煨膿長肉法在糖尿病足后期治療中的應用

阮曉楓,劉 敏

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 內分泌科，廣東 廣州 510405)

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煨膿長肉法在糖尿病足后期治療中的應用

阮曉楓,劉 敏*

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 內分泌科，廣東 廣州 510405)

煨膿長肉是中醫(yī)對于腐肉已去、新肉難生創(chuàng)面的一種特色療法，現逐漸被用于指導糖尿病足后期創(chuàng)面等慢性難愈性潰瘍的治療中。從煨膿長肉法維護調動機體再生力的實質及“內調脾胃外煨膿”的內、外治法等方面，論述煨膿長肉法指導糖尿病足后期治療的意義與作用。

糖尿病足；煨膿長肉；創(chuàng)面；再生

糖尿病足是由缺血、神經病變及感染所致的足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽等病變，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。據統計，15%的糖尿病患者會并發(fā)糖尿病足，其中10%～14.5%的患者會因此截肢，截肢后30天的死亡率為10%，其生存期終末數僅為22個月[1]，極大地危害著患者的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此，糖尿病足的防治成為當今醫(yī)學的國際研究熱點，而基于其創(chuàng)面的難愈性，糖尿病足的后期治療更是備受關注，越來越多人也把目光投向了具有簡、便、廉、驗等特點的中醫(yī)外科治療。

中醫(yī)把糖尿病足歸于“消渴”“脫疽”“壞疽”“瘡瘍”等范疇。糖尿病足后期患者全身癥狀表現為神疲乏力、納差消瘦、氣色萎黃等，局部則見瘡面腐肉已脫而新肉不生，肉芽灰白不實，膿液稀少色淡，經久難愈。中醫(yī)認為這是“氣血俱虛，不能潮運”的緣故，正如《外科正宗》所言:“腐肉雖脫，新肉生遲，如凍色者，肉冷肌寒，大溫氣血。”溫補氣血、煨膿長肉是中醫(yī)外科學對糖尿病足后期等難消難斂慢性瘡瘍的治療大法。

1 煨膿長肉——維護和調動機體再生力

“煨膿長肉”最早為申斗垣在《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中所提出，其中首先指出煨膿長肉適用于“瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生”之時。與“有膿就必須使用抗生素控制感染”這種一概而論的觀念不同，中醫(yī)外科把膿看作是外邪與人體正氣交爭的結果，強調要“辨膿”。《外科大成·論膿》就指出瘡面膿液的性質具有階段性——“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆”。中醫(yī)外科的“膿”，既包括創(chuàng)面早期以炎癥滲出和液化的壞死組織為主的現代醫(yī)學所指的“膿液”，也包括后期創(chuàng)面愈合過程中，包含大量從毛細血管滲出的中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、生長因子、氨基酸、補體、抗體等滲出物。前者膿液大多能培養(yǎng)出致病菌，需及時引流排出；而后者滲出物既能稀釋毒素，又利于白細胞吞噬致病菌，還能濕潤營養(yǎng)創(chuàng)面促進肉芽與上皮組織的生長。煨膿長肉所煨之“膿”，正是腐去肌生階段，創(chuàng)面這些“氣血旺盛的正常代謝產物”[2]。其次，還說明煨膿長肉的“煨”，具體包括“遮護赤肉”和“內當補托里，使氣血和暢，精神復舊”內服外治兩方面?！墩f文解字》解“煨”為“盆中火也”，而膿是氣血化生的津液，因此也可以進一步理解為“煨者，溫也；膿者，氣血也”[3]。因此煨膿長肉對于糖尿病足后期的治療，具體而言包括內調脾胃、外煨膿兩個方面。內服中藥方劑，調理脾胃，溫通氣血，培補正氣,啟動內在再生源；局部外用生肌膏等膏藥，營造一個“濕熱熏蒸的生機動態(tài)”[4]，讓創(chuàng)面有個合適的溫度與濕度環(huán)境。內外合治，扶正祛邪，調動機體免疫功能，使創(chuàng)面膿液滲出增多，改善缺血和組織再生環(huán)境，使得肉芽紅活，加快表皮細胞的移行速度，以促進創(chuàng)面生長愈合，并減少瘢痕。

2 內治——調理脾胃，溫養(yǎng)氣血

中醫(yī)外科根據瘡瘍初起、成膿、潰后三個不同發(fā)展階段，分別確立消、托、補三大內治總則。張錫純曰：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”，脾虛本是糖尿病的發(fā)病基礎之一，加之糖尿病足后期雖毒勢已去，但久病更是耗氣傷脾，氣血生化乏源，當用補法，調理脾胃，溫養(yǎng)氣血?！锻饪拼蟪伞ど≌摗费裕骸凹∪庹?，脾胃之主，收斂迅速，由氣血之盛衰，惟補脾胃，此內治也”；《瘍科綱要》亦道：“外瘍既潰，膿毒既泄，其勢已衰，用藥之法，清其余毒，化其余腫而已，其尤要者，則扶持胃氣，清養(yǎng)胃陰，使納谷旺而正氣自充，雖有大瘍，生新甚速?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，在體合肉而主四肢，若脾失健運，胃失和納，則生化乏源，氣血不充，膿液稀少，無膿不長肉，創(chuàng)面潰后難愈。正如“膿色濃厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也”“毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也”等，煨膿長肉定要內調脾胃，啟動再生潛力，使氣血盛，肌肉充。臨床可用異功散加減：黨參、白術、淮山、炙甘草健脾益氣、薏苡仁、茯苓淡滲利濕、砂仁、陳皮芳香醒脾、川芎、當歸活血養(yǎng)血等，共奏理脾和胃、活血生肌之功。

3 外治——以生肌膏藥煨膿生肌

“外煨膿”是中醫(yī)外科的一種特色換藥方式，是指在腐去肌生、肌平皮長之時，通過外敷生肌膏等中藥膏(散)，局部溫通氣血，培補正氣，增強抗病防御能力，使創(chuàng)面膿液變稠變多，并保持創(chuàng)面的濕潤，從而起到潤膚、收斂、生肌之用。臨床用于糖尿病足創(chuàng)面煨膿長肉的有名老中醫(yī)趙炳南、王玉章創(chuàng)立的回陽生肌膏(肉桂、炮姜、人參、黃芪、川芎、當歸、白芥子、白蘞、凡士林)、《醫(yī)宗金鑒》黃連膏的變方——煨膿生肌膏(黃連、當歸、黃柏、生地、大黃、姜黃、白芷、麻油、黃蠟)及各中醫(yī)院根據煨膿長肉的組方原則自制的生肌膏等。

糖尿病足患者除創(chuàng)面局部微血管形成及功能障礙外，還因機體免疫狀態(tài)異常，使得創(chuàng)面淋巴細胞應答缺陷，中性粒細胞移行、吞噬、胞內殺菌和趨化功能障礙；加之持續(xù)的高血糖狀態(tài)能誘發(fā)生長因子蛋白質的糖基化改變，使皮膚生長緩慢，創(chuàng)面修復后期呈現炎癥修復過度障礙、組織脆弱和上皮化遲滯等病理表現[5]。上世紀60年代Winter、Hinman相繼在動物及人體證實濕性環(huán)境有利于傷口愈合后，濕性愈合被廣泛應用在糖尿病足等創(chuàng)面的治療上。最近研究表明，運用生肌膏煨膿長肉，與濕性愈合理論指導下的新型輔料換藥，在促進創(chuàng)面愈合上的療效基本一致，并且推斷兩者的機理亦大致相同[6]。目前認為生肌膏類中藥膏藥治療糖尿病足創(chuàng)面的機制可能有：①在皮溫下會逐步液化，溫暖濕潤的環(huán)境可加快表皮細胞的移行速度，使得創(chuàng)面不易結痂，避免表皮細胞繞經痂皮下遷移而延長愈合時間，并能使?jié)B出物排出通暢，可為創(chuàng)面提供清潔而穩(wěn)定的再生環(huán)境；②促進創(chuàng)面新生毛細血管增殖，增加氧供，改善微循環(huán)和局部微循環(huán)瘀滯狀態(tài)；③提高毛細血管的通透性，促進血漿中多種物質滲出(即表現為膿液變厚變稠，色澤鮮明)，稀釋毒素；④增加紅細胞、白細胞的數量，并誘導活化巨噬細胞和淋巴細胞，促進免疫細胞的移行與趨化，促進免疫細胞、抗體、溶菌酶滲出創(chuàng)面，調動機體防御功能，增強局部免疫功能；⑤促進成纖維細胞的增殖，增加創(chuàng)面膠原蛋白和氨基酸的含量，改善局部修復環(huán)境，促進肉芽的生長及上皮的形成，并減輕瘢痕增生。可以說，外煨膿治療糖尿病足創(chuàng)面后期的本質便是給予創(chuàng)面床一定濕度的滋潤和溫度的孵化，局部營造一個“濕熱交蒸”的氤氳動態(tài)，維護和調動機體的再生潛能，改善組織的再生環(huán)境。

4 結語

隨著濕性愈合理論的推廣，醫(yī)學界逐漸認識到在肉芽生長及上皮化再生等階段，讓創(chuàng)面保持一定的濕度及溫度是必需的，并提出了創(chuàng)面床準備TIME原則，把濕性傷口愈合確立為糖尿病足后期等慢性傷口處理的“金標準”，自此，各種新型敷料應運而生。但這些新興技術雖療效頗佳，卻價格昂貴。與此同時越來越多的證據也表明：“內調脾胃外煨膿”的煨膿長肉法在糖尿病足后期治療上和新型敷料有異曲同工之妙，也能使創(chuàng)面達到濕度平衡，促進創(chuàng)面愈合。遺憾的是，無論是動物還是臨床實驗，目前對于煨膿長肉法在糖尿病足創(chuàng)面上的研究大多僅局限在療效觀察上，關于其作用機理也只是根據療效反推得出，并沒有進行深入的探討。而且煨膿長肉指導下的外用中藥膏劑大多為院內制劑，缺乏統一的標準，使用時也多在常規(guī)清創(chuàng)換藥的基礎上中西醫(yī)聯合用藥，在療效評估上也存在一定的主觀性。因此，煨膿長肉法在糖尿病足后期的療效雖肯定，但仍待進一步的規(guī)范化研究，并明確其作用機制。

[1] 王正義.足踝外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:385.

[2] 闕華發(fā),唐漢鈞,陸德銘.外科煨膿長肉濕潤法研究[J].中醫(yī)函授通訊,1999,18(2):3.

[3] 徐杰男,闕華發(fā).中醫(yī)外科“提膿祛腐”“煨膿長肉”理論與應用[J].新中醫(yī),2012,44(12):168-171.

[4] 高步營.燒傷特色療法——煨膿生肌[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:8-21.

[5] 付小兵.糖尿病足及其相關慢性難愈合創(chuàng)面的處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:37-42.

[6] 買建修,楊會舉,劉國平.濕性愈合與煨膿生肌相關性探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(9):1730-1731.

(責任編輯：魏 曉)

2015-07-01

2014年國家級大學生創(chuàng)新訓練計劃項目(201410572022)

阮曉楓(1992-)，女，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院在讀生，研究方向為中醫(yī)內科學。

劉敏(1966-)，男，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向為糖尿病及其并發(fā)癥的治療。E-mail：liumery@163.com

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1673-2197(2015)21-0057-02

10.11954/ytctyy.201521024