臨床思維培養(yǎng)的重要性——由2例房間隔缺損誤診引發(fā)的哲學思考

申國璋　湖南省長沙市第四醫(yī)院心內(nèi)一科　410006

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臨床思維培養(yǎng)的重要性
——由2例房間隔缺損誤診引發(fā)的哲學思考

申國璋湖南省長沙市第四醫(yī)院心內(nèi)一科410006

摘要在臨床工作中誤診是不可避免的。良好的臨床思維是診治疾病的基礎(chǔ)，也是醫(yī)務(wù)人員高素質(zhì)和能力的體現(xiàn)。本文從哲學的角度分析了誤診的原因，培養(yǎng)科學的臨床思維是減少誤診的有效途徑，并提出了在臨床工作中培養(yǎng)臨床思維的方法。

關(guān)鍵詞臨床思維哲學誤診房間隔缺損

疾病的診斷依賴于患者的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室資料和影像學資料，良好的臨床思維有利于做出快速而正確的診斷。在臨床工作中誤診是不可避免的，即使是學術(shù)水平高、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也可能會出現(xiàn)誤診。本文通過2例誤診病例的分析，從哲學的角度分析了誤診的原因、減少誤診的途徑及培養(yǎng)科學的臨床思維的重要性和方法。

1臨床資料

病例1：患者，女性，78歲，因反復胸悶氣促8年余，再發(fā)伴乏力于2014年第11次住院。既往無高血壓病、糖尿病史?；颊哂?006年因胸悶氣促第1次住院，診斷為冠心病、心絞痛、心臟擴大、永久性房顫、心功能Ⅱ級?；颊哂?007年、2008年因胸悶氣促住院，診斷為冠心病、心絞痛、心臟擴大、房顫、心功能Ⅱ級。2008年行冠狀動脈造影未見狹窄性病變，排除冠心病診斷，考慮為心肌病變?；颊哂?009年、2010年、2011年、2012年和2013年多次因胸悶氣促住院，診斷為擴張型心肌病、心臟擴大、永久性房顫、心功能NYHA Ⅱ級。住院期間多次查心臟彩超示左房、右房擴大，右室稍大；室壁運動不協(xié)調(diào)并節(jié)段性室壁運動減弱；二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流，三尖瓣中度返流；收縮功能正常。胸片示心影增大，心胸比值為0.72。心電圖示房顫，完全性右束支傳導阻滯，V1～6T波低平?；颊弑敬巫≡?，考慮臨床癥狀和相關(guān)檢查不相符，與B超室一起討論再次行心臟彩超示：(1)先心病(兩個篩孔型上腔靜脈型房間隔缺損，左向右分流)；(2)雙房、右室內(nèi)徑擴大(右房右室為著，右房大于左房)；(3)二尖瓣前葉冗長，輕-中度返流；(4)三尖瓣及肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全(三尖瓣中-重度返流)；(5)肺動脈壓增高(收縮壓)：50～53mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(6)左心收縮功能正常。

病例2：患者，女性，86歲，因反復胸悶、氣促10年余于2011年第1次住院，診斷為冠心病、心絞痛，既往患者有高血壓病和病竇綜合征，并行永久起搏器植入術(shù)?；颊咭喽啻卧谕庠?包括省部級醫(yī)院)住院治療，診斷為冠心病，查心臟彩超為全心擴大，右心腔內(nèi)見起搏器導線，肺動脈內(nèi)徑增寬，左室壁運動不協(xié)調(diào)，節(jié)段性室壁運動減弱，三尖瓣及二尖瓣輕-中度返流，肺動脈瓣輕度返流，左心收縮功能正常。胸片示心影呈普大型增大，心電圖為心室起搏心律。患者于2011年行冠狀動脈造影未見狹窄性病變，排除冠心病，考慮為擴心病?；颊哂?012年、2013年多次因胸悶氣促住院，診斷為擴心病，但患者的左心功能正常，而且有右心系統(tǒng)擴大，再次討論行心臟彩超示房間隔缺損(中央型約6mm，左向右分流)。

2誤診的原因

臨床誤診在實際工作中常有發(fā)生，既有客觀因素，也有主觀因素。從客觀上講，首先，通過這2例誤診可以看到，對于典型的臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查，醫(yī)生可能一清二楚，但是任何疾病在不同的階段有不同的表現(xiàn)，尤其一些不典型的表現(xiàn)可能關(guān)注不夠，而且很多疾病在不同的階段有相同的表現(xiàn)。比如說房間隔缺損，有些可以終身無臨床癥狀，而有些可能在嬰幼兒階段就發(fā)??；而胸悶氣促癥狀可以是冠心病、心肌病、肺心病和風心病等心臟疾病的常見臨床表現(xiàn)。其次，經(jīng)過治療患者臨床癥狀的緩解也干擾了醫(yī)生繼續(xù)進一步探討疾病的病因。再次，基礎(chǔ)疾病干擾了對其他疾病的進一步診斷，比如第二例患者有高血壓病、病竇綜合征及起搏器植入術(shù)，對房間隔缺損的診斷有一定的干擾。最后，不同醫(yī)院不同醫(yī)師的知識水平有限和儀器設(shè)備的不完善，也是誤診的重要原因。

從主觀上講，臨床醫(yī)師對先天性心臟病認識不夠，對本病相對少發(fā)人群缺乏認識，習慣性認為先天性心臟病不會發(fā)生于成年人，尤其是老年人。對先天性心臟病房間隔缺損臨床表現(xiàn)多樣性掌握不夠，對既往的診斷過于盲從，缺乏全面的原因分析和進一步的檢查。

3誤診的認識論原因[1]

疾病作為認識的客體，具有特定的復雜性，比如：疾病個體的差異性，疾病現(xiàn)象的同異性，疾病過程的治愈性和反復性，疾病發(fā)病方式的不確定性和偶然性，疾病病因的多樣性和不可知性，疾病信息的模糊性等多種因素，都可能成為誤診的原因。認識手段的局限性主要表現(xiàn)有：病史采集不全、體格檢查遺漏、實驗誤差和醫(yī)療設(shè)備不足等。認識過程的不確定性主要表現(xiàn)有：雖初步排除了部分相似疾病，但卻始終難以形成依據(jù)充分的主要診斷；或雖可確定某種疾病的診斷，但卻不能有依據(jù)充分排除類似疾?。缓Y選診斷和除外診斷法時，有可能遺漏被診對象的實際病種，故診斷具有或然性。

醫(yī)師作為認識的主體，專業(yè)水平的局限性也是誤診的重要原因。由于個體知識和技術(shù)水平的局限性，誤診自己未見過的疾??；?？瓢l(fā)展的局限性使專科醫(yī)師對他科疾病的誤診；醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)水平的局限性，誤診少見疑難疾病；當代醫(yī)學知識整體認識的局限性，誤診新發(fā)生或未知的疾病。

4臨床思維培養(yǎng)的方法

臨床思維是醫(yī)師的重要素質(zhì)之一，是不斷學習、不斷思考、長期積累、長期訓練的實踐過程。良好的科學臨床思維可以減少誤診，提高疾病的診斷率，提高療效和改善患者的預后。因此，培養(yǎng)科學的臨床思維是減少誤診的重要方法，具體來講應從以下幾方面培養(yǎng)：

4.1發(fā)散思維的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、實驗室檢查等資料和診斷不相符時，不要輕易放過，而要積極尋找其內(nèi)在的本質(zhì)聯(lián)系。由于專業(yè)的限制或思維的局限性，暫時無法從一定高度、深度或廣度獲得正確的認識，說明原來的一些思維方法或思維習慣可能合適，因而需要進行發(fā)散思維或逆向思維，多分析幾種可能存在的原因，積極尋找合乎邏輯的正確診斷。

4.2求真思維的培養(yǎng)臨床思維雖有一定的規(guī)律性，但仍是一個獨立的創(chuàng)造過程。在臨床實踐中，應該避免對權(quán)威的盲從和打破慣性思維，根據(jù)疾病的病史、臨床癥狀、實驗室檢查和影像學資料，具體而全面的分析疾病的病因，作出正確的診斷。對權(quán)威的盲從及盲從造成的順延性思維，在矛盾面前不敢“排他已證偽”造成診斷的一再延誤，應該用科學的懷疑精神去糾正錯誤證實真理[2]。慣性思維使醫(yī)師的臨床思維能力局限，是培養(yǎng)科學的臨床思維的大忌[3]。正如本文所示的病例，各醫(yī)院之間對彼此的實驗室資料和診斷未進行全面的綜合分析，相互盲從，沒有因患者的治療效果不佳而透過現(xiàn)象探討事物本質(zhì)，從而造成長時間的誤診，耽誤患者的治療。因此，醫(yī)生應有科學的釋疑精神和打破慣性思維去探討疾病的本質(zhì)，減少誤診。

4.3整體性和系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)人的生命是一個復雜而高度統(tǒng)一的有機整體，一種疾病可以有累及多系統(tǒng)、多器官的臨床癥狀，比如心衰可能累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。不同系統(tǒng)不同器官的疾病可以有相同的臨床癥狀，比如胸悶氣促可以出現(xiàn)在冠心病、擴心病、肺心病、心肌炎等疾病。完全局限一個系統(tǒng)一個器官的疾病畢竟很少。整體性和系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)應從以下幾方面注意：(1)熟練掌握醫(yī)學基本知識、基本理論和基本技能，是培養(yǎng)整體性和系統(tǒng)性思維的基礎(chǔ)。(2)把人看成一個有機的整體，全面地觀察病情，分析其內(nèi)部與外部、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能、心理與社會、生理與病理等各方面的表現(xiàn)。綜合地分析其變化，才能如實地反映人體整體的統(tǒng)一性。(3)掌握疾病的整個發(fā)展過程，動態(tài)隨訪，反復驗證，不斷完善。(4)不但要掌握本專業(yè)的知識和技能，還要精通相關(guān)學科知識，豐富知識的寬度和深度。

4.4理論與實踐相結(jié)合思維的培養(yǎng)人是一個復雜的綜合體，關(guān)于人的醫(yī)學知識更加復雜，更加龐大。醫(yī)務(wù)工作者不但要有扎實的醫(yī)學基本知識、基本理論和基本技能，還要把這些知識應用到臨床實踐中。在實際工作中反復實踐，并善于總結(jié)回顧，形成自己的相應理論。在醫(yī)療實踐中形成的經(jīng)驗有它積極的一面，對于許多疾病的思考是有益的，并且經(jīng)過長期臨床實踐的檢驗證明在許多情況下是正確的。但臨床實踐中形成的經(jīng)驗有它的局限性，它促使經(jīng)驗思維與理論思維的分離，而憑醫(yī)師自身的經(jīng)驗去指導臨床工作，按固定的模式去思考、分析和認識疾病，從而犯經(jīng)驗主義錯誤。臨床經(jīng)驗缺乏，僅憑理論知識生搬硬套用臨床實踐，則容易犯教條主義錯誤。優(yōu)秀的醫(yī)師會不斷地強化自己的理論知識，用科學發(fā)展的觀點培養(yǎng)自己的獨立創(chuàng)新意識，克服書本僵化的教條模式，做到理論與實踐的有機結(jié)合，減少誤診。

4.5輔助檢查的選擇和結(jié)果的判斷與臨床相結(jié)合思維的培養(yǎng)[4]現(xiàn)代科技的發(fā)展，為醫(yī)學帶來各種各樣的化驗檢查、影像檢查和器械檢查，提高了診斷率。但是輔助檢查的選擇也應根據(jù)患者的病史、體格檢查，然后依據(jù)初步診斷和鑒別診斷，選擇相應的檢查項目。把疾病的動態(tài)變化和各種輔助檢查資料相互驗證。從癥狀、體征及輔助檢查中識別真相與假相，抓住疾病的本質(zhì)，提高疾病的診斷正確率。各種輔助檢查結(jié)果是診斷疾病的重要依據(jù)，但不是診斷的唯一依據(jù)。因為任何輔助檢查的結(jié)果都有一定數(shù)量的假陽性與假陰性。病理檢查被稱為“臨床診斷的金標準”，但是它同樣受取材部位、取材技術(shù)和病理醫(yī)生診斷水平等諸多因素的影響。此外，輔助檢查大多由人工操作，其結(jié)果受操作技術(shù)、試劑質(zhì)量、儀器等因素影響而產(chǎn)生偏差。因此，選擇輔助檢查及分析輔助檢查結(jié)果時，必須與臨床緊密結(jié)合，做到合理選擇輔助檢查，減少誤診。

總之，培養(yǎng)科學的臨床思維是減少誤診的重要方法，在臨床工作中要不斷總結(jié)、不斷實踐，從哲學的角度分析誤診的原因，提高診療水平，最終實現(xiàn)零誤診。

參考文獻

[1]賀達仁.臨床診斷思維,醫(yī)學科技哲學導論〔M〕.北京:高等教育出版社,2005：219-220.

[2]徐玫麗,賀達仁,霍繼榮.培養(yǎng)科學的臨床思維——由一例延誤診治病例引發(fā)的哲學反思〔J〕.醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版,2007,28(7):70-72.

[3]劉振華,陳曉紅.導致誤診的思維原因〔J〕.臨床誤診誤治,2001,14(5):328-329.

[4]戴生明,范群銘,項耀鈞.輔助檢查誤診探討〔J〕.中國誤診學雜志，2007,7(24):5796-5797.

(編輯雅文)

收稿日期2014-12-03

中圖分類號：R581.1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)14-1958-03