腹腔鏡胃癌根治術(shù)的進(jìn)展

莊曉泉(綜述)，王　焰(審校)

(桂林市人民醫(yī)院普通外科，廣西 桂林 541002)

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腹腔鏡胃癌根治術(shù)的進(jìn)展

莊曉泉△(綜述)，王焰※(審校)

(桂林市人民醫(yī)院普通外科，廣西 桂林 541002)

摘要：腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)過十余年的探索和發(fā)展,隨著手術(shù)經(jīng)驗的逐漸積累和腹腔鏡器械的不斷更新，其較快的術(shù)后恢復(fù)過程及其潛在的微創(chuàng)優(yōu)勢、相似的手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)療效已被學(xué)術(shù)界認(rèn)可。臨床應(yīng)用已從早期胃癌逐漸擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌，但運(yùn)用在進(jìn)展期胃癌尚有爭議。其爭論焦點(diǎn)在于淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)量；腹腔鏡相關(guān)的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等。該文就近年來腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：胃腫瘤；腹腔鏡；胃切除術(shù)

腹腔鏡胃癌手術(shù)的解剖復(fù)雜，要跨越多個解剖層面，胃區(qū)域淋巴結(jié)沿胃周血管、胰腺、膽管旁分布，相對于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)者失去了手的觸覺。淋巴結(jié)清掃需要建立新的手術(shù)入路，要求術(shù)者必須熟練胃周腹腔鏡解剖的特點(diǎn)[1]。由于腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟以及器械的不斷更新，臨床醫(yī)師首先選擇對早期胃癌施行腹腔鏡手術(shù)，積累經(jīng)驗后逐漸應(yīng)用到進(jìn)展期胃癌。臨床實踐已證實其安全性、可行性，顯示出良好的微創(chuàng)效果，具有與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的腫瘤根治性，更具創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)就近年來腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展予以綜述。

1學(xué)術(shù)界對腹腔鏡早期胃癌手術(shù)與進(jìn)展期胃癌手術(shù)的不同觀點(diǎn)

1.1腹腔鏡早期胃癌手術(shù)1994年，日本學(xué)者報道了首例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)[2]。目前的臨床顯示近期療效良好，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。雖然尚無早期胃癌的多中心前瞻性研究結(jié)果，腹腔鏡治療早期胃癌事實上已被廣泛接受，其較快的術(shù)后恢復(fù)過程及其潛在微創(chuàng)優(yōu)勢、相似的手術(shù)安全性與腫瘤學(xué)療效已被學(xué)術(shù)界認(rèn)可,在日本等胃癌高發(fā)病率國家已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案之一[3-4]。根據(jù)清掃胃周淋巴結(jié)的不同范圍，根治性手術(shù)方式主要分為D1、D1+α、D1+β和D24種；有學(xué)者建議早期胃癌應(yīng)以D2手術(shù)為首選，認(rèn)為可減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及提高根治率，其理由為：癌細(xì)胞侵入淋巴結(jié)竇周圍時可能未檢出，因而出現(xiàn)假陰性結(jié)果；雖然切除的淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，但剩余的淋巴結(jié)可能有轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前判斷腫瘤的浸潤深度較困難，臨床確診多是根據(jù)術(shù)后的病理檢查[5]。

1.2腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)不同于腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)在學(xué)術(shù)界已基本認(rèn)可的地位，自從Goh等[6]于1997年報道進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)以來，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)一直是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是爭議的焦點(diǎn)。對于潛在可治愈的進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡D2根治術(shù)的手術(shù)安全性、器械操作是否增加癌細(xì)胞脫落的風(fēng)險，一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的問題。近年來的報道和單中心回顧性研究均提示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)運(yùn)用于較早期的進(jìn)展期胃癌，在完整切除腫瘤、切除范圍和清掃淋巴結(jié)數(shù)量等方面與開腹手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，能達(dá)到對胃癌的根治性切除，取得了較滿意的近期療效[7-9]。由于迄今尚缺乏多中心前瞻性研究結(jié)果的支持，學(xué)術(shù)界普遍對腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌持謹(jǐn)慎態(tài)度[2-3]。

2淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)量

腹腔鏡胃癌根治術(shù)中所完成的淋巴結(jié)清掃范圍和淋巴結(jié)清掃數(shù)量，對于遵循腫瘤的根治性原則至關(guān)重要，甚至可能遭致不如開腹手術(shù)效果的質(zhì)疑。大量的國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍，其平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并已證實其安全性和可行性[10-12]。

3腹腔鏡相關(guān)的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移

腹腔鏡相關(guān)的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移包括腹腔種植轉(zhuǎn)移、穿刺孔和切口的種植轉(zhuǎn)移，臨床試驗和術(shù)后隨訪顯示，術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移在腹腔鏡與開腹手術(shù)兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，穿刺孔和切口的種植轉(zhuǎn)移率基本相當(dāng)于開腹切口的種植轉(zhuǎn)移率[13-14]。腹腔鏡手術(shù)中為避免腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，需要注意一些操作：術(shù)中嚴(yán)防套管旁漏氣，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)從套管內(nèi)放出二氧化碳?xì)怏w；如有腹水盡早吸凈；對于漿膜受侵的病灶，在其表面噴灑醫(yī)用膠加以保護(hù)；盡量減少器械接觸腫瘤；沖洗胃腔后再切斷胃；用切口保護(hù)套保護(hù)腹壁切口；手術(shù)結(jié)束前用溫蒸餾水沖洗腹盆腔或用化療藥物浸泡腹盆腔[15-16]。

4腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

4.1適應(yīng)證腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證：胃癌腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)；胃惡性間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤等其他惡性腫瘤；胃惡性腫瘤的探查和分期；胃癌術(shù)前、術(shù)中分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；另外，可作為臨床探索性研究的適應(yīng)證還有：腫瘤侵及漿膜層但漿膜受侵面積<10 cm2；胃癌伴腹腔轉(zhuǎn)移的姑息性胃切除[17-18]。

4.2禁忌證腹腔鏡胃癌根治術(shù)的禁忌證：胃癌伴大面積漿膜面受侵、腫瘤直徑>10 cm；腫瘤浸潤周圍組織器官，難于達(dá)到R0(切緣無癌細(xì)胞)切除者；胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管；腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；心、肺、肝、腎等重要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)者[19]。

5手術(shù)方法

5.1腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)適用于胃中下部癌。離斷大網(wǎng)膜至肝曲，切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜，分離暴露腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結(jié)；分離、夾閉、切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)；裸化十二指腸下緣，于根部夾閉、切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，清掃第4sb組淋巴結(jié)；分離胃十二指腸動脈，在根部夾閉、切斷胃右動脈，脈絡(luò)化肝總動脈和肝固有動脈，清掃第5、8a、12a組淋巴結(jié)；于胃左動、靜脈根部雙重夾閉后切斷，清掃第7、9、11p組淋巴結(jié)，清掃第1、3組淋巴結(jié)；取上腹正中5～6 cm切口，保護(hù)套保護(hù)切口，于腹腔外常規(guī)行胃切除及胃腸道重建，沖洗腹腔，放置引流后關(guān)腹。

5.2腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)適用于胃上部癌。離斷大網(wǎng)膜至肝曲，在根部夾閉、切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，繼續(xù)切斷胃短血管，清掃第2組淋巴結(jié)；脈絡(luò)化脾動脈，清掃第11組淋巴結(jié)；同上方法清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)及第1、3組淋巴結(jié)。在腹腔外行胃切除后，進(jìn)行常規(guī)的消化道重建。

5.3腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)適用于胃中部癌或者胃上、下部癌侵犯中部者。分離組織血管、胃和清掃淋巴結(jié)等方法與根治性近、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)基本相同。腹腔外切除全胃后，常規(guī)行Roux-en-Y食管空腸吻合[18-20]。

6腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

由于腹腔鏡手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)時術(shù)者長期形成的觀察習(xí)慣和解剖方位感，初期手術(shù)存在逐漸適應(yīng)和熟練的過程，當(dāng)學(xué)習(xí)和實踐達(dá)到一定例數(shù)時，手術(shù)時間、出血、副損傷等明顯減少，進(jìn)入較為穩(wěn)定的手術(shù)狀態(tài)，這個初期的手術(shù)階段即是腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)階段，常用該初期階段的手術(shù)例數(shù)來表示學(xué)習(xí)曲線。學(xué)習(xí)曲線隨不同的術(shù)式、不同的難度而有較大不同，腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約50例，相對固定的手術(shù)團(tuán)隊的默契配合有利于縮短學(xué)習(xí)曲線[21]。

7先進(jìn)的手術(shù)器械有助于手術(shù)順利完成

腹腔鏡手術(shù)的完成，主要取決于鏡下分離、切斷和止血等技術(shù)的順利實施。超聲刀將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織內(nèi)的水汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，最終致組織凝固或切割；適合精細(xì)部位的分離，可離斷3 mm以內(nèi)的血管,分離時產(chǎn)生的局部高溫和組織變化可減少腫瘤細(xì)胞殘留[22]。LigaSure血管閉合系統(tǒng)輸出高頻電能，鉗夾的組織內(nèi)膠原蛋白和纖維蛋白發(fā)生溶解變性，繼而造成永久性管腔閉合,能閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管[23]。消化道切割閉合器、吻合器使胃腸道的切割、閉合和吻合變得簡單、方便。使用上述先進(jìn)的手術(shù)器械，可完成對組織的銳性解剖、血管的離斷和胃腸道的閉合和吻合，有利于腹腔鏡胃癌手術(shù)的順利完成，減少出血、縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)的安全性[24]。

8腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的消化道重建方式，先是按照傳統(tǒng)方法重建，而后為體現(xiàn)微創(chuàng)性而采用全腹腔鏡下重建，但因手術(shù)難度高、時間長和費(fèi)用高等導(dǎo)致其難以推廣，又轉(zhuǎn)為小切口輔助重建；小切口輔助下消化道重建費(fèi)用較低、易于掌握，值得推薦[25-26]。但小切口輔助重建存在腹壁小切口美觀欠佳、視野不如腹腔鏡下清晰且對于肥胖者吻合較困難等不足。操作熟練、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師已開展完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，完全腹腔鏡具有原位操作以避免過度牽拉、完全直視下操作、切口小等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)有手術(shù)時間延長、操作復(fù)雜、仍須約4 cm長的切口等[27]。完全腹腔鏡的吻合方法分器械吻合和手工吻合2種[28]。鏡下手工縫合重建的難度大、技術(shù)要求高，但有研究顯示其具有可以接受的手術(shù)時間與早期并發(fā)癥，有滿意的外科手術(shù)切緣等特點(diǎn)[29]。值得關(guān)注的是，近年來日本和韓國等學(xué)者報道了全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的三角吻合技術(shù)(Delta吻合)，該吻合方式安全、簡便，更具微創(chuàng)的效果，尤其對于經(jīng)濟(jì)條件好的患者是一種新的選擇[30-31]。

9腹腔鏡胃癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹問題

腹腔鏡手術(shù)中有時面臨中轉(zhuǎn)開腹的問題，根據(jù)具體的情況又分為主動中轉(zhuǎn)開腹和被動中轉(zhuǎn)開腹。主動中轉(zhuǎn)開腹常見于：術(shù)中腹腔鏡探查見腫瘤較大、廣泛浸潤周圍組織器官或腫瘤包繞重要血管，無法繼續(xù)在腹腔鏡輔助下切除；腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重的粘連，術(shù)中無法在腹腔鏡下分離粘連[32]。手術(shù)醫(yī)師采用結(jié)合既往病史和輔助檢查等方法，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估，可降低主動中轉(zhuǎn)開腹率。被動中轉(zhuǎn)開腹是指術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重的意外情況，腹腔鏡下不能進(jìn)行快速、有效的處理，術(shù)者被迫采取中轉(zhuǎn)開腹的方法，常見于：術(shù)中損傷胃、脾或肝的主干血管，導(dǎo)致出血兇猛、術(shù)野模糊，不能快速、有效止血或繼續(xù)進(jìn)行操作；術(shù)中損傷膽總管、門靜脈等重要臟器組織，無法在腹腔鏡下修復(fù)、重建[32]。被動中轉(zhuǎn)開腹常與術(shù)者的操作技術(shù)、方法有關(guān)，多數(shù)發(fā)生在開展腹腔鏡手術(shù)的初期階段，伴隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累、技術(shù)的提高，被動中轉(zhuǎn)開腹會明顯減少[11]。

10小結(jié)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一項新的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)者必須熟練掌握腹腔鏡操作技能，牢固樹立手術(shù)效果重于微創(chuàng)效果、患者利益至上的思想，嚴(yán)格遵循胃癌手術(shù)的根治原則。從較簡單技術(shù)到復(fù)雜技術(shù)，從早期胃癌到進(jìn)展期胃癌，通過選擇正確的手術(shù)入路、徹底的淋巴結(jié)清掃及安全有效的消化道重建進(jìn)行手術(shù)，使這項技術(shù)在安全、有序的環(huán)境下健康發(fā)展。

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《醫(yī)學(xué)綜述》榮獲“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”

在第四屆《中國學(xué)術(shù)期刊評價研究報告 (武大版)(2015-2016) 》中，《醫(yī)學(xué)綜述》被評為“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”。

The Progress of Laparoscopic Radical Resection of Gastric CancerZHUANGXiao-quan，WANGYan.(DepartmentofGeneralSurgery，GuilinCityPeople′sHospital，Guilin541002，China)

Abstract:As the operation experience accumulates and laparoscope instruments updates continuously along over a decade of exploration and development of laparoscopic radical resection of gastric cancer,it is already accepted by the medical community due to its fast postoperative recovery,minimally invasive advantages,similar operation safety and oncologic efficacy.The clinical application of laparoscope has expanded from the early gastric cancer to the advanced gastric cancer,but it is still controversial to use laparoscope for the advanced gastric cancer,focusing on the scope and quantity of lymphadenectomy and laparoscopic tumor cell implantation metastasis.Here is to make a review of the research progress of the laparoscopic radical resection of gastric cancer in recent years.

Key words:Gastric cancer； Laparoscope； Gastrectomy

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-11-04編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.045

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2617-03