椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療

叢雪峰(綜述)，史懷璋(審校)

(1.哈爾濱市第一醫(yī)院腦外二科，哈爾濱 150010； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，哈爾濱 150001)

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療

叢雪峰1△(綜述)，史懷璋2※(審校)

(1.哈爾濱市第一醫(yī)院腦外二科，哈爾濱 150010； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，哈爾濱 150001)

摘要：椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一類特殊的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是較為少見的腦血管病之一，以往在臨床中很少見。隨著影像及介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展，該病的報(bào)道日益增多，主要臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血癥狀。血管內(nèi)介入治療(包括載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、單純支架置入術(shù)等)是目前公認(rèn)的首選治療方式，但技術(shù)的選擇仍存在爭(zhēng)議，需依據(jù)患者的具體情況個(gè)體化選擇。

關(guān)鍵詞：夾層動(dòng)脈瘤；椎動(dòng)脈；介入治療

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率和診斷率在不斷升高，有資料統(tǒng)計(jì)，在普通人群中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為0.3%～9.8%，已被認(rèn)為是一種最常見的腦血管病[1-2]。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一類較罕見且特殊的疾病，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于顱內(nèi)其他部位的動(dòng)脈瘤，目前在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中約占3.3%，在顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤中約占26%，每年發(fā)病率為1/10萬(wàn)～1.5/10萬(wàn)人，且大多數(shù)集中在30～50歲人群[3]；性別方面目前沒有明顯差異，但有文獻(xiàn)報(bào)道女性發(fā)病年齡較男性稍早，平均年齡比男性小3～5歲[4]。隨著影像診斷學(xué)技術(shù)的發(fā)展與完善，近年來(lái)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病例報(bào)道日益增多?，F(xiàn)就椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷治療予以綜述。

1病因及病理生理

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病因至今尚不明確，目前認(rèn)為有兩個(gè)方面，即先天性和后天性。先天性方面一般認(rèn)為與遺傳因素及血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育異常有關(guān)；而后天性多與頭頸部外傷及過(guò)度活動(dòng)有關(guān)；顱內(nèi)感染、呼吸道感染等感染因素亦可能是引起椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的誘因；此外，酗酒、高脂飲食、糖尿病等這些誘發(fā)腦血管病的危險(xiǎn)因素，也被認(rèn)為與椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)[5]，但具體的作用機(jī)制仍不明確，需要今后進(jìn)一步的深入研究與綜合分析。椎動(dòng)脈血管壁分為外、中、內(nèi)三層膜，椎夾層動(dòng)脈瘤又稱動(dòng)脈剝離，其實(shí)質(zhì)是椎動(dòng)脈三層膜之間剝離而發(fā)生的病理性?shī)A層，導(dǎo)致動(dòng)脈壁膨出，從而表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；其形成的主要原因是動(dòng)脈血管壁撕裂傷或中膜本身的供養(yǎng)血管缺血引起出血而形成壁內(nèi)血腫[5]，但目前對(duì)于哪一層血管壁損傷是形成椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要原因仍不明確。在各種致病因素作用下，動(dòng)脈壁內(nèi)膜可能先撕裂損傷，血流沿?fù)p傷處侵入動(dòng)脈壁內(nèi)，且出血可沿血管向兩端縱向擴(kuò)展，壓迫管腔，導(dǎo)致管腔狹窄，造成遠(yuǎn)端腦組織缺血或者血腫會(huì)突破血管外膜，引起下腔出血[4，6]。

2臨床表現(xiàn)

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)主要有兩類，即出血型和缺血型，出血型表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的相關(guān)癥狀，而缺血型則表現(xiàn)為腦供血不足及梗死癥狀。出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)的原因可能為：①由于夾層動(dòng)脈瘤局部管腔狹窄、閉塞或局部血栓脫落，造成動(dòng)脈源性栓塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織處于缺血狀態(tài)；②外膜下夾層動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[7]。國(guó)外研究人員曾報(bào)道，出血型患者占椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤約80%，缺血型約占18%，3%患者表現(xiàn)為其他癥狀[5]。急性破裂出血型患者一般不穩(wěn)定，容易發(fā)生再出血，病死率高，可能遺留較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。文獻(xiàn)報(bào)道，一旦出血，再出血率高達(dá)70%，明顯高于真性動(dòng)脈瘤，致死率可達(dá)46%，24 h內(nèi)再出血率高達(dá)57%～93%[4]。缺血型患者預(yù)后多數(shù)較好，僅少數(shù)患者可能病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)椎動(dòng)脈閉塞，但只要對(duì)側(cè)血供良好，預(yù)后仍較好[5]。

3診斷與治療

以往椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷率很低，隨著近些年影像學(xué)的發(fā)展，其診斷率在不斷提高，尤其是數(shù)字減影血管造影和CT血管造影技術(shù)的出現(xiàn)，臨床診斷椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的陽(yáng)性率有了質(zhì)的飛躍，一般表現(xiàn)為瘤體近端狹窄可合并不規(guī)則管腔，有的表現(xiàn)為囊狀或梭形擴(kuò)張、串珠狀，還有的部分表現(xiàn)為雙腔征[6]。對(duì)于無(wú)臨床癥狀的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，可暫時(shí)無(wú)需處置，控制好血壓，盡量避免情緒激動(dòng)，定期復(fù)查影像學(xué)；對(duì)于有臨床癥狀(出血型和缺血型)的患者，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即積極治療；對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)缺血者，經(jīng)規(guī)范化的傳統(tǒng)內(nèi)科治療(抗血小板、抗血栓)無(wú)效，應(yīng)采取手術(shù)治療。目前的治療方法有傳統(tǒng)手術(shù)治療和介入治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有夾閉術(shù)、血管移植術(shù)和結(jié)扎術(shù)等，但這些方法創(chuàng)傷性大、適用范圍窄、并發(fā)癥多且難度大、操作復(fù)雜；如夾閉術(shù)僅適用于囊狀的瘤體；血管移植術(shù)難度高、操作較復(fù)雜；結(jié)扎術(shù)不能消除夾層，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)高；因此，目前國(guó)際上不提倡傳統(tǒng)手術(shù)治療[8-9]。介入治療雖然較其他治療起步晚，但發(fā)展迅速，經(jīng)多年來(lái)的臨床應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與手術(shù)治療相比，其操作簡(jiǎn)單、安全、效果良好，被認(rèn)為是治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的首選方法[10]。

3.1載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)是指在瘤體的近端，通過(guò)閉塞供血?jiǎng)用}，阻斷血流進(jìn)入瘤腔，從而阻止動(dòng)脈瘤膨脹，避免發(fā)生再出血；同時(shí)因血流動(dòng)力學(xué)改變，使得血管壁夾層部位受到的血流沖擊力減小，夾層不再繼續(xù)進(jìn)展，從而達(dá)到治愈夾層動(dòng)脈瘤的目的。但該技術(shù)閉塞了同側(cè)椎動(dòng)脈，可能導(dǎo)致患者腦供血不足，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全者應(yīng)慎用或禁用[11]。但對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好的患者或椎動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)?zāi)褪苷?，甚至在遠(yuǎn)離夾層動(dòng)脈瘤的椎動(dòng)脈基底部閉塞椎動(dòng)脈，也可能取得較好療效。辛濤等[12]報(bào)道的17例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血患者中，其中10例動(dòng)脈瘤位于左側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)段，閉塞載瘤動(dòng)脈后均未發(fā)生腦干和延髓缺血事件；5例動(dòng)脈瘤位于左側(cè)小腦后下動(dòng)脈近端，閉塞載瘤動(dòng)脈后1例出現(xiàn)腦干梗死癥狀。吳琪等[13]統(tǒng)計(jì)的27例閉塞載瘤動(dòng)脈患者中，術(shù)后有腦缺血癥狀的3例，2例通過(guò)藥物治療后癥狀緩解，術(shù)后經(jīng)頭部CT證實(shí)1例腦梗死；3例腦梗死無(wú)癥狀，最終經(jīng)閉塞載瘤動(dòng)脈技術(shù)治療后，導(dǎo)致腦缺血并發(fā)癥的僅1例?？傊d瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)是健側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好，能耐受閉塞試驗(yàn)及可以閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端的夾層動(dòng)脈瘤患者的首選治療方式，能取得較好療效。

3.2支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤技術(shù)支架輔助彈簧圈對(duì)于椎動(dòng)脈發(fā)育不全的患者是最佳的選擇，該技術(shù)改變了夾層動(dòng)脈瘤的血流結(jié)構(gòu)，同時(shí)保留載瘤動(dòng)脈的血供，且支架輔助能防止彈簧圈突出和移位，有助于瘤腔的致密填塞。因此，對(duì)于對(duì)側(cè)或雙側(cè)支循環(huán)不全、動(dòng)脈瘤累及基底動(dòng)脈、腦血管嚴(yán)重痙攣的患者，該方法能避免椎動(dòng)脈閉塞，保證腦供血的充足，從而減少術(shù)后腦缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Lv等[14]報(bào)道22例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，通過(guò)支架輔助彈簧圈治療后，效果顯著，患者術(shù)前癥狀均有不同程度的改善。Shin等[15]通過(guò)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，對(duì)有蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀的雙側(cè)椎夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療，取得了較好的療效。近來(lái)，方亦斌等[16]報(bào)道了57例破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，均使用支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)治療，并長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示，該技術(shù)治療破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是安全、有效的，同時(shí)可有效提高即刻及遠(yuǎn)期的完全栓塞率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及再出血風(fēng)險(xiǎn)，再次證實(shí)了該方法的療效。但是，對(duì)于一些形狀不規(guī)則、累及基底動(dòng)脈的較復(fù)雜的夾層動(dòng)脈瘤，想要做到對(duì)夾層完全致密栓塞仍很困難，且有再出血的可能性。黃偉等[17]報(bào)道了31例采用該技術(shù)的病例，通過(guò)隨訪顯示，致密栓塞是防止支架輔助彈簧圈治療術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。此外，支架置入術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥及抗血小板藥，同時(shí)可能誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成及血管狹窄[18]。

3.3單純支架置入技術(shù)支架置入是指將支架放置于載瘤的椎動(dòng)脈處，支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸，當(dāng)血流通過(guò)支架網(wǎng)孔時(shí)，瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，誘發(fā)腔內(nèi)血栓形成，從而達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤的目的。Teng等[19]報(bào)道了3例無(wú)癥狀的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，經(jīng)單純支架治療后，隨訪復(fù)查血管造影提示，夾層動(dòng)脈瘤未顯影。王朝華等[20]報(bào)道了4例患者采用該技術(shù)治療，術(shù)后立即造影復(fù)查，雖然結(jié)果顯示瘤腔仍顯影，但血流速度均不同程度減緩；且在以后的隨訪中，無(wú)患者出現(xiàn)再次破裂出血，其中2例隨訪復(fù)查造影顯示病變局部未見明顯改變，瘤體較術(shù)前縮小。但該項(xiàng)技術(shù)也有不足之處，如支架網(wǎng)眼過(guò)大、血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，導(dǎo)致瘤腔閉塞緩慢，甚至不能閉塞等，均需以后提升改進(jìn)。

4小結(jié)

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種少見且特殊的動(dòng)脈瘤，其病因與遺傳、血管壁發(fā)育異常、頭頸部外傷及過(guò)度活動(dòng)有關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦缺血癥狀，可通過(guò)CT血管造影和數(shù)字減影血管造影來(lái)確診。血管內(nèi)介入治療是公認(rèn)的首選方法，但具體的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、后循環(huán)及對(duì)側(cè)血管的代償進(jìn)行綜合分析選擇。另外，各項(xiàng)技術(shù)目前均存有不足之處，需要今后進(jìn)一步改進(jìn)。

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Diagnosis and Treatment of Vertebral Artery Dissecting Aneurysms

CONGXue-feng1,SHIHuai-zhang2.

(1.DepartmentofNeurosurgery,theFirstMunicipalHospitalofHarbin，Harbin150010，China; 2.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract:Vertebral artery dissecting aneurysms is a special type of intracranial aneurysm.The reported of disease is increasing with the development of radiological and nerve intervenient techniques,and the main clinical manifestations are subarachnoid hemorrhage and ischemic symptoms.Endovascular management is currently the preferred treatment,including simple embolization with coils,stent-coil embolization and stent implantation alone,etc.However,the choice of technology is still controversial,according to the specific circumstances of the patient individual choice.

Key words:Dissecting aneurysm; Vertebral artery; Endovascular management

收稿日期：2014-10-30修回日期：2015-06-30編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.030

中圖分類號(hào)：R604;R605

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)23-4307-03