2例，乳糜胸1例；兩組患者經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.552,P=0.458)。

2.5兩組患者遠(yuǎn)期生存率比較對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，兩組患者1、2、3年生存率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3討論

目前對(duì)于有手術(shù)指征的非小細(xì)胞肺癌患者，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴清掃術(shù)[6]。既往多采用開放手術(shù)切除肺葉，入路主要為后外側(cè)切口；但是傳統(tǒng)術(shù)式切口較長，對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)較慢。胸腔鏡是20世紀(jì)80年代開展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，目前已經(jīng)在多個(gè)科室使用。由于國內(nèi)該項(xiàng)技術(shù)起步較晚，部分醫(yī)師認(rèn)為胸腔鏡切口較小，難以徹底清掃淋巴結(jié)，其手術(shù)療效可能不如傳統(tǒng)術(shù)式；因而僅將其應(yīng)用于肺部良性疾病的診療[7]。但是國外已證實(shí)胸腔下完成淋巴結(jié)清掃是安全、可行的。羅宜人等[8]對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌患者分別采用傳統(tǒng)開胸術(shù)和胸腔鏡輔助胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)及每組淋巴結(jié)數(shù)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組術(shù)中出血量、置管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開放組，這是因?yàn)樾厍荤R下手術(shù)視野集中，且放大倍數(shù)較高，只要能及時(shí)調(diào)整鏡頭的方向，即可做到術(shù)中無死角；另外胸腔鏡組多聯(lián)合超聲刀輔助切割，能鈍性游離淋巴結(jié)外膜，因而術(shù)中輸血量顯著降低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本院剛開展類似手術(shù)，術(shù)者之間配合尚需要磨合，相信隨著病例數(shù)的不斷增加和操作越來越熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。另外胸腔鏡組淋巴結(jié)清掃組數(shù)與開放組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)樾厍荤R不受手術(shù)視野、深度的限制，能更加完全和徹底地清掃淋巴結(jié)。李斌等[9]報(bào)道，術(shù)后疼痛是影響肺癌切除術(shù)的療效因素之一，而導(dǎo)致開胸術(shù)后疼痛的主要原因[10]是肋間神經(jīng)受壓迫程度和肌肉受損程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d胸腔鏡組疼痛評(píng)分顯著低于開放組，胸腔鏡手術(shù)僅需要離斷肋間肌，且對(duì)骨性胸廓的牽開程度小，因此對(duì)胸壁軟組織影響也較??；而不必牽開肋骨也會(huì)進(jìn)一步縮短關(guān)胸時(shí)間，因此患者疼痛感明顯減輕，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

腫瘤患者存在免疫功能降低，當(dāng)受到外界創(chuàng)傷后會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能紊亂。肺葉切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷的程度會(huì)直接影響術(shù)后恢復(fù)情況。任何手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一定時(shí)間的炎癥反應(yīng)，通過檢測(cè)炎癥反應(yīng)的程度可以間接反映手術(shù)創(chuàng)傷的大小和患者免疫功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周胸腔鏡組CPR、WBC、中性粒細(xì)胞比值均顯著低于開放組，NK細(xì)胞、IgA、IgG、IgM顯著高于開放組，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能抑制和機(jī)體炎癥反應(yīng)程度較輕，患者更容易耐受。此外，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1、2、3年生存率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡手術(shù)安全性高，與開胸手術(shù)具有相近的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有相近的遠(yuǎn)期療效，且安全性高，對(duì)機(jī)體損傷更小，患者疼痛程度明顯減輕，可以作為非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療方法之一。

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Video-assisted Minithoracotomy for Lymph Node Dissection and the Long-term Efficacy for Patients with Non-small Cell Lung CancerLIDong1，LIZhan-xin2，ZHENGJiang-min1，LILi-bin1，LIJian-lin3，HEJun4. (1.DepartmentofChestSurgery,JizhongEnergyXingtaiMIGGeneralHospital,Xingtai054000,China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine,HebeiCivilAffairsGeneralHospital,Xingtai054000,China; 3.DepartmentofChestSurgery,ShexianHospital,Shexian056400,China; 4.DepartmentofAnesthesiology,PLA252Hospital,Baoding071000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of video-assisted minithoracotomy in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsA total of 48 NSCLC patients admitted to Jizhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Apr.2008 to Nov.2010 were randomly divided into thoracoscopy group of 24 cases and open group of 24 cases,thoracoscopy group received thoracoscopic lung resection,the open group underwent conventional open chest operation.The general operation situation,pain degree,inflammatory and immune index of the two groups were compared,and long-term survival rate of the two groups were recorded.ResultsThe bleeding volume,indwelling time,hospitalization time of the thoracoscopy group were significantly lower than those of the open group[(166±36) mL vs (270±53) mL,(4.8±1.5) d vs (6.5±2.1) d,(6.5±2.3) d vs (9.6±3.7) d](P<0.01).After 1 d,3 d pain score in the thoracoscopy group was significantly lower than that of the open group(P<0.05),after one week,C-reactive protein,white blood cell count,neutrophils ratio in the thoracoscopy group were significantly lower than the open group,NK cell,IgA,IgG,IgM were significantly higher than the open group(P<0.01).The patients were followed up for 3 years,and the 1 year,2 years,3 years survival rate had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionVideo-assisted minithoracotomy lobectomia pulmonalis has high safety,less injury to the body,can be used as one of operative treatments for non-small cell lung cancer.

Key words：Non-small cell lung cancer; Thoracoscopy; Lobectomia pulmonalis; Long term effect

收稿日期：2015-01-12修回日期：2015-06-11編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.062

中圖分類號(hào)：R734

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4587-03