經(jīng)自然腔道下腹腔鏡手術(shù)的臨床療效分析

王成友，彭　宇，高樹生，王彩芳，陳　鵬，焦萬(wàn)才，吳立業(yè)，姜忠城，盧冬梅，王茂強(qiáng)

(東莞廣濟(jì)醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523690)

經(jīng)自然腔道下腹腔鏡手術(shù)的臨床療效分析

王成友，彭宇※，高樹生，王彩芳，陳鵬，焦萬(wàn)才，吳立業(yè)，姜忠城，盧冬梅，王茂強(qiáng)

(東莞廣濟(jì)醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523690)

摘要：目的研究經(jīng)自然腔道下腹腔鏡手術(shù)(NOTES)的臨床療效。方法選擇2014年1月至2015年1月東莞廣濟(jì)醫(yī)院收治的80例有腹腔鏡診療適應(yīng)證的住院患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)鏡手術(shù)，觀察組采用NOTES。記錄兩組患者手術(shù)過程和術(shù)中有關(guān)數(shù)據(jù)，觀察兩組患者的排便及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間[(111±51) min]、術(shù)中出血量[(18±3) mL]、平均住院時(shí)間[(2.4±0.6) d]及治療費(fèi)用[(1.2±0.4)萬(wàn)元]顯著少于對(duì)照組[(139±56) min、(24±5) mL、(4.8±0.9) d、(2.6±0.6)萬(wàn)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后觀察組患者鎮(zhèn)痛劑使用量[(2.4±0.7) mg]顯著少于對(duì)照組[(6.9±1.6) mg]，術(shù)后10 h疼痛程度[(2.3±0.5)分]輕于對(duì)照組[(7.2±1.5)分],腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間[(24±5)h]、切口長(zhǎng)度[(3.2±0.9) mm]及下床活動(dòng)時(shí)間[(9±3) h]短于對(duì)照組[(46±7) h、(25.4±5.3) mm、(26±7) h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者術(shù)后2個(gè)月排便的優(yōu)良率為92.5%(37/40)，顯著優(yōu)于對(duì)照組的80.0%(22/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論NOTES彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足之處，具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、患者術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：自然腔道；腹腔鏡；外科手術(shù)；療效

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，在延續(xù)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和外科開腹手術(shù)的基礎(chǔ)上，近年來(lái)又有一種新型的內(nèi)徑介入技術(shù)興起，即自然腔道下腹腔鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)[1]。自然腔道內(nèi)鏡術(shù)通過對(duì)自然腔道包括口腔、胃、食管、直(結(jié))腸、膀胱及陰道等的進(jìn)入，進(jìn)而到胸腔、縱隔、腹腔等部位在各種內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，其操作項(xiàng)目包括膽囊切除、闌尾切除、腹腔探查、肝活檢、腸-腸或者胃-腸吻合、腹膜活檢。NOTES不同于傳統(tǒng)手術(shù)的是能夠避免腹壁切口，可為患者帶來(lái)特殊的好處，也是當(dāng)前無(wú)瘢痕手術(shù)需研究的議題[2]。研究和解決NOTES實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的難題，才能保障核心技術(shù)的運(yùn)行，才能保證這一新技術(shù)的健康發(fā)展。本研究對(duì)NOTES的臨床療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月東莞廣濟(jì)醫(yī)院收治的80例有腹腔鏡診療適應(yīng)證的住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)凝血功能障礙；②年齡18～65歲；③無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如不存在難以接受手術(shù)治療的心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于妊娠或者哺乳期；②體質(zhì)指數(shù)超過32 kg/m2；③周圍和目標(biāo)器官存在嚴(yán)重粘連。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男24例、女16例，年齡31～63歲，平均(44±6)歲；體質(zhì)指數(shù)17～29 kg/m2，平均(22.6±2.8) kg/m2；12例行卵巢切除術(shù)、13例為膽囊切除術(shù)、15例為闌尾切除術(shù)。對(duì)照組男22例、女18例，年齡33～64歲，平均(44±5)歲；體質(zhì)指數(shù)17～28 kg/m2，平均(22.3±2.3) kg/m2； 9例行卵巢切除術(shù)、17例為膽囊切除術(shù)、14例為闌尾切除術(shù)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)鏡手術(shù)，根據(jù)病情治療所需要的術(shù)式，按照普通腹腔鏡手術(shù)操作進(jìn)行。術(shù)畢，酌情放置陰道(直腸)引流管。觀察組采用NOTES，操作步驟如下：麻醉下固定體位，消毒、擴(kuò)陰(擴(kuò)肛)、再消毒，填充足量無(wú)菌材料隔離子宮頸口(乙狀結(jié)腸)，再次消毒，選擇陰道后穹隆(直腸前壁)切開，放置設(shè)計(jì)改良的穿刺器。充氣，記錄腹壓變化，觀察漏氣情況。進(jìn)鏡及操作鉗，探查腹腔，實(shí)施手術(shù)，包括闌尾切除、膽囊切除術(shù)、卵巢切除術(shù)式。術(shù)畢，退出穿刺器及器械，消毒陰道(直腸)，內(nèi)鏡可視下擦干穿刺口，縫合關(guān)閉并涂以醫(yī)用膠。取出陰道(直腸)內(nèi)隔離物。完成手術(shù)操作。

1.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及治療費(fèi)用，術(shù)后患者下床活動(dòng)、術(shù)后10 h疼痛程度、使用鎮(zhèn)痛劑情況、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度，了解有無(wú)腹腔積液、感染、膿腫形成等并發(fā)癥，排便功能的評(píng)定根據(jù)2002年英國(guó)修正的Wingfield評(píng)分量表開展[3]，觀察排便情況，其排便情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：5～6分為優(yōu)，3～4分為良，0～2分為差。根據(jù)視覺模擬評(píng)分法評(píng)定術(shù)后10 h疼痛程度，在一條刻度尺上具有標(biāo)注的10個(gè)單位，其一個(gè)代表1分，讓患者自我感覺，根據(jù)其疼痛程度在刻度尺上做出相應(yīng)的標(biāo)注，其評(píng)分越高，變疼痛程度越嚴(yán)重[4]。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及治療費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術(shù)；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)鏡手術(shù)

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較術(shù)后觀察組患者鎮(zhèn)痛劑使用量少于對(duì)照組，術(shù)后10 h疼痛程度輕于對(duì)照組,腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術(shù)；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)鏡手術(shù)

2.3兩組術(shù)后2個(gè)月排便情況比較觀察組患者術(shù)后2個(gè)月排便的優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組排便情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術(shù)；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)鏡手術(shù)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者在血管損傷及膽管損傷、繼發(fā)膽結(jié)石、內(nèi)臟損傷、皮下氣腫、腹腔積液、感染等并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術(shù)；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)鏡手術(shù)

3討論

一直以來(lái)，外科學(xué)以追求微創(chuàng)手術(shù)為目的，于20世紀(jì)80年代實(shí)現(xiàn)了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，給微創(chuàng)外科帶來(lái)革命性進(jìn)展，由小瘢痕手術(shù)代替了傳統(tǒng)的大瘢痕手術(shù)。伴隨著不斷發(fā)展與進(jìn)步的腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)外科術(shù)已普遍運(yùn)用在各個(gè)外科領(lǐng)域中。與微創(chuàng)手術(shù)相比，傳統(tǒng)開放手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)中出血量大、切口大、創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)以及大的瘢痕殘留，影響美觀。學(xué)者們一直將小瘢痕乃至無(wú)瘢痕作為外科醫(yī)學(xué)中所需實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[5]。伴隨著不斷發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)及逐步提高的患者愿望，應(yīng)運(yùn)而生的便是自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，即無(wú)瘢痕手術(shù)。

NOTES主要是通過對(duì)口腔、膀胱、胃腸道、陰道等自然腔道而進(jìn)入到胸腔、腹腔，在軟質(zhì)內(nèi)鏡下進(jìn)行腹腔探查、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、活檢等各種操作，進(jìn)而達(dá)到真正意義上的無(wú)瘢痕目標(biāo)。此假設(shè)最初是有外國(guó)學(xué)者所提出，將其稱作無(wú)瘢痕手術(shù)，其次又有學(xué)者對(duì)動(dòng)物NOTES進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，將豬作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，主要是根?jù)胃、口消化道路徑，在內(nèi)鏡引導(dǎo)作用下切開胃壁，從中進(jìn)入到腹腔內(nèi)，實(shí)現(xiàn)肝臟活檢術(shù)及腹腔探查術(shù)的目標(biāo)，豬均能在術(shù)后得到較好的恢復(fù)，無(wú)腹膜炎以及消化道漏等并發(fā)癥的發(fā)生，也表明NOTES技術(shù)具有完全、可靠性[6-7]。本研究結(jié)果顯示，行NOTES的患者，其術(shù)后均有較少的血管損傷及膽管損傷、皮下氣腫、腹腔積液并發(fā)癥出現(xiàn)。

當(dāng)前，諸多醫(yī)學(xué)院校均對(duì)NOTES展開研究，相關(guān)研究者采取現(xiàn)有的內(nèi)鏡器械開展NOTES，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道、經(jīng)胃腹腔內(nèi)鏡進(jìn)行探查及肝臟術(shù)的切除是行之有效的，具有較高的安全性，為保證手術(shù)順利及成功的開展，最為關(guān)鍵的還是NOTES專用器械的研究與發(fā)展[8-9]。由于NOTES所需的技術(shù)要求較高，有可能還會(huì)伴有空間定位困難、臟器穿刺孔瘺及腹腔感染等問題。當(dāng)前關(guān)于NOTES研究均處于臨床探索及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段，目前缺乏關(guān)于NOTES在臨床中的應(yīng)用報(bào)道，主要以經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)為主[10]。選擇經(jīng)陰道作為入路與其他途徑相比具備以下優(yōu)勢(shì)：在術(shù)前進(jìn)行陰道的清潔及準(zhǔn)備能有效避免術(shù)后出現(xiàn)逆行感染；陰道術(shù)后已經(jīng)積累了多年臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此在行手術(shù)過程中相對(duì)較為安全；更易于解決入路口關(guān)閉問題[11-12]。相關(guān)研究者采取經(jīng)陰道切除膽囊結(jié)石，整個(gè)手術(shù)過程維持了3 h，患者在術(shù)后均能得到

較好的恢復(fù)，腹壁上無(wú)手術(shù)瘢痕，沒有顯著性疼痛感，并且出血量少，還未發(fā)現(xiàn)感染等并發(fā)癥，患者均能在術(shù)后第2日出院[13-14]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)膽囊息肉患者采取經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)，整個(gè)手術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間為3.5 h，無(wú)陰道分泌物、無(wú)出血及疼痛感，患者在術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行下床活動(dòng)并進(jìn)食，均得到了順利的恢復(fù)，在術(shù)后第2日即可出院[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及治療費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組患者的腸蠕動(dòng)均能在較短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，也有利于縮短患者的住院時(shí)間，提高優(yōu)良率。由于NOTES根據(jù)簡(jiǎn)便的方式進(jìn)入腹腔，還能縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，因此也適用于行腹腔手術(shù)時(shí)面臨困難或風(fēng)險(xiǎn)的患者。

綜上所述，NOTES一次突破了微創(chuàng)技術(shù)的局限，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足之處，具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、患者術(shù)后的疼痛程度輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊勇致,景宇,黃興蘭，等.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,23(24):3204-3205,3209.

[2]李增耀.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(2):216-220.

[3]Hettiarachchi M,Garcea G,Souza NM,etal.Evaluation of dysfunction following reconstruction of an anorectal anomaly[J].Pediatr Surg Int,2002,18(516):405-409.

[4]李銀鵬,王立生,李迎雪，等.經(jīng)臍自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)探查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(7):717-720.

[5]Chellali A,Schwaitzberg SD,Jones DB,etal.Towards scar-free surgery:an analysis of the increasing complexity from laparoscopic surgery to NOTES[J].Surg Endosc,2014,28(11):3119-3133.

[6]彭健,陳詩(shī)圣,張陽(yáng)德,等.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)臨床研究中爭(zhēng)論焦點(diǎn)及醫(yī)學(xué)倫理探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(7):780-782.

[7]李莉莉,蒙美英,劉蘭英,等.10例經(jīng)陰道純自然腔道內(nèi)鏡腎切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(3):205-207.

[8]杜吉義,陳江,李家輝,等.改良NOTES及TUES在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(3):440-441.

[9]鄭蘭,金延澤.經(jīng)陰道路徑NOTES在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(30):5012-5016.

[10]趙仁峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2011,4(8):805-807.

[11]邵新華.經(jīng)自然腔道手術(shù)的操作平臺(tái)、入路和切口閉合的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(2):240-246.

[12]鐘茂林,周樹保,劉金龍,等.快通道麻醉在經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(2):328-329.

[13]王曉寧,鄒曉峰,張國(guó)璽,等.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下脾切除術(shù)1例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,24(8):894-895.

[14]Delbanco T,Walker J,Bell SK,etal.Inviting patients to read their doctors′ notes:a quasi-experimental study and a look ahead[J].Ann Intern Med,2012,157(7):461-470.

[15]Thornhill R,Krings A,Lindbo D,etal.Guide to the vascular flora of the savannas and flatwoods of shaken creek preserve and vicinity(pender & onslowcounties,north Carolina,u.s.a.)[J].Biodivers Data J,2014(2):e1099.

The Clinical Application of Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryWANGCheng-you,PENGYu,GAOShu-sheng,WANGCai-fang,CHENPeng,JIAOWan-cai,WULi-ye,JIANGZhong-cheng,LUDong-mei,WANGMao-qiang.(SurgeryDepartmentOne,DongguanGuangjiHospital,Dongguan523690,China)

Abstract:ObjectiveTo research the clinical efficacy of natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES).MethodsFrom Jan.2014 to Jan.2015,in Dongguan Guangji Hospital,80 hospitalized patients with laparoscopic treatment indications were selected,according to the random number table method,they were divided into observation group(20 cases) and control group(20 cases).The control group received traditional abdominal cavity endoscopic surgery,while the observation group received NOTES.The surgical procedure and surgery-related data of the two groups were recorded,and th defecation and complications were observed.ResultsThe operative time,blood loss,the average length of hospital stay and treatment costs of the observation group were (111±51) min,(18±3) mL,(2.4 ±0.6) d,(12±4) thousand yuan,significantly less than the control group[(139±56) min,(24±5) mL,(4.8±0.9) d,(26±6) thousand yuan],the differences were statistically significant(P<0.01).The amount of postoperative analgesics of the observation group [(2.4±0.7) mg] was significantly less than the control group [(6.9±1.6) mg],postoperative 10 h,the pain degree of the observation group [(2.3±0.5) min] was lighter than the control group [(7.2±1.5) min],bowel recovery time[(24±5) h],incision length [(3.2±0.9) mm] and ambulation time[(9±3) h] were shorter than the control group[(46±7) h,(25.4±5.3) mm,(26±7) h],the differences were statistically significant(P<0.05)The defecation excellent rate of the observation group 2 months after surgery was 92.5%(37/40),significantly better than the control group′s 80.0%(22/40),the difference was statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference between the two groups on adverse reaction rate(P>0.05).ConclusionNOTES laparoscopic surgery can make up for the shortcomings of conventional laparoscopic surgery,with the advantages of shorter operation time and hospital stay,lighter postoperative pain and fewer complications.

Key words:Natural orifice；Transluminal endoscopy; Surgerg; Efficacy

收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-09編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.051

中圖分類號(hào)：R608

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4560-03