卒中后疲勞的心理社會學研究進展

梁　志,陳　鈁,夏學林(綜述)，樊雙義(審校)

(解放軍第三○七醫(yī)院神經內科，北京 100071)

卒中后疲勞的心理社會學研究進展

梁志※,陳鈁,夏學林(綜述)，樊雙義(審校)

(解放軍第三○七醫(yī)院神經內科，北京 100071)

摘要：卒中后疲勞是獨立于抑郁的常見癥狀，可能與社會心理及生物學因素均有關，它嚴重影響患者的臨床康復與生存質量。因此，加強對患者的健康教育，密切觀察及時發(fā)現卒中后疲勞至關重要。目前，臨床以非藥物治療手段為主，包括正念減壓治療、正念認知治療、認知分級活動訓練等。該文介紹了卒中后疲勞的概念、分類、診斷標準及評估工具，概括了卒中后疲勞的發(fā)生率及其對預后的不利影響、心理社會學相關因素以及臨床干預。

關鍵詞：卒中；疲勞；康復；心理社會

每年全球大約有1.5億人發(fā)生腦卒中，在這些患者中至少有5百萬人失去生命，5百萬人遺留不同程度的殘疾，只有剩余5百萬人得到良好的康復，然而在1億幸存者中，至少有一半患者持續(xù)經受著疲勞的困擾[1]。卒中后疲勞(poststroke fatigue，PoSF)嚴重影響患者的功能恢復和生存質量，甚至和患者的遠期死亡密切相關。1999年，Ingles等[2]首次對PoSF進行了系統的研究，并且將其從卒中后心理情感障礙中區(qū)分開來單獨評價。隨后，國外相關的研究文獻大量出現，但國內卻鮮有報道?，F就PoSF的心理學研究進展進行綜述，希望引起國內學者和臨床醫(yī)師對PoSF的關注。

1概念及分類

PoSF是患者自覺疲勞、乏力或能量缺乏，而影響自主活動的一種主觀感受[3]。Tseng等[4]將PoSF分為兩類：一類是運用性疲勞或外周性疲勞，特指神經肌肉功能障礙導致的疲勞感；另一類是慢性疲勞或中樞性疲勞,為純感覺的倦怠；他們利用標準化的疲勞誘發(fā)試驗，使患者在完成同等強度運動量情況下產生不同程度的外周性疲勞，外周性疲勞的視覺模擬評定值與患者最大氧耗量呈負相關,恢復率與最大氧耗量呈正相關；而抑郁是中樞性疲勞的獨立預測因素。因為有完全不同的貢獻因子，所以這兩種疲勞存在完全不同的誘發(fā)路徑。PoSF和卒中后抑郁的動物模型也證明了這一點[5]。卒中后患者可能兩種疲勞同時存在，要將這兩種疲勞完全分開，需要更大規(guī)模的前瞻性隊列研究。

2診斷標準及評估工具

2.1診斷De Groot等[3]根據癌因性疲勞標準提出PoSF的診斷標準：疲勞癥狀在過去的1個月中持續(xù)2周時間，每天或幾乎每天出現；明顯的疲勞(定義為精疲力竭或疲勞的感覺為絕對主要的感受)，精力下降或需要增加休息，其疲勞程度與最近的體力活動水平不相稱；有下列情形中的3條：睡眠或休息后難以改變或恢復；動機保留而效率下降；認知需要努力強化來克服不運動的狀態(tài)；由于感覺疲勞而導致難以完成和維持日常生活/任務；活動后不適持續(xù)數小時；對疲勞感的明顯關注等。根據診斷標準判斷疲勞是正常的生理現象還是病理狀態(tài)。

2.2評估常用評估工具包括：疲勞嚴重程度量表(fatigue severity scale， FSS)、疲勞影響量表和疲勞評價量表、個人強度目錄、疲勞評定表等，其中FSS最為常用。FSS中譯本信度、效度比較滿意，適合中國腦梗死患者的疲勞評價[6]。

3PoSF的發(fā)生率和對卒中預后的影響

3.1PoSF的發(fā)生率關于PoSF的發(fā)生率研究結果不盡相同，患者首次評估時發(fā)生率為30%～92%，有些學者認為隨著時間的推移發(fā)生率會逐漸降低，有些卻得出相反的結論[7-11]。這些差異可能與各自采用的評估量表、人種、樣本量、評價時間以及患者病情嚴重程度等因素有關。來自河南的研究顯示，首次發(fā)病2周內PoSF的發(fā)生率為40%[9]。一項首次開展的以社區(qū)人群為基礎的調查研究結果顯示，發(fā)病6個月后PoSF的發(fā)生率為30%(男性28%，女性33%)[10]。值得注意的是，輕微腦卒中和短暫缺血性發(fā)作患者，由于病情較輕部分患者并未得到正規(guī)的住院治療，特別是在經濟欠發(fā)達的國家和地區(qū)，許多關于PoSF的臨床研究并沒有把這部分人群包括在內，有關他們發(fā)病后疲勞的研究信息非常有限。英國一項專門針對輕微腦卒中和短暫缺血性發(fā)作患者的研究顯示，發(fā)病6個月后疲勞的發(fā)生率分別為56%和29%[12]。PoSF可能在卒中發(fā)病后立即出現，持續(xù)時間可達數月至數年之久[13]，是患者最難以應對的癥狀之一。

3.2對卒中預后的影響PoSF對患者短期和長期的生存質量均有明顯的負面影響[13-15]。Vincent-Onabajo和Adamu[13]認為，這種影響不同程度地涉及與健康相關的生存質量的所有領域，相關度最高的是情感領域，即使10年后不良影響依然存在，特別是在年輕患者的日常工作和家庭生活中更加明顯。Maaijwee等[14]對18～50歲卒中患者平均隨訪9.8年后發(fā)現，PoSF的發(fā)生率為41%，且PoSF與患者的殘疾程度、工具性日常生活活動能力、信息處置速度缺損相關。疲勞是患者重返工作崗位的獨立影響因素。急性期的疲勞是患者遠期生存質量的獨立預測因素[15]。Tang等[16]的研究顯示，疲勞增加了患者遠期病死率和自殺風險，有自殺傾向的卒中患者平均FSS值明顯高于對照組；排除年齡、性別、婚姻狀況、既往有卒中病史、抑郁、認知障礙、神經缺損程度等可能的影響因素后，FSS仍然是自殺傾向的明顯預測因素。因此，及時發(fā)現和治療疲勞可有效降低患者自殺的危險性。

4心理社會學相關因素

PoSF是一個復雜的現象，存在許多相關因素和誘發(fā)機制。除卒中的類型、部位、并發(fā)癥等生物學因素外，潛在的心理社會學相關因素包括人口統計學因素(年齡、性別、婚姻狀況)、卒中前疲勞、睡眠障礙、抑郁癥狀、焦慮、缺乏應對、失去控制、情感和行為等[8-10，17-19]。研究發(fā)現，卒中后抑郁癥狀是PoSF的危險因素，且獨立于其他危險因子[9]。抑郁癥狀和疲勞的相關性不僅在卒中患者中，在創(chuàng)傷性腦損傷患者和其他健康人群中也不斷被發(fā)現，不可否認抑郁和PoSF有重疊，但兩種現象是相互獨立的[19]。

5臨床干預

目前治療PoSF的藥物很少，抗抑郁藥對于伴有抑郁的PoSF患者而言，可明顯改善包括疲勞在內的抑郁癥狀。對于不伴有抑郁的PoSF患者，療效尚不確定。非藥物治療是指應用健康教育、心理治療及適當運動相結合的綜合手段，對潛在的相關因素進行干預。

5.1健康教育患者和家屬由于沒有或很少接受相應的健康教育，缺乏足夠的思想準備和應對策略，因此當PoSF出現時，患者擔心自己出現了如心臟病或再次卒中等其他身體健康問題，會反復詢問導致自我疲勞的原因，對導致疲勞的話題非常敏感，有些患者會固執(zhí)地認為是自己病情嚴重導致疲勞。護士結合患者特點進行相關知識的宣教，使患者和家屬了解PoSF的特點、相關因素、對日常生活的影響及應對策略等，以緩解患者的焦慮情緒，鼓勵患者勇敢面對現實，積極、耐心應對可能出現的各種問題。

5.2疲勞的觀察記錄護士應及時詢問并認真記錄疲勞發(fā)生和持續(xù)的時間、嚴重程度、日常類型、任何加重和緩解疲勞的因素及對日常生活的影響等，為康復醫(yī)師制訂個性化的治療方案提供依據，并使患者和家屬充分認識到記錄的重要性。

5.3正念訓練正念定義為有意識地、不加評判地把注意力集中在當下[20]，包括正念減壓治療(mindfulness-based stress reduction,MBSR)和正念認知治療。MBSR的核心元素包括:身體掃描、靜坐冥想、行走冥想和正念伸展活動。冥想的基礎是利用不同的錨定物使注意力集中在當下，如身體知覺與呼吸、體內自發(fā)的感覺相聯系；感覺與身體在空間的位置、內部或外部的聲音、味道、思想和情緒相聯系等；通過訓練使患者對自我的思想、感覺、情緒的態(tài)度發(fā)生改變，以應對各種臨床癥狀[21]。MBSR最初是用于慢性疼痛的管理，現在廣泛用于治療情緒和行為紊亂以及與慢性疾病相關的心理問題。正念認知治療由MBSR衍生而來，有助于預防抑郁癥的復發(fā)；標準的治療計劃是以小組為單位，每周2 h的集體課程，持續(xù)8～10周,包括每天的家庭正念練習和1 d的強化練習[20]。Johansson等[22]的研究對象是軀體功能得到良好恢復、認知功能沒有嚴重缺損、僅有精神疲勞癥狀的患者，經過8周的MBSR，患者自我評價和神經心理學測試均證明疲勞癥狀明顯緩解。與此同時，腦卒中患者的其他心理、生理和心理社會狀況(如焦慮、抑郁、高血壓、生存質量等)均得到不同程度的改善，未發(fā)現任何不利影響[20,23]。Chiesa等[24]認為，正念冥想訓練可加強積極的情緒調節(jié)策略和自我同情水平，減少了反芻思維和經驗性回避，因而有利于強化正面情緒，改善不良情緒。Santarnecchi等[21]認為，MBSR使患者右側島葉和軀體感覺皮質增厚，提高了自身對內部和外部刺激所致情緒反應的理解和處置能力，因而對情緒的認知控制有積極作用?；颊邖u葉、皮質增厚與情緒表達障礙的改善相關，說明通過訓練增強了患者的情感意識。

5.4認知和分級活動訓練認知和分級活動訓練是一種綜合了認知治療和分級活動的新型治療模式。在認知治療中，患者和家屬接受關于PoSF的教育，向護士登記他們的日?；顒雍推隗w驗，并學會一些補償策略。認知行為治療可減輕患者的焦慮情緒，促進不合理行為的改變，控制疲勞癥狀。分級活動內容包括跑步機行走、力量訓練和家務勞動，訓練強度從最大心率的40%起，經過12周的訓練逐漸增加到最大心率的70%[25]。Zedlitz等[25]進行的一項隨機對照多中心雙盲臨床試驗表明，認知和分級活動訓練不僅可明顯緩解現有的疲勞狀況、提高身體耐力，而且這種康復效果在隨后的6個月內持續(xù)存在，表明認知和分級活動訓練比單純的認知治療效果更明顯、更持久。

6小結

PoSF是常見的臨床癥狀，可能在發(fā)病時出現，并持續(xù)數年之久，對康復結局有嚴重的不利影響，常和抑郁同時存在。但疲勞和抑郁是兩個獨立的因素，其他心理社會因素也可能影響PoSF。目前從患者角度研究疲勞的文獻很少，比如患者疲勞的體驗是肌肉疲勞還是精神疲倦或總體感覺疲勞，疲勞的發(fā)生時間、促發(fā)因素及伴隨癥狀等。這方面研究或許有助于探索疲勞的本質，制訂個性化的康復治療方案，為患者出院后進一步回歸家庭、社會提供有益的指導。

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Psychosocial Research Progress of Poststroke FatigueLIANGZhi,CHENFang,XIAXue-lin,FANShuang-yi.(DepartmentofNeurology,PLA307Hospital,Beijing100071,China)

Abstract:Poststroke fatigue(PoSF) is a common problem independent of depression in stroke survivors,which may be related to both psychosocial and biological factors.PoSF seriously affected the rehabilitation and quality of life of the patients.Therefore,it is essential to strengthen health education for patients,closely observe and diagnose PoSF in time.At present,non-drug therapy is the main method,such as mindfulness-based stress reduction,mindfulness-based cognitive therapy,cognitive and graded activity training and so on.Here is to introduce the concept，types,diagnostic criteria and assessment tools of PoSF.and summarize the prevalence,its negative effect on prognosis,psychosocial factors and clinical interventions of PoSF.

Key words:Stroke； Fatigue； Rehabilitation； Psychosocial

收稿日期：2015-02-09修回日期：2015-04-07編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.026

中圖分類號：R741

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4494-03