弱視的治療進(jìn)展

趙　倪(綜述)，張　黎(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，重慶 400016)

?

弱視的治療進(jìn)展

趙倪△(綜述)，張黎※(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，重慶 400016)

摘要：弱視是眼科常見病，不僅使患兒視力低下，更重要的是會(huì)影響雙眼視覺功能的發(fā)育，從而影響患兒立體視的建立。部分弱視經(jīng)過及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熓强赡娴?，其療效與年齡等因素有密切關(guān)系。近年來，國內(nèi)外在弱視的臨床治療方面取得了很大進(jìn)展，治療方法多種多樣，主要包括屈光矯正、遮蓋療法、藥物治療、壓抑療法、手術(shù)治療、知覺學(xué)習(xí)及綜合治療等。不同類型的弱視治療方案的選擇各有不同。

關(guān)鍵詞：弱視；治療方法；治療進(jìn)展

弱視是指先天性或在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期由于視覺剝奪和(或)雙眼相互作用異常所引起的單側(cè)或者雙側(cè)視力減退，眼科檢查時(shí)沒有可察覺的器質(zhì)性病變，部分弱視經(jīng)過適當(dāng)治療是可逆的[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童患病率為1.3%～3%[2]。2011年，弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)被重新定義為：視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低的眼為弱視；年齡在3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7[3]。臨床上將弱視分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視。弱視的治療一直是眼科研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)將目前弱視常用治療方法及研究進(jìn)展予以綜述。

1屈光矯正

屈光不正及屈光參差是引起弱視的常見原因，屈光矯正對(duì)于屈光參差性和屈光不正性弱視治療的有效性早已得到臨床研究的證實(shí)[4-6]，屈光矯正治療弱視的方法主要包括框架眼鏡、角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens，RGP)、屈光手術(shù)等。Pradhan等[7]進(jìn)行的RGP和框架眼鏡治療兒童弱視的對(duì)照試驗(yàn)表明，RGP組在治愈率及有效率方面均明顯高于框架眼鏡組。有學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)高度屈光參差的弱視患兒，RGP較框架眼鏡有更良好的視覺質(zhì)量[8]。由此認(rèn)為，RGP對(duì)弱視的治療效果優(yōu)于框架眼鏡。這是由于RGP配戴于角膜表面，物像大小接近于正視眼，在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，能矯正中高度的屈光參差，不會(huì)出現(xiàn)戴框架眼鏡時(shí)的光學(xué)缺陷。但角膜接觸鏡配戴不方便，且有感染風(fēng)險(xiǎn)，故限制了其在年齡較小弱視患兒治療中的應(yīng)用。

2遮蓋療法

遮蓋療法治療弱視具有悠久的歷史，也是迄今為止治療單眼弱視的最主要、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法。遮蓋療法通過遮蓋優(yōu)勢(shì)眼以減緩或消除優(yōu)勢(shì)眼對(duì)弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用機(jī)會(huì)，從而提高弱視眼的視力。遮蓋時(shí)間的長短一直是國內(nèi)外學(xué)者探索的焦點(diǎn)，近年來已有國外學(xué)者研究證實(shí)，部分遮蓋和全天遮蓋對(duì)弱視的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。Agervi 等[10]在對(duì)全天遮蓋(≥8 h/d)及部分遮蓋(≥8 h/隔日)治療弱視對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，兩者的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hwang等[11]對(duì)學(xué)齡期弱視患兒進(jìn)行全天配鏡遮蓋及間斷配鏡遮蓋比較研究，間斷配鏡遮蓋組最佳矯正視力與全天配鏡遮蓋組相近，且絕大多數(shù)可保持治療后的最佳視力。但目前遮蓋治療仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述認(rèn)為，全天遮蓋會(huì)使患兒失去雙眼同時(shí)視物機(jī)會(huì)，影響立體視的建立，單眼部分遮蓋可達(dá)到與全天遮蓋相同的療效，且有利于立體視的建立；遮蓋時(shí)間越短，患兒的依從性提高，同時(shí)也降低了健眼發(fā)生遮蓋性弱視的風(fēng)險(xiǎn)。

3藥物治療

3.1左旋多巴在視覺發(fā)育過程中，多巴胺在對(duì)比靈敏度、空間信號(hào)、色覺、視力等功能方面具有重要作用。左旋多巴是多巴胺的一種前體，通過血腦屏障后在中樞神經(jīng)內(nèi)脫羧轉(zhuǎn)換為多巴胺發(fā)揮作用。Yang等[12]通過試驗(yàn)證實(shí)了左旋多巴可以有效提高弱視患兒的視力?；揪甑萚13]將屈光不正性弱視兒童(>12歲)隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用綜合治療，實(shí)驗(yàn)組在綜合治療基礎(chǔ)上加服左旋多巴，6個(gè)月后比較兩組療效，實(shí)驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組，表明聯(lián)合左旋多巴治療對(duì)青少年屈光不正性弱視亦有較好的療效。但部分弱視患兒服用左旋多巴后會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，Repka等[14]研究表明，頭痛、上感癥狀、胃腸道反應(yīng)為服用左旋多巴后的主要表現(xiàn)，考慮是由于左旋多巴在機(jī)體外周轉(zhuǎn)化為多巴胺所致。如何保證左旋多巴治療弱視的療效，同時(shí)減少其不良反應(yīng)，尚待進(jìn)一步研究。

3.2胞二磷膽堿胞二磷膽堿是磷脂類磷脂酰膽堿的前體物質(zhì)，是卵磷脂合成所必需的輔酶，在人體內(nèi)可調(diào)整兒茶酚胺和5-羥色胺的轉(zhuǎn)化，刺激多巴胺代謝，改善視功能。Pawar等[15]探討胞二磷膽堿對(duì)弱視的治療效果，觀察組在遮蓋療法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合胞二磷膽堿治療，對(duì)照組只用遮蓋療法；隨訪結(jié)果表明，胞二磷膽堿能同時(shí)有效提高患兒弱視眼和健眼視力。Fresina等[16]經(jīng)研究也認(rèn)為胞二磷膽堿在弱視治療效果的穩(wěn)定性方面具有重要作用。

4壓抑療法

壓抑療法的原理是用阿托品降低注視眼的看近功能或用過矯鏡片和阿托品降低該眼的看遠(yuǎn)功能，從而強(qiáng)迫患者用弱視眼看近，用對(duì)側(cè)眼看遠(yuǎn)的交替性注視，主要適用于輕、中度弱視。Medghalchi和Dalili[17]、Repka等[18]分別進(jìn)行了臨床對(duì)照試驗(yàn)，將中度弱視患兒分為阿托品組及遮蓋組進(jìn)行治療，隨訪后結(jié)果均證實(shí)，對(duì)中度弱視患兒，阿托品壓抑治療與遮蓋療法長期療效相近，均可顯著提高視力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于重度弱視兒童，Repka等[19]經(jīng)研究認(rèn)為，阿托品壓抑治療與遮蓋治療對(duì)重度弱視患兒療效相近。阿托品治療與遮蓋療法治療弱視療效相近，但阿托品治療較遮蓋療法有更好的依從性和接受性，作為遮蓋療法的替代方法已被廣泛應(yīng)用[20]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)大齡弱視青少年，在治療初期，壓抑療法進(jìn)展緩慢，治療效果比遮蓋療法差[21]。此外，使用阿托品后由于瞳孔散大，患兒會(huì)有畏光及視物不適感，部分患兒可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、結(jié)膜充血等過敏癥狀和全身毒性反應(yīng)。長期使用阿托品可能因其積累效應(yīng)帶來系統(tǒng)性中毒，故臨床應(yīng)用阿托品時(shí)，需考慮弱視患兒的年齡及不良反應(yīng)。

5手術(shù)治療

形覺剝奪性弱視是由于在視覺敏感期視網(wǎng)膜黃斑廢用或刺激不足所引起，常見于先天性或外傷性白內(nèi)障、角膜混濁、完全性上瞼下垂等患者。此類患者需盡早手術(shù)解除病因，以利于視力的恢復(fù)。先天性白內(nèi)障是導(dǎo)致嬰幼兒致盲的眼病之一，盡管人工晶體的植入時(shí)機(jī)等存在一定爭(zhēng)議，盡早手術(shù)解除形覺剝奪對(duì)患兒視力發(fā)育的影響是眼科醫(yī)師的共識(shí)。研究表明，超聲乳化、后囊膜切開聯(lián)合前部玻璃體切割及人工晶狀體植入術(shù)可以降低先天性白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的形成，并能有效提高患兒的視力[22]。Ye等[23]對(duì)行白內(nèi)障摘除并Ⅱ期人工晶體植入術(shù)的先天性白內(nèi)障患兒進(jìn)行調(diào)查研究，認(rèn)為先天性白內(nèi)障患兒在生后3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后的視功能恢復(fù)不理想；他們認(rèn)為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期的手術(shù)干預(yù)，有助于嬰幼兒白內(nèi)障術(shù)后視力的重建，術(shù)后正確的弱視訓(xùn)練對(duì)患兒視力的提高有很大幫助。Rumelt和Rehany[24]也認(rèn)為，對(duì)于兒童外傷性白內(nèi)障應(yīng)盡早Ⅰ期植入，可促進(jìn)視力恢復(fù)，有效避免弱視形成。

6知覺學(xué)習(xí)

常用的遮蓋、壓抑等治療方法并不能恢復(fù)弱視患兒所有的視功能，而且還存在發(fā)生形覺剝奪性弱視、藥物不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，并且患兒依從性較差、對(duì)患兒的心理發(fā)育也會(huì)造成一定的影響。近年來,基于神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)可塑性理論的提出，使知覺學(xué)習(xí)成為治療弱視的一種新興的方法。通過視頻終端給予弱視眼大量刺激信號(hào)，相應(yīng)的給予健側(cè)眼噪聲信號(hào)，從而降低健側(cè)眼對(duì)弱視眼的抑制，改善中樞的信號(hào)加工處理能力，加強(qiáng)雙眼間聯(lián)系，達(dá)到治療弱視的目的。Zhang等[25]對(duì)屈光不正性弱視及斜視性弱視兒童(>7歲)進(jìn)行知覺學(xué)習(xí)治療研究，結(jié)果表明，知覺學(xué)習(xí)可以有效地縮短弱視治療的時(shí)間。近年來，Yalcin和Balci[26]研究發(fā)現(xiàn)，知覺學(xué)習(xí)在提高成人弱視的視力有顯著療效，該研究也證實(shí)，在提高雙眼視力對(duì)比敏感度方面，知覺學(xué)習(xí)亦有良好的療效，這為成年弱視患者的治療開辟了新的治療途徑。知覺學(xué)習(xí)為大齡兒童及成年弱視患者的治療帶來了新的希望，其治療過程需要患者充分配合，同時(shí)，現(xiàn)階段知覺學(xué)習(xí)治療弱視缺乏與傳統(tǒng)弱視治療方法的對(duì)照研究，治療效果的穩(wěn)定性也有待進(jìn)一步臨床研究探討。

7綜合治療

綜合治療是在傳統(tǒng)遮蓋及藥物治療基礎(chǔ)上，輔以光學(xué)儀器等治療弱視的方法，通過消除弱視眼的抑制，建立雙眼單視功能而提高視力。有學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，綜合治療對(duì)于壓抑療法后殘余弱視具有較好的療效[27]。石榮先等[28]回顧性分析進(jìn)行綜合治療的弱視患兒，不僅證實(shí)綜合治療弱視的療效好，還發(fā)現(xiàn)各類型弱視中，屈光不正性弱視療效最好；年齡越小，弱視程度越輕，治療效果越好；中心注視組療效最好。該研究表明，綜合治療弱視的療效與弱視類型、開始治療年齡、程度、注視性質(zhì)密切相關(guān)。近年來，兒童弱視采用綜合治療可以取得較滿意的效果，但綜合治療種類繁多，療效受患兒年齡、弱視程度等影響較大，臨床上需根據(jù)患兒實(shí)際情況，采用個(gè)體化的治療方案。

8小結(jié)

經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者多年的研究，弱視的治療取得了重大進(jìn)展。其治療方法多樣，為弱視的治療提供了多種選擇。目前弱視的治療仍以傳統(tǒng)的遮蓋治療為主，輔以其他的治療方法，知覺治療的發(fā)展為視覺敏感期后的弱視患兒治療提供了新的研究方向。弱視治療效果與患兒年齡、弱視嚴(yán)重程度、注視的性質(zhì)、依從性有密切的關(guān)系。臨床醫(yī)師需結(jié)合每例患兒的實(shí)際情況選擇個(gè)體化的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]劉家琦，李鳳鳴．實(shí)用眼科學(xué)[M]．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：595-605.

[2]Li T，Shotton K.Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia[J/CD].Cochrane Database Syst Rev，2009 (4)：CD006460.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組.弱視診斷專家共識(shí)(2011年)[J].中華眼科雜志，2011，47(8)：768.

[4]Pang Y，Allison C，F(xiàn)rantz KA，etal.A prospective pilot study of treatment outcomes for amblyopia associated with myopic anisometropia[J].Arch Ophthalmol，2012，130(5)：579-584.

[5]Paysse EA，Coats DK，Hussein MA，etal.Long-term outcomes of photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children[J].Ophthalmology，2006，113(2)：169-176.

[6]Tian C，Peng X，F(xiàn)an Z，etal.Corneal refractive surgery and phakic intraocular lens for treatment of amblyopia caused by high myopia or anisometropia in children[J].Chin Med J(Engl)，2014，127(11)：2167-2172.

[7]Pradhan ZS，Mittal R，Jacob P.Rigid gas-permeable contact lenses for visual rehabilitation of traumatized eyes in children[J].Cornea，2014，33(5)：486-489.

[8]陳為，孫強(qiáng)，張聰，等.配戴RGP治療屈光參差性弱視探討[J].國際眼科雜志，2010，10(10)：2006-2007.

[9]Kane J，Biernacki R，F(xiàn)raine L，etal.Patching compliance with full-time vs.part-time occlusion therapy[J].Am Orthopt J，2013，63：19-23.

[10]Agervi P，Kugelberg U，Kugelberg M，etal.Randomized evaluation of spectacles plus alternate-day occlusion to treat amblyopia[J]．Ophthalmology，2010，117(2)：381-387.

[11]Hwang DJ，Kim YJ，Lee JY.Effect and sustainability of part-time occlusion therapy for patients with anisometropic amblyopia aged > or =8 years[J].Br J Ophthalmol，2010，94(9)：1160-1164.

[12]Yang X，Luo D，Liao M，etal.Efficacy and tolerance of levodopa to treat amblyopia:a systematic review and meta-analysis[J].Eur J Ophthalmol，2012.

[13]化志娟，胡敏，李亮亮，等.左旋多巴聯(lián)合綜合療法治療青少年屈光不正性弱視的療效觀察[J].臨床眼科雜志，2013，21(2)：146-149.

[14]Repka MX，Kraker RT，Beck RW，etal.Pilot study of levodopa dose as treatment for residual amblyopia in children aged 8 years to younger than 18 years[J].Arch Ophthalmol，2010，128(9)：1215-1217.

[15]Pawar PV，Mumbare SS，Patil MS，etal.Effectiveness of the addition of citicoline to patching in the treatment of amblyopia around visual maturity:a randomized controlled trial[J].Indian J Ophthalmol，2014，62(2)：124-129.

[16]Fresina M，Dickmann A，Salerni A，etal.Effect of oral CDP-choline on visual function in young amblyopic patients[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(1)：143-150.

[17]Medghalchi AR，Dalili S.A Randomized Trial of Atropine vs Patching for Treatment of Moderate Amblyopia[J].Iran Red Crescent Med J，2011，13(8)：578-581.

[18]Repka MX，Kraker RT，Holmes JM，etal.Atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia:follow-up at 15 years of age of a randomized clinical trial[J].JAMA Ophthalmol，2014，132(7)：799-805.

[19]Repka MX，Kraker RT，Bech RW，etal．Treatment of severe amblyopia with weekend atropine:results from 2 randomized clinical trials[J]．J AAPOS，2009，13(3)：258-263.

[20]Felius J，Chandler DL，Holmes JM，etal.Evaluating the burden of amblyopia treatment from the parent and child′s perspective[J].J AAPOS，2010，14(5)：389-395.

[21]Menon V，Shailesh G，Sharma P，etal．Clinical trial of patching versus atropine penalization for the treatment of anisometropic amblyopia in older children[J]．J AAPOS，2008，12 (5)：493-497.

[22]Perucho-Martínez S，Tejada-Palacios P，de-la-Cruz-Bertolo J.Congenital cataract：complications and functional results according to different surgical techniques[J].Arch Soc Esp Oftalmol，2010，85 (1)：16-21.

[23]Ye HH，Deng DM，Qian YY，etal.Long-term visual outcome of dense bilateral congenital cataract[J]．Chin Med J (Engl)，2007，120(17)：1494-1497.

[24]Rumelt S，Rehany U.The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2010，248(9)：1293-1297.

[25]Zhang W，Yang X，Liao M，etal.Internet-based perceptual learning in treating amblyopia[J].Eur J Ophthalmol，2013，23 (4)：539-545.

[26]Yalcin E，Balci O.Efficacy of perceptual vision therapy in enhancing visual acuity and contrast sensitivity function in adult hypermetropic anisometropic amblyopia[J].Clin Ophthalmol，2014，8：49-53.

[27]Simon JW，Sood AB，Mali JO.Combined optical and atropine treatment of children with residual amblyopia after atropine penalization[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2013，50：6-7.

[28]石榮先，晁小蕊，張建華，等.兒童弱視綜合治療802例臨床療效分析[J].眼科新進(jìn)展，2013，33(9)：881-882，897.

《醫(yī)學(xué)綜述》榮獲“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”

在第四屆《中國學(xué)術(shù)期刊評(píng)價(jià)研究報(bào)告 (武大版)(2015-2016) 》中，《醫(yī)學(xué)綜述》被評(píng)為“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”。

Progress of Treatment for AmblyopiaZHAONi，ZHANGLi.(DepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

Abstract：Amblyopia is common in department of ophthalmology.It leads to poor vision in children.What′s more，amblyopia seriously affects the visual development of binocular vision and stereoscopic vision.Some of the patients with amblyopia can improve their visual function if they are given proper treatment in time.The curative effect of amblyopia is closely related to the age.In recent years,considerable progress has been made in the treatment of amblyopia in China and abroad.There are varieties of treatment for amblyopia,such as refractive correction,occlusion therapy,drug therapy，suppression therapy,surgical treatment,perceptual vision therapy and comprehensive treatment.And different types of amblyopia should choose different treatment.

Key words：Amblyopia； Treatment method; Progress of treatment

收稿日期：2014-09-24修回日期：2014-11-15編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.038

中圖分類號(hào)：R777.44

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2402-03