放射性膀胱炎的診治進(jìn)展

段晶晶(綜述)，孔為民(審校)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

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放射性膀胱炎的診治進(jìn)展

段晶晶△(綜述)，孔為民※(審校)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

摘要：放射性膀胱炎可分為三度，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和膀胱鏡檢查。不同程度的放射性膀胱炎需采用不同的治療方法。輕度采用保守配合高壓氧治療；中度采用膀胱沖洗聯(lián)合經(jīng)尿道電凝止血治療；重度采用經(jīng)尿道電凝止血聯(lián)合選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)。醫(yī)用三氧療法作為一種新的治療方法，也可應(yīng)用于重度放射性膀胱炎的治療。該文通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)放射性膀胱炎的診治進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；放射性膀胱炎；高壓氧；膀胱灌注

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放療已成為惡性腫瘤的主要治療手段之一。當(dāng)放射線照射到子宮、宮頸、前列腺等部位的惡性腫瘤時(shí),膀胱會(huì)不可避免地受到放射性損傷。有50%～60%的患者在盆腔照射3～4周或更短的時(shí)間內(nèi),就會(huì)開始出現(xiàn)放射性膀胱炎，并可能長期存在[1]。放射性膀胱炎的主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及頑固性血尿，病變嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)頑固性難以控制的動(dòng)脈型出血，且目前放射性膀胱炎尚無公認(rèn)的治療方法?，F(xiàn)就近年來放射性膀胱炎的診治進(jìn)展予以綜述。

1放射性膀胱炎的分度

放射性膀胱炎分為三度。輕度(Ⅰ級(jí)):有尿急、尿頻、尿痛、少量血尿等癥狀，也可表現(xiàn)為一過性血尿；膀胱鏡檢查可見黏膜充血、水腫；中度(Ⅱ級(jí)):膀胱黏膜充血、糜爛、毛細(xì)血管擴(kuò)張甚至破裂，血尿可反復(fù)發(fā)作，有時(shí)膀胱壁可有潰瘍；重度(Ⅲ級(jí)):膀胱陰道瘺形成[2]。

2放射性膀胱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

放射性膀胱炎需要依靠病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以明確診斷[3]。放射性膀胱炎的患者必須有明確的盆腔放射治療史，臨床上可出現(xiàn)突發(fā)性、反復(fù)性的肉眼血尿，或伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者可致排尿困難、急性尿潴留、失血性貧血等。輔助檢查可行超聲、CT及膀胱鏡檢查。超聲可發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚、內(nèi)壁毛糙，其中以后壁三角區(qū)為著，并可探及突起；CT可發(fā)現(xiàn)后壁三角區(qū)增厚隆起及原發(fā)病灶表現(xiàn)；膀胱鏡及活組織檢查可作為金標(biāo)準(zhǔn)，可見水泡狀改變、出血點(diǎn)、潰瘍、團(tuán)狀隆起等。

3放射性膀胱炎的治療

放射性膀胱炎常用治療方法有藥物治療、高壓氧治療、膀胱灌注、電凝止血和介入治療等。不同程度的放射性膀胱炎應(yīng)用不同的治療方法，輕度采用保守配合高壓氧治療；中度采用膀胱沖洗聯(lián)合經(jīng)尿道電凝止血治療；重度采用經(jīng)尿道電凝止血聯(lián)合選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)[4]。

3.1支持治療輕度的放射性膀胱炎應(yīng)以對(duì)癥治療為主，及時(shí)應(yīng)用抗生素、止血藥物控制膀胱刺激癥狀及出血[5]。邵起輝[1]還強(qiáng)調(diào)，除了對(duì)癥治療外，對(duì)于貧血患者可適當(dāng)給予成分輸血(如輸注紅細(xì)胞、血小板)，從而提高患者的輸氧能力，以改善局部缺氧狀態(tài)；另外，補(bǔ)充大量維生素C也是必要的，可酸化尿液，以避免感染性結(jié)石的形成。經(jīng)以上支持療法，大多數(shù)輕度放射性膀胱炎可以治愈。

3.2高壓氧治療輕度的放射性膀胱炎若保守治療無法治愈，可以加用高壓氧治療。高壓氧治療也是唯一能逆轉(zhuǎn)放射性膀胱炎的治療手段。放射治療會(huì)損傷膀胱黏膜的血管系統(tǒng)，使膀胱黏膜缺血壞死，高壓氧可刺激血管再生，使膀胱黏膜修復(fù)[6]。有研究報(bào)道，高壓氧治療可有效控制尿道的出血和疼痛，70%的出血性放射性膀胱炎患者可被治愈[7]。Shilo等[8]對(duì)32例放射性膀胱炎患者進(jìn)行高壓氧治療，27例出血被控制，隨訪12個(gè)月，16例血尿完全清除，10例仍有輕度血尿但無需進(jìn)一步治療。李琦等[9]對(duì)11例輕、中度出血性膀胱炎患者進(jìn)行了高壓氧治療，治愈9例，治愈率達(dá)81.8%。但高壓氧治療具有一定的局限性，并不是出血性放射性膀胱炎患者均適合高壓氧治療。因其具有的高壓力，高壓氧治療不適用于肺氣腫、氣胸患者以及骨膜自發(fā)穿孔、既往行骨膜重構(gòu)的患者[10]。此外，活動(dòng)性病毒感染、順鉑或阿霉素治療史是高壓氧治療的絕對(duì)禁忌證[11]。高壓氧可促進(jìn)新生血管形成，但其是否會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長還有待進(jìn)一步考證，因此不建議應(yīng)用于有殘存腫瘤的患者。

3.3膀胱灌注中度放射性膀胱炎患者可以采用膀胱灌注的治療方法。傳統(tǒng)的膀胱灌注采用硝酸銀及甲醛等灌洗液，但容易引起彌漫性的膀胱纖維化[12]。近年來，應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉對(duì)膀胱進(jìn)行灌注日趨流行[13]。透明質(zhì)酸是人體的一種固有成分,透明質(zhì)酸的小分子可滲入真皮,不僅可以擴(kuò)張毛細(xì)血管,增加血液循環(huán),同時(shí)可促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖、分化。因此，使用透明質(zhì)酸的鈉溶液來進(jìn)行膀胱灌注，可有效地治療放射性膀胱炎。石曉婷和尚菊戰(zhàn)[14]對(duì)26例出血性放射性膀胱炎患者應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉溶液進(jìn)行膀胱灌注；結(jié)果顯示，9例在灌注2次后血止，癥狀明顯緩解；14例在灌注4次后，癥狀較前減輕；2例在灌注8次，并給予止血、抗炎及支持治療后，病情較前好轉(zhuǎn)；1例因合并膀胱、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移最終導(dǎo)致死亡。總體來說，應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行膀胱灌注的治療方法是安全且有效的。另外，膀胱灌注療法的護(hù)理同樣十分重要。每次治療前需排空膀胱，并確保尿管在膀胱內(nèi)，將藥液通過尿管全部注入膀胱內(nèi)，注入20 mL空氣使膀胱壁充分?jǐn)U張，有利于藥液與膀胱黏膜的充分接觸；膀胱灌注后囑患者變動(dòng)體位，由平臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及俯臥位交替進(jìn)行，每種體位15～20 min，共保留藥液2 h以上，以充分發(fā)揮藥效[15]。研究表明，慢性放射性膀胱炎采用多脫氧核糖核苷酸膀胱灌注可以改善惡化的癥狀，但仍需進(jìn)一步的大規(guī)模研究[16]。中西醫(yī)結(jié)合治療放射性膀胱炎亦是目前放射性膀胱炎的治療趨勢。姜毅等[17]用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合中藥灌腸治療31例放射性膀胱炎；癥狀、體征消失，尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)3次結(jié)果均陰性為治愈；癥狀減輕，體征和尿常規(guī)改善，尿培養(yǎng)或?yàn)殛栃詾楹棉D(zhuǎn)；癥狀及尿常規(guī)均無變化為未愈；結(jié)果顯示，放射性膀胱炎的治愈率為90.3%，好轉(zhuǎn)率為9.7%。另外，于祥征等[18]治療17例放射性膀胱炎患者，予清熱涼血湯膀胱灌注，結(jié)果顯示，治愈12例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率達(dá)94.1%。以上研究均表明，中西醫(yī)結(jié)合膀胱灌注是一種有效的治療方法。

3.4尿道電凝止血中度放射性膀胱炎患者若膀胱灌注療效欠佳，可加用尿道電凝止血的方法。方法為先置入經(jīng)尿道膀胱鏡，應(yīng)用負(fù)壓吸引器或膀胱沖洗器清除凈膀胱內(nèi)血凝塊，明確出血點(diǎn)后換用電切刀或等離子刀電凝止血[3]。蔡經(jīng)爽[19]對(duì)15例放射性膀胱炎患者采用尿道電凝止血治療，結(jié)果表明，所有患者均能迅速控制膀胱出血，療效滿意，僅有1例復(fù)發(fā)。王小林等[20]曾對(duì)比尿道電凝止血與甲醛溶液膀胱灌注的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療后再出血率及不良反應(yīng)方面，尿道電凝止血均優(yōu)于膀胱灌注治療。

3.5外科治療重度放射性膀胱炎保守治療無效時(shí)可以選擇外科治療。由于膀胱血供來自髂內(nèi)動(dòng)脈臟支發(fā)出的膀胱上、下動(dòng)脈，因此髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞是一種有效的方法。趙立等[21]對(duì)10例宮頸癌放療后出現(xiàn)頑固性膀胱出血的放射性膀胱炎患者進(jìn)行了雙側(cè)輸尿管皮膚造口尿流改道術(shù)加雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療；結(jié)果表明，所有患者術(shù)后1 d血尿明顯緩解，術(shù)后1周血尿基本消失。通過結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以減少出血，同時(shí)通過尿流改道避免了尿液對(duì)膀胱的刺激，因此雙側(cè)輸尿管皮膚造口尿流改道術(shù)加髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療放射性膀胱炎是有效的。明膠海綿顆粒栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈也是一種可行的方法，司毅等[22]對(duì)10例放射性膀胱炎所致血尿經(jīng)保守治療無效的患者行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療；結(jié)果表明，10例患者的肉眼血尿在髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后24 h內(nèi)均明顯減輕，且肉眼血尿的消失時(shí)間為l～7 d。因放射性膀胱炎所引起的出血以滲出為主，應(yīng)用明膠海綿栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支后，膀胱壁上的血管可形成凝血，進(jìn)而起到止血的作用。另外，經(jīng)尿道選擇性光汽化術(shù)亦是一種有效的方法，陳崠等[23]對(duì)5例出血性放射性膀胱炎患者進(jìn)行了經(jīng)尿道選擇性光汽化術(shù)；結(jié)果顯示，5例患者肉眼血尿在術(shù)后2 h內(nèi)緩解,在術(shù)后3 d基本消失,術(shù)后隨訪6～36個(gè)月,僅1例于術(shù)后3個(gè)月血尿復(fù)發(fā),再次行經(jīng)尿道選擇性光汽化術(shù)后,血尿未復(fù)發(fā)。還有報(bào)道，妊馬雌酮聯(lián)合鈥激光及電凝術(shù)治療女性出血性放射性膀胱炎是一種有效的方法，治愈率可高達(dá)96.7%，且手術(shù)操作簡單安全，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低[24]。

3.6醫(yī)用三氧療法醫(yī)用三氧療法是一種新的不同于當(dāng)前常規(guī)療法、具有積極意義的治療手段。三氧療法即將醫(yī)用三氧溶于生理鹽水靜脈推注、滴注、自體血回輸，或三氧直接輸入陰道、直腸、油膏浸入皮膚和全身三氧浴等配合應(yīng)用治療腫瘤的治療方法。Clavo等[25]曾對(duì)1例血尿進(jìn)展的放射性膀胱炎患者應(yīng)用三氧療法，結(jié)果血尿被有效控制，說明三氧療法對(duì)于放射性膀胱炎尤其是重度患者，是一種有效的方法。

4小結(jié)

放射性膀胱炎是宮頸癌患者放射治療后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著宮頸癌患者放療后的生活質(zhì)量。文章主要總結(jié)了放射性膀胱炎的治療，但放射性膀胱炎應(yīng)重在預(yù)防。臨床上可以通過制訂個(gè)體化的放療方案，采用圖像引導(dǎo)的自適應(yīng)放療[26]等新型的放療技術(shù)，以便更好地保護(hù)周圍組織，預(yù)防放射性膀胱炎的發(fā)生?？傊?，放射性膀胱炎的預(yù)防和治療刻不容緩。

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The Advances of Diagnosis and Treatment of Radiation CystitisDUANJing-jing,KONGWei-min.(DepartmentofGynecologicTumor,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100006,China)

Abstract:Radiation cystitis can be divided into three degrees and the diagnosis relies mainly on the clinical manifestations and cystoscopy.Different levels of radiation cystitis should adopt different treatments.Conservative with hyperbaric oxygen therapy is adopted for mild situation;bladder irrigation with transurethral electrocoagulation is adopted for moderate situation;transurethral electrocoagulation combined with internal iliac artery ligation is adopted for severe situation.Medical three oxygen therapy as a new method of treatment,can also be used in the treatment of severe radiation cystitis.Here reviews the progress in the diagnosis and treatment of radioactive cystitis.

Key words:Cervical cancer; Radiation cystitis; Haperbaric oxygen; Intravesical instillation

收稿日期：2014-10-30修回日期：2015-01-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.034

中圖分類號(hào)：R694.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2588-03