加強關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)管理提升內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量

張燕香，魏 蓉陳磊磊，韓 穎梅愛紅，溫 靜，李小艷，于 宏，徐亞偉余 震

（同濟大學(xué) 附屬第十人民醫(yī)院：A.內(nèi)科教研室；B.教學(xué)辦公室，上海 200072）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論和實踐相結(jié)合的必然環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生走向臨床工作不可逾越的階段，對醫(yī)學(xué)院校而言，臨床教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到高級醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展。作為高等院校附屬醫(yī)院一線的教學(xué)組織——臨床教研室，是臨床醫(yī)學(xué)教育的主要執(zhí)行者，也是教學(xué)質(zhì)量管理的重要部門，如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量，始終是我們關(guān)注和探討的焦點。近2年來，作者及其團隊根據(jù)臨床教學(xué)的特點，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，從臨床教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（即課堂教學(xué)、臨床見習(xí)和臨床實習(xí)）入手，進行了大膽的改革和探索，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 嚴格遴選教師，多緯度評教，確保授課質(zhì)量

課堂教學(xué)環(huán)節(jié)是學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，發(fā)展智能，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀和道德觀的主要渠道，是教學(xué)工作的基本形式，也是高校完成人才培養(yǎng)目標的重要途徑，是臨床教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，加強課堂教學(xué)對提高臨床教學(xué)質(zhì)量十分重要。為此，應(yīng)從以下三方面著手，確保課堂教學(xué)質(zhì)量。

1.1 重視師資隊伍建設(shè)，堅持新教師試講和集體備課

在課堂教學(xué)中，教師是決定教學(xué)質(zhì)量的主體，是臨床教學(xué)質(zhì)量的根本保證，臨床教師扮演著雙重角色，既教書育人，又治病救人。首先，在上課前嚴格遴選教師，要求上理論大課的教師首先必須是副主任醫(yī)師任職2年以上，見習(xí)帶教的教師必須是主治醫(yī)師以上；其次所有首次在本院上課和承擔新課的教師（包括見習(xí)帶教）都必須在本教研室試講，試講時要求教研室主任正、副主任、教學(xué)秘書及教學(xué)督導(dǎo)專家參加，對其教案、授課內(nèi)容、授課方法、課件制作及語言表達等方面進行分析和評講，并提出具有建設(shè)性的意見；試講情況填寫統(tǒng)一反饋表格及時上報系教學(xué)辦公室，試講教師須參加系部組織的試講，通過后方能正式授課。試講制度堅持不懈，而且無論職稱、職務(wù)高低，一視同仁，未通過試講者堅決不能任教，確保了師資的準入標準。通過試講，可以聽取各位教師的指導(dǎo)和評議，提高教師的授課技巧和教學(xué)經(jīng)驗，從而培養(yǎng)和提高教師的教學(xué)水平。集體備課也是確保課堂教學(xué)效果，保證教學(xué)大綱內(nèi)容得以規(guī)范化落實的基礎(chǔ)和前提，是為上理論大課做好充分準備的必要環(huán)節(jié)；同時也是教研室開展教學(xué)研究，提高教師業(yè)務(wù)素質(zhì)和課堂教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。教研室每學(xué)期開學(xué)前認真組織集體備課，要求本學(xué)期上大課講授和見習(xí)帶教的教師都要參加，具體要求如下：①熟悉教材和教學(xué)大綱，掌握課程內(nèi)容及基本要求，突出重點與難點，注意理論與臨床相結(jié)合，適時介紹新知識、新技術(shù)和新進展。②研究教學(xué)方法和技巧，討論多媒體的設(shè)計與使用。③研究討論課程成績評定的方法。通過集體備課，統(tǒng)一了教學(xué)目標，交流了教學(xué)經(jīng)驗，培養(yǎng)了青年師資。

1.2 堅持多緯度評教，促進教學(xué)質(zhì)量提高

由于臨床教師身兼醫(yī)師、教師兩職，而他們主要精力放在繁忙的臨床醫(yī)療工作上，對于臨床教學(xué)工作，有時難免顧此失彼，導(dǎo)致擅自換課、遲到甚至遺忘上課等情況時有發(fā)生，極大地影響了教學(xué)秩序和質(zhì)量。針對這些情況，教研室嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的教師教學(xué)紀律，教研室專職副主任不定期督查，對違反教學(xué)紀律的教師及時給予批評教育幫助；對情節(jié)嚴重，認定為教學(xué)事故者，及時向系部上報并填寫《教學(xué)事故登記表》，同時歸檔入教師本人業(yè)務(wù)檔案，并取消其評先評優(yōu)資格。通過嚴格管理和督查，本教研室無一例教學(xué)事故及差錯的發(fā)生，保證了教學(xué)工作正常有序的開展。為全面、客觀、公正、準確地評估課堂教學(xué)質(zhì)量，獎優(yōu)促差，并為師資隊伍建設(shè)提供有效的決策信息，教研室堅持教師教學(xué)質(zhì)量評議制度，采用教研室主任、教學(xué)督導(dǎo)專家和學(xué)生評教為主的多緯度評教方式，對教師的教學(xué)態(tài)度、內(nèi)容、方法和效果等進行評價。其中教研室主任、教學(xué)督導(dǎo)專家的評教按照系部統(tǒng)一的《教學(xué)質(zhì)量評議表》在每章節(jié)教師講完課后進行評定；學(xué)生評教則由醫(yī)院教學(xué)辦公室統(tǒng)一組織，挑選20%左右學(xué)習(xí)成績好、中、差三類學(xué)生為代表進行測評，教學(xué)辦公室每周統(tǒng)計和反饋評議結(jié)果到教研室。通過評教可直接迅速獲得教師的教學(xué)信息，增強了教師的教學(xué)責任意識和質(zhì)量意識，促進教師不斷提高教學(xué)水平和教學(xué)能力，確保高標準、高質(zhì)量完成教學(xué)任務(wù)［1］。

1.3 及時分析反饋歸檔，不斷改進教學(xué)方法

教研室將督查和多緯度評教的結(jié)果在一周內(nèi)進行逐項分析并以電子郵件形式的反饋給三級學(xué)科主任和授課教師。一方面，作為衡量教師授課水平的重要指標；另一方面，授課教師在反饋意見中獲得鼓勵和改進的建議，同時將其整理成冊，成為每位教師教學(xué)檔案的一部分，并作為其晉升職稱和崗位聘任的考核指標之一，做到評教有記錄，意見有反饋，缺陷有整改。通過教學(xué)反饋，可以不斷改進教學(xué)方法，完善教研室的教學(xué)管理，提高教研室的整體教學(xué)水平。

2 監(jiān)控見習(xí)效果，提高見習(xí)質(zhì)量

臨床見習(xí)是在臨床理論教學(xué)過程中，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，深入病房接觸病人，認識病癥、體征，獲得感性認識的實踐教學(xué)過程。臨床見習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際、訓(xùn)練臨床基本技能和正確診療思維的重要途徑，為提高臨床見習(xí)教學(xué)水平，應(yīng)重點規(guī)范臨床教師見習(xí)帶教形式與內(nèi)容，創(chuàng)新教學(xué)方法，及時監(jiān)控見習(xí)效果。

2.1 認真?zhèn)湔n，規(guī)范帶教形式與內(nèi)容

教研室從每個三級學(xué)科中遴選二位教學(xué)經(jīng)驗豐富、教學(xué)意識強的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任見習(xí)帶教工作，帶教教師必須盡可能地與所帶的學(xué)生同堂聽大課，以規(guī)范、準確、熟練地掌握見習(xí)大綱中的各項內(nèi)容和要求，病癥、病種應(yīng)大于理論課講授內(nèi)容的80%，見習(xí)前認真?zhèn)湔n，編寫見習(xí)教案，教案要體現(xiàn)教學(xué)大綱要求、符合教學(xué)規(guī)律，明確規(guī)定見習(xí)的具體項目，包括見習(xí)內(nèi)容、要求、方法和討論題等；同時要精選病例和病人，并準備好有關(guān)的實驗室檢查、影像及心電圖等輔助檢查資料，做到胸中有數(shù)，點撥有術(shù)，使學(xué)生在有限的見習(xí)時間內(nèi)有更大的收獲［2］。

2.2 創(chuàng)新教學(xué)方法，注重 “三基”“三嚴”和臨床思維培養(yǎng)

見習(xí)教學(xué)中關(guān)鍵的就是訓(xùn)練學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)他們正確的臨床思維方法。為保證教學(xué)質(zhì)量，每位教師每次帶教學(xué)生數(shù)12－15人，帶教教師在臨床帶教過程中根據(jù)見習(xí)大綱要求，靈活采用多種教學(xué)方法，尤其是PBL（Problem-based learning）教學(xué)法，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生通過病史采集提出問題，嚴格要求學(xué)生用嚴密的方法、嚴肅的態(tài)度對臨床資料用進行綜合分析、歸納、推理和討論，啟發(fā)學(xué)生對疾病本身進行深入思考，學(xué)會應(yīng)用微生物學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識解釋臨床問題，將課堂理論與臨床所見緊密結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，加深學(xué)生對疾病的理解［3］。

2.3 監(jiān)控見習(xí)效果，改革成績評定方法

為了監(jiān)控見習(xí)效果，達到教學(xué)相長的目標，教研室根據(jù)醫(yī)學(xué)院的要求，改革成績評定方法，即期終成績由平時成績與期終卷面考試成績兩部分組成，其中形成性成績?yōu)?0%，期終卷面考試為70%。教研室結(jié)合本學(xué)科的實際情況，平時成績主要從臨床見習(xí)中體現(xiàn)，具體由學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、見習(xí)時的表現(xiàn)、每次見習(xí)課后見習(xí)報告的書寫三方面組成。平時成績的評價是強化學(xué)生素質(zhì)教育的重要措施。通過對學(xué)生平時成績的考核，可以加強教學(xué)過程管理，改進教學(xué)方法；同時可以促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)生綜合能力。

3 強化實習(xí)管理，嚴格出科考核，保證實習(xí)效果

臨床實習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是完成教學(xué)計劃規(guī)定的培養(yǎng)目標的最后階段，是幫助醫(yī)學(xué)生完成理論與實踐相結(jié)合的必然環(huán)節(jié)，是全面訓(xùn)練臨床診斷思維和操作技能的關(guān)鍵時期，對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫(yī)師產(chǎn)生著直接的影響。

3.1 強化實習(xí)管理，規(guī)范帶教行為

我國現(xiàn)行的人事分配制度使得考研和就業(yè)占據(jù)了學(xué)生的很多時間和精力，干擾了實習(xí)生一心一意參加臨床實習(xí)，嚴重影響實習(xí)效果。教研室加強了對實習(xí)生的管理，要求三級學(xué)科教學(xué)秘書認真做好入科教育，明確實習(xí)醫(yī)生職責和要求，嚴格實習(xí)考勤和請假審批權(quán)限，并根據(jù)實習(xí)生的專業(yè)、層次特點以及教學(xué)大綱制定教學(xué)計劃，包括實習(xí)生要求掌握和熟悉的病種、技能操作及其數(shù)量、毎周書寫一份手寫大病歷、出科成績的評定體系等。通過嚴格管理，端正了學(xué)生的實習(xí)態(tài)度，保證了實習(xí)出勤率，提高了實習(xí)效果。在教學(xué)過程中，有些臨床教師自身操作不夠規(guī)范，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)同樣錯誤的現(xiàn)象屢見不鮮。因此，必須制定嚴格的帶教規(guī)范，以確保教學(xué)質(zhì)量。我院內(nèi)科目前有6個三級學(xué)科，帶教教師接近100名，教師的帶教水平參差不齊，教師之間技能操作不統(tǒng)一、不規(guī)范，部分教師不注重細節(jié)，甚至存在手法錯誤，這些都影響了帶教質(zhì)量。為了規(guī)范化、標準化開展臨床帶教工作，教研室根據(jù)教學(xué)大綱的要求，詳細制定了各項規(guī)范，如實習(xí)醫(yī)生病歷書寫規(guī)范、體格檢查規(guī)范、教學(xué)查房規(guī)范、實習(xí)小講課規(guī)范、教學(xué)病例討論規(guī)范、內(nèi)科有創(chuàng)操作規(guī)范（胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范、腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范、骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范及腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范）等，并定期對教師進行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，以規(guī)范帶教行為，提高帶教水平。

3.2 制度化開展教學(xué)活動，鍛煉臨床思維能力

臨床思維是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心。臨床實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵階段，如何通過針對性的教學(xué)，調(diào)動學(xué)生的積極性，鼓勵學(xué)生積極思考，提高學(xué)生的臨床思維能力一直是內(nèi)科實習(xí)教學(xué)的重點之一。在實習(xí)過程中，除完成日常實習(xí)工作外，教研室制度化地開展多種教學(xué)活動，包括毎周一次實習(xí)小講課、每兩周一次的教學(xué)查房和教學(xué)病例討論，并認真做好考勤和記錄。小講課是對課堂理論知識的補充和強化，使學(xué)生鞏固了原有知識，并能了解新進展，為作出正確的臨床診斷鋪墊基礎(chǔ)；教學(xué)查房和教學(xué)病例討論則是通過典型病例，進行疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療等探討，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生對疾病的分析能力和批評性思維能力，鍛煉實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力［4］。

3.3 開展責任制培訓(xùn)，提高臨床技能操作水平

臨床技能教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)學(xué)教育的重點和難點。為進一步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，我們積極開展教學(xué)改革，采取責任制培訓(xùn)方法，將內(nèi)科基本技能操作細化分解成6個模塊，即每個三級學(xué)科負責一個模塊（如心內(nèi)科：胸部檢查；腎內(nèi)科：腹部、肛門及直腸檢查；內(nèi)分泌科：一般檢查、頭頸部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；呼吸科：胸腔穿刺術(shù)；消化科：腹腔穿刺術(shù)；血液科：骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)）的培訓(xùn)，每個模塊遴選出兩位教師（互為A、B角）為責任人，全面負責該模塊的培訓(xùn)，教研室對責任教師制定工作目標和獎懲措施，做到分工明確，職責分明［5］。在臨床帶教中，充分利用臨床技能培訓(xùn)中心平臺，采用“多媒體課件示教－觀看操作錄像－教師示范－學(xué)生練習(xí)－考核評價－真實病人操作”的訓(xùn)練模式，建立了內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系，實現(xiàn)了虛擬環(huán)境與真實環(huán)境下臨床實踐教學(xué)有機結(jié)合，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 嚴格出科考核，保證實習(xí)效果

出科考核是整個實習(xí)過程中的重要一環(huán)，是檢查實習(xí)效果、保證實習(xí)質(zhì)量的重要措施［10］。為保證內(nèi)科實習(xí)質(zhì)量，教研室構(gòu)建了一套全面、科學(xué)、客觀的內(nèi)科出科考核評價體系，建立了教研室出科考核教師庫，制定了臨床實踐技能考評分標準表（如病史書寫評分標準、血壓測量評分標準、體格檢查評分標準及各項有操作技能評分標準等），做到標準統(tǒng)一，減少了主觀性和偶然性。具體考核內(nèi)容如下：①平時成績（占20%，包括各三級學(xué)科的平時表現(xiàn)、考勤、大病歷書寫質(zhì)量）；②理論考試（占30%，分主觀題和客觀題。主觀題占70%，重點考察學(xué)生的臨床思維能力；客觀題占30%，主要考察學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握程度。）；③模擬診療（占30%，隨機抽取某一?？颇骋徊∪?，在2.5個小時內(nèi)學(xué)生獨立完成病史采集、相關(guān)體格檢查、書寫病歷，最后回答監(jiān)考老師提出的相關(guān)問題。）；④操作技能（占20%，隨機抽取內(nèi)科基本操作技能（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）中的一項，在模擬人旁一邊操作一邊口述）。對出科考核不及格的學(xué)生要進行補實習(xí)，并重新考核直至通過。

2年來通過狠抓教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，作者所在教研室取得了豐碩的成果。一方面，教師的教學(xué)意識增強，教學(xué)能力顯著提高，在2013－2014年醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院組織的教學(xué)課題申報和各類教學(xué)競賽中屢創(chuàng)佳績，獲得院級課題資助19項；獲“青年教師講課比賽”特等獎2人次，三等獎3人次；“教學(xué)查房”競賽特等獎1人次，“全英文授課講課比賽”一等獎1人次，二等獎1人次；“PBL教案比賽”二等獎1人次，三等獎3人次。另一方面，教學(xué)質(zhì)量明顯提高，在2014年醫(yī)學(xué)院組織的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）中，我院畢業(yè)生的內(nèi)科各站點的成績在所有附屬醫(yī)院中均位列第一名。

［1］栗 蘊，梅 妍，方 旭，等.臨床醫(yī)學(xué)課程及實踐教學(xué)質(zhì)量保障體系的建立［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（5）：62－64.

［2］徐 燦，楊建民，徐曉璐.淺談如何提高內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量［J］.中華醫(yī)學(xué)實踐雜志，2007，3（6）：278－279.

［3］高 虹，王吉耀，陳世耀，等.以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)在內(nèi)科學(xué)實習(xí)教學(xué)中的實踐與評估［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（5）：727－731.

［4］胡 靖，劉嬌艷，金龍玉，等.加強實習(xí)醫(yī)生管理和培養(yǎng)，提高臨床診斷思維和操作技能 ［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（9）：81－83.

［5］張燕香，魏 蓉，于 紅，等.責任制在內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)中的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（4）：827－828.