血液透析中低血壓的發(fā)生原因分析及護(hù)理對(duì)策

王　勇　河南省鄭州市第三人民醫(yī)院血液凈化中心　450000

血液透析中低血壓的發(fā)生原因分析及護(hù)理對(duì)策

王勇河南省鄭州市第三人民醫(yī)院血液凈化中心450000

摘要目的：探討血液透析中低血壓發(fā)生原因及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法：選取85例急慢性腎功能衰竭患者的臨床病歷，分析在血液透析中發(fā)生低血壓的原因以及護(hù)理措施。結(jié)果：85例患者共透析8 620次，其中低血壓27例，發(fā)生次數(shù)為389次。結(jié)論：高低鈉梯度透析、正確服用降壓藥、使用生物相容性好的血液透析膜和防止有效血容量驟減等措施能夠有效預(yù)防血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生，從而改善急慢性腎功能衰竭患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞血液透析低血壓原因護(hù)理

在治療急慢性腎功能衰竭患者過(guò)程中，血液透析是一種重要手段，有利于維持患者生命，提高患者生存質(zhì)量。在透析過(guò)程中，低血壓的發(fā)生率較高，根據(jù)最新的研究報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)25%[1]。低血壓會(huì)降低脫水效率，導(dǎo)致血液不能充分透析，導(dǎo)致心律失常，常誘發(fā)機(jī)體內(nèi)重要臟器血流不暢，這嚴(yán)重威脅到患者的健康狀況和生活質(zhì)量。本文選取2010年3月-2014年5月在本院治療的85例急慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析患者，根據(jù)本院治療低血壓的實(shí)際現(xiàn)狀，將對(duì)低血壓的形成原因以及護(hù)理對(duì)策作以下報(bào)告。

1 臨床資料

選自本院2010年3月-2014年5月收治的85例急慢性腎功能衰竭患者，男45例，女40例，年齡23~85歲，平均年齡(53.4±5.9)歲；采用型號(hào)為DBB-27日本進(jìn)口透析機(jī)、透析液為碳酸氫鹽溶液，透析器的面積約為1.6m2，最適溫度為36℃左右，每周透析次數(shù)為2～3次，每次透析時(shí)間為4h。相比于透析前，透析后平均動(dòng)脈壓下降值高于4kPa，或是收縮壓低于12kPa，此種癥狀發(fā)生次數(shù)超過(guò)2次，并伴有一些臨床表現(xiàn)：眩暈、腰腹疼痛、心率加快、胸悶伴有呼吸不暢、血壓降低，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、肌肉痙攣等，在臨床上可診斷為低血壓[2]。85例患者共透析8 620次，其中低血壓27例，發(fā)生次數(shù)為389次。

2產(chǎn)生低血壓的原因分析

2.1主要原因?yàn)檠萘肯陆翟谶M(jìn)行透析脫水時(shí)，脫去血管中部分水，脫水量應(yīng)控制在患者體重的6%之內(nèi)，血液濃縮后，其中血漿蛋白含量增高，使血管壁外的水分在溶質(zhì)濃度梯度差作用下，進(jìn)入血管內(nèi)，進(jìn)而使血壓維持平穩(wěn)。若超濾量過(guò)多或超濾速度過(guò)快，超濾量高于組織液的回流量，容易導(dǎo)致低血壓的產(chǎn)生。在癥狀發(fā)生的早期以及中后期，在一些外在因素的影響下，部分患者不能按規(guī)律進(jìn)行透析，沒(méi)有合理控制飲食，體重增幅明顯，這些原因都會(huì)導(dǎo)致在一定時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)多，容易發(fā)生低血壓。透析機(jī)超濾控制系統(tǒng)存在問(wèn)題，致使實(shí)際超濾量高于理論設(shè)定值，也會(huì)造成低血壓。

2.2透析液的因素(1)透析液中鈉離子濃度偏低：當(dāng)鈉離子濃度在血漿中高于其在透析液中，促使透析后的血液滲透壓偏低，為了保持滲透壓穩(wěn)定，血管中的水分進(jìn)入組織間隙中，造成血液循環(huán)過(guò)程中，有效血容量減少，因而產(chǎn)生低血壓。(2)透析液溫度過(guò)高：使透析回流的血液溫度隨之升高，致使部分血管管壁擴(kuò)張，靜脈容血量增高，心臟血液輸出量減少，周圍血管輸出阻力減小，產(chǎn)生低血壓。

2.3藥物影響依賴性高血壓患者在透析前未按醫(yī)師囑托，服用與平時(shí)劑量相同的降壓藥，在透析過(guò)程中，因?yàn)槌瑸V脫水，導(dǎo)致血壓驟減；對(duì)于部分服用β受體阻滯劑的高血壓患者，由于所服用藥物使心肌收縮力降低，血管輸出阻力減小，產(chǎn)生低血壓。

2.4自主神經(jīng)功能異常伴有糖尿病的透析患者因?yàn)槠渥灾魃窠?jīng)功能障礙，致使周圍血管收縮能力減弱，產(chǎn)生低血壓。此外，心鈉素抑制心肌酶的活性，使心肌收縮力降低，減少心臟血液輸出量，造成低血壓。

2.5透析前進(jìn)食量多在透析過(guò)程中，部分患者未按醫(yī)師囑托，進(jìn)食量較大，引起胃腸血管壁擴(kuò)張，提高胃腸血流量，導(dǎo)致血液分流量多，造成低血壓。

2.6其他因素對(duì)患者干體重的錯(cuò)誤判斷、生物透析膜與機(jī)體的相容性差所產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)、低血鈣、透析液中細(xì)菌數(shù)超標(biāo)、血液滲透壓降低[3]、透析系統(tǒng)管路異常等。

3血液透析中低血壓的護(hù)理對(duì)策

3.1使用超濾程序配合高低鈉梯度透析血漿中鈉離子濃度的高低與低血壓的發(fā)生密切相關(guān)，采用高低鈉透析技術(shù)，透析開始的3h內(nèi)維持透析液鈉離子濃度為0.150mol/L，最后1h，濃度調(diào)整為0.138mol/L，再結(jié)合超濾程序，對(duì)透析過(guò)程中低血壓的產(chǎn)生發(fā)揮較好的防治作用。低溫透析有助于增強(qiáng)超濾量，對(duì)透析過(guò)程的充分性沒(méi)有顯著影響，透析液的最適溫度為35℃，有利于保持心血管血流量平穩(wěn)[4]。

3.2合理正確服用降壓藥在透析前和透析過(guò)程中，伴有高血壓癥狀的患者不可服用大劑量或快速持久的降壓藥，對(duì)于部分嚴(yán)重者，可以降低劑量或是服用作用溫和的藥物代替，在透析過(guò)程中，20min測(cè)量1次血壓，出現(xiàn)低血壓癥狀應(yīng)及時(shí)應(yīng)對(duì)。

3.3使用生物相容性好的血液透析膜如血仿膜，其成分與血管內(nèi)表皮接近，不會(huì)使宿主產(chǎn)生明顯的臨床反應(yīng)，能夠減弱機(jī)體補(bǔ)體激活以及細(xì)胞因子的釋放，從而降低低血壓的發(fā)生率。

3.4防止有效血容量驟減透析超濾速度不宜過(guò)快，超濾量不宜過(guò)多，在選定目標(biāo)超濾量時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的血壓及其在透析期間干體重的增長(zhǎng)幅度。合理使用血容量檢測(cè)儀器監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中患者有效血容量變化，以防發(fā)生低血壓[5]。

3.5維持鈣離子平衡對(duì)于低血鈣患者，所使用的透析液應(yīng)富含鈣離子，為患者在正常透析過(guò)程中提供充足血鈣，使患者血液中的鈣濃度基本趨于正常，能夠使心臟收縮能力增強(qiáng)，提高心臟血液輸出量，從而使血壓升高。

3.6保持血漿滲透壓穩(wěn)定針對(duì)透析過(guò)程中發(fā)生低血壓次數(shù)較多的患者，在透析進(jìn)行的前2h內(nèi)，將透析液中鈉離子濃度提高到0.14mol/L，在后續(xù)的1h內(nèi)降低鈉離子濃度接近血清中鈉離子濃度，在合適的條件下，透析進(jìn)行的同時(shí)注射白蛋白，防止過(guò)快清除溶質(zhì)導(dǎo)致的低滲透壓。

綜上所述，高低鈉梯度透析、合理正確服用降壓藥、使用生物相容性好的血液透析膜和防止有效血容量驟減等措施能夠有效預(yù)防血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生，從而改善急慢性腎功能衰竭患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-07-26

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0681-02